徐 雁， 王玉紅， 林善麗， 衣少娜， 葛 俊， 賀延波

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 煙臺 264100)

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·臨床研究·

維持性血液透析患者血清鐵調(diào)素水平與心血管疾病的關(guān)系

徐 雁， 王玉紅， 林善麗， 衣少娜， 葛 俊， 賀延波

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 煙臺 264100)

目的 探討血清鐵調(diào)素與維持性血液透析(maintenance hemodialysis， MHD)患者心血管疾病(cardiovascular disease， CVD)的關(guān)系。方法 穩(wěn)定的MHD患者75例入選，年齡匹配的健康人20例為對照組。酶聯(lián)免疫吸附法測定血清鐵調(diào)素、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidation protein products， AOPP)和IL-6。Spearman相關(guān)和線性回歸分析鐵調(diào)素與其他指標(biāo)的相關(guān)性；二分類Logistic回歸分析各指標(biāo)與CVD的相關(guān)性。結(jié)果 MHD患者鐵調(diào)素水平顯著高于健康對照組[249.2(169.0～475.2)ng/mlvs84.7(49.6～179.3)ng/ml，P<0.05]。CVD患者鐵調(diào)素水平明顯高于無CVD者[335.9(206.3～514.2)ng/mlvs210.5(133.6～392.3)ng/ml，P<0.05]。Spearman相關(guān)分析顯示鐵調(diào)素與每周促紅細(xì)胞生成素(EPO)劑量、EPO抵抗指數(shù)、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、AOPP、高敏C反應(yīng)蛋白、IL-6及左心室質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)，與血清前白蛋白、總鐵結(jié)合力、不飽和鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白呈負(fù)相關(guān)。線性回歸分析顯示鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、IL-6與鐵調(diào)素水平獨立相關(guān)。二分類Logistic回歸分析顯示鐵調(diào)素升高為CVD發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論 MHD患者血清鐵調(diào)素水平與CVD相關(guān)，血清鐵調(diào)素可能是MHD患者CVD新的標(biāo)志物及治療靶目標(biāo)。

鐵調(diào)素； 血液透析； 心血管疾?。?炎癥； 鐵

心血管疾病(cardiovascular disease， CVD)是維持性血液透析(maintenance hemodialysis， MHD)患者第1位的并發(fā)癥和死亡原因[1]，其發(fā)病機制目前存在較多爭議。最近國外有學(xué)者提出血液透析患者高血清鐵調(diào)素水平可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞及斑塊巨噬細(xì)胞鐵潴留，通過氧化應(yīng)激引起CVD的發(fā)生[2]。而國內(nèi)目前尚無MHD患者血清鐵調(diào)素與CVD關(guān)系的研究，本研究旨在探討MHD患者血清鐵調(diào)素和CVD的關(guān)系，擬為MHD患者CVD的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年12月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院血透室長期透析患者75例。(1) 入選標(biāo)準(zhǔn)： 病情穩(wěn)定的18歲以上患者，透析時間大于3個月。(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)： 嚴(yán)重心力衰竭、肝臟疾病、嚴(yán)重感染、活動性結(jié)核、惡性腫瘤、活動性炎癥性疾病服用免疫抑制劑者；1個月內(nèi)有手術(shù)史、輸血史或急性心血管事件；曾行腹膜透析、腎移植者；不愿參與研究者。(3) 透析方式： 透析器膜材料均為聚砜膜，為一次性使用，面積1.3～1.5m2。使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，每周透析3次，每次4h，透析液流量為500ml/min，血流量200～300ml/min。采用低分子肝素抗凝。血管通路為動靜脈內(nèi)瘺或半永久中心靜脈置管。另選本院體檢中心無肥胖、吸煙史等健康體檢者20例為對照。CVD指既往確診心血管、腦血管或外周血管病，包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血、發(fā)生內(nèi)瘺閉塞或曾接受血管重建術(shù)者。

患者臨床資料收集，包括性別、年齡、糖尿病史、吸煙史、CVD史、促紅細(xì)胞生成素用量及透析資料等。計算患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)。BMI=體質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2。用單室模型spKt/V評價透析充分性。促紅細(xì)胞生成素抵抗指數(shù)=每周促紅細(xì)胞生成素(EPO)用量/[血紅蛋白(g/L)×理想體質(zhì)量(kg)]。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 生化室常規(guī)檢測血常規(guī)、腎功能、尿酸、鈣(Ca)、磷(P)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、白蛋白、前白蛋白、血脂系列、總鐵結(jié)合力(TIBC)、不飽和鐵結(jié)合力(UIBC)、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白和高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)=血清鐵/總鐵結(jié)合力。電化學(xué)發(fā)光法檢測肌鈣蛋白T(cTnT)和氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal pro-B-natriuretic peptide， NT-proBNP)。

1.2.2 血清鐵調(diào)素、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidation protein products， AOPP)和IL-6測定 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。MHD患者周中透析前空腹采血，對照組晨起空腹采血，置血清管，30min內(nèi)4000r/min，離心半徑20cm，離心10min，取血清置-20 ℃冰箱保存?zhèn)錅y，檢測前標(biāo)本常溫解凍。檢測步驟根據(jù)試劑盒(武漢Cusabio公司)說明書進(jìn)行。

1.2.3 頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thick-ness， IMT)測量 血透結(jié)束后患者仰臥位，在頸總動脈遠(yuǎn)端近分叉部1cm處及頸內(nèi)動脈起始部上方1cm處后壁進(jìn)行測量。連續(xù)觀察頸總動脈及分叉處的橫軸和縱軸實時二維圖像，取舒張末期圖像，從管腔內(nèi)膜內(nèi)表面至中膜外表面的垂直距離為頸動脈IMT(Philips SD800超聲儀探頭頻率7.5MHz測定)。

1.2.4 心臟彩超檢查 由2位有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師進(jìn)行(Phillips IE33型彩色多普勒超聲心動圖儀，探頭頻率3.5MHz)?；颊呔贖D結(jié)束后2h內(nèi)左側(cè)臥位，采用美國超聲心動圖協(xié)會推薦方法，測量收縮和舒張期室壁厚度、左心室內(nèi)徑變化和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)，數(shù)據(jù)均測3個心動周期，取其平均值。參照文獻(xiàn)[3-4]方法計算左心室心肌質(zhì)量(left ventricular mass， LVM)、左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index， LVMI)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

75例血液透析患者，男性40例，女性35例，年齡49～72歲，中位年齡59歲；健康對照組男性11例，女性9例，年齡48～71歲，中位年齡60歲。兩組的性別構(gòu)成和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。共26例患者發(fā)生CVD(34.7%)，其中腦梗死8例(30.8%)，心肌梗死5例(19.2%)，腦出血4例(15.4%)，心力衰竭4例(15.4%)，心絞痛2例(7.7%)，外周血管病2例(7.7%)，內(nèi)瘺閉塞1例(3.8%)，MHD患者一般資料見表1。

2.2 血透患者血清鐵調(diào)素、AOPP及IL-6水平

MHD患者血清鐵調(diào)素、AOPP及IL-6皆顯著高于健康對照組(P<0.05)，見表2。

表1 MHD患者血清鐵調(diào)素與臨床及實驗室指標(biāo)相關(guān)性的單變量分析

1mmHg=0.133kPa

表2 血透患者及對照組血清鐵調(diào)素、AOPP及IL-6比較

與對照組相比，*P<0.05

2.3 MHD患者血清鐵調(diào)素相關(guān)因素分析

Spearman相關(guān)分析顯示血清鐵調(diào)素與每周EPO劑量、EPO抵抗指數(shù)、鐵蛋白、TSAT、AOPP、血清hsCRP、IL-6及LVMI呈正相關(guān)，與血清前白蛋白、總鐵結(jié)合力、不飽和鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白呈負(fù)相關(guān)，見表1。線性回歸分析顯示鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、IL-6與血清鐵調(diào)素水平獨立相關(guān)，見表3。

表3 血透患者血清鐵調(diào)素與其他指標(biāo)相關(guān)性的線性回歸分析

2.4 CVD患者與非CVD患者血清鐵調(diào)素水平比較

MHD患者發(fā)生CVD者血清鐵調(diào)素水平明顯高于非CVD者[335.9(206.3～514.2)ng/mlvs. 210.5(133.6～392.3)ng/ml，P<0.05]。

2.5 CVD危險因素的Logistic回歸分析

將年齡、性別、糖尿病史、吸煙史、鐵蛋白、鐵調(diào)素、hsCRP、AOPP及IL-6等作為自變量引入回歸方程，其中鐵蛋白、鐵調(diào)素、hsCRP、AOPP及IL-6以中位數(shù)為界分為兩組。二分類Logistic回歸分析顯示吸煙、高齡及血清鐵調(diào)素升高為CVD發(fā)生的獨立危險因素，見表4。

表4 CVD發(fā)生危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

鐵調(diào)素是一種具有抗細(xì)菌和真菌的多肽，其在機體鐵代謝平衡的調(diào)節(jié)中起發(fā)揮關(guān)鍵作用[5]。鐵調(diào)素的表達(dá)水平受體內(nèi)鐵水平、炎癥、紅細(xì)胞生成活動及缺氧等因素影響。近年來分別有針對不同人群的研究報道了鐵調(diào)素與CVD及動脈粥樣硬化的關(guān)系。這些研究提示鐵調(diào)素可能通過捕獲動脈粥樣硬化斑塊巨噬細(xì)胞中的鐵加劇氧化應(yīng)激從而參與動脈粥樣硬化進(jìn)展，且其可通過鐵潴留引起內(nèi)皮功能障礙[2，6-7]。已有研究通過測定臂踝脈搏波速度顯示血液透析患者鐵調(diào)素-25與患者動脈僵硬度獨立相關(guān)[2]。van der Weerd等[8]對405例維持性血液透析患者進(jìn)行了為期3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，矯正了炎癥因素后鐵調(diào)素-25與致命及非致命心血管事件相關(guān)。針對絕經(jīng)期婦女的研究[9]顯示，由機體鐵調(diào)素和鐵調(diào)素與鐵蛋白之比決定的機體鐵分布，而不是機體總鐵負(fù)荷在動脈粥樣硬化進(jìn)展中發(fā)揮作用。提示血清鐵調(diào)素可能是CVD新的標(biāo)志物及治療靶目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示MHD患者發(fā)生CVD者較非CVD者血清鐵調(diào)素明顯升高，血清鐵調(diào)素是CVD發(fā)生的獨立危險因素，與以上研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，鐵調(diào)素與LVMI呈正相關(guān)，考慮可能與鐵調(diào)素與動脈僵硬度相關(guān)，動脈僵硬度增加可引起左心室后負(fù)荷增加，長期后負(fù)荷增加可引起左心室肥大。此外尚與炎癥等因素皆可引起鐵調(diào)素升高和左心室肥大有關(guān)。AOPP是血清白蛋白被次氯酸氧化的產(chǎn)物，是含有雙酪氨酸的蛋白交聯(lián)聚合物。AOPP主要反應(yīng)蛋白質(zhì)被氧化的程度。是反映機體氧化應(yīng)激水平的穩(wěn)定指標(biāo)[10]。本研究還顯示鐵調(diào)素與AOPP呈正相關(guān)，與文獻(xiàn)報道腹膜透析患者鐵調(diào)素與氧化應(yīng)激指數(shù)及動脈僵硬度呈正相關(guān)一致[11]。

本研究結(jié)果MHD患者血清鐵調(diào)素、AOPP及IL-6皆顯著高于正常對照組，血清hsCRP顯著升高，與既往研究結(jié)果一致[12]，說明患者體內(nèi)普遍存在微炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)?；颊哐彖F調(diào)素與hsCRP及IL-6呈正相關(guān)，說明MHD患者血清鐵調(diào)素升高與患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)相關(guān)，與文獻(xiàn)報道一致[13]。本研究結(jié)果顯示鐵調(diào)素與前白蛋白呈負(fù)相關(guān)，考慮可能與MHD患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)造成患者營養(yǎng)不良相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示MHD患者血清鐵調(diào)素與鐵蛋白、TSAT呈正相關(guān)，與轉(zhuǎn)鐵蛋白、總鐵結(jié)合力及不飽和鐵結(jié)合力呈負(fù)相關(guān)，線性回歸分析顯示鐵調(diào)素與鐵蛋白及總鐵結(jié)合力獨立相關(guān)，驗證了鐵調(diào)素與鐵的儲存及利用密切相關(guān)，與我們之前的研究結(jié)果及針對非MHD患者的一些研究結(jié)果一致[12，14]。鐵調(diào)素與每周EPO用量和EPO抵抗指數(shù)呈正相關(guān)，提示鐵調(diào)素過表達(dá)可能是MHD患者產(chǎn)生EPO抵抗的原因之一，降低鐵調(diào)素水平可能會增加EPO的敏感性。這與動物實驗中發(fā)現(xiàn)鐵調(diào)素過表達(dá)會消弱機體對EPO的敏感性及一些臨床研究結(jié)果一致[15]。

總之，鐵負(fù)荷、炎癥狀態(tài)、鐵劑和EPO的應(yīng)用皆影響MHD患者鐵調(diào)素表達(dá)?；颊哐彖F調(diào)素水平升高與CVD的發(fā)生相關(guān)。國外已有實驗動物模型顯示抑制鐵調(diào)素表達(dá)可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞鐵內(nèi)容物降低，膽固醇外流能力增加，從而泡沫細(xì)胞形成減少，動脈粥樣硬化減輕[16]。或許抑制鐵調(diào)素表達(dá)會成為MHD患者CVD治療的新策略。今后需要更大樣本量的隊列研究來進(jìn)一步驗證鐵調(diào)素與CVD的關(guān)系。

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Relationship of serum hepcidin with cardiovascular disease in maintenance hemodialysis patients

XUYan，WANGYu-hong，LINShan-li，YIShao-na，GEJun，HEYan-bo

(Dept. of Nephrology， Yantai Hospital Affiliated to Binzhou Medical University， Yantai 264100， Shandong Province， China)

Objective To investigate serum hepcidin level and its relationship with cardiovascular disease(CVD) in maintenance hemodialysis(MHD) patients. Methods Blood samples were obtained from 75 MHD patients before hemodialysis and 20 healthy subjects. Serum hepcidin， advanced oxidation protein products(AOPP) and IL-6 were measured by enzyme-linked immunosorbant assay(ELISA). Spearman correlation and linear regression analysis were used to assess the relationship between serum hepcidin and other parameters. Binary logistic regression analysis was used to assess the relationship between serum hepcidin level and other parameters and CVD in MHD patients. Results Serum hepcidin was significantly higher in MHD patients compared with controls [249.2(169.0-475.2)ng/mlvs. 84.7(49.6-179.3)ng/ml，P<0.05]， patients with CVD had higher serum hepcidin levels than those without CVD [335.9(206.3-514.2)ng/mlvs. 210.5(133.6- 392.3)ng/ml，P<0.05]. In MHD patients serum hepcidin level was correlated positively with weekly erythropoietin dose， erythropoietin resistance index， ferritin， transferin saturation， AOPP， high sensitive C reactive protein(hs-CRP)， IL-6 and left ventricular mass index； and negatively correlated with serum pre-albumin， total iron-binding capacity， unsaturated iron-binding capacity and transferrin. Linear regression analysis showed that ferritin， total iron-binding capacity and IL-6 were associated hepcidin level. Binary logistic regression analysis showed that higher serum hepcidin level(>249.2ng/ml) was positively and independently associated with CVD (OR=1.32， 95%CI1.20-9.56，P=0.043). Conclusion Serum hepcidin level is associated with CVD in MHD patients， indicating that it might be a novel biomarker and therapeutic target for CVD.

hepcidin； hemodialysis； cardiovascular disease； inflammation； iron

10.16118/j.1008-0392.2016.02.019

2015-06-24

徐 雁(1972—)，女，副主任醫(yī)師，博士.E-mail： haoyishengxu@163.com

R 692.5

A

1008-0392(2016)02-0082-05