張改梅

【摘要】目的 探討腦卒中患者吞咽障礙的飲食護(hù)理和康護(hù)訓(xùn)練。方法 包括心理護(hù)理、喂食護(hù)理、早期吞咽功能的康護(hù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食。結(jié)果 吞咽障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥狀，需要在早期積極地進(jìn)行功能訓(xùn)練，已達(dá)到恢復(fù)的最佳目的。結(jié)論 有針對(duì)性的吞咽訓(xùn)練可以建立良好的吞咽反射，改善患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】吞咽障礙；腦卒中；飲食護(hù)理；康復(fù)訓(xùn)練

1 材料和方法

1.1 一般資料 80例患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)CT及MRI檢查確診。臨床主訴均有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等吞咽障礙表現(xiàn)。男39例，女41例，年齡29～86歲，平均（61.4±14.3）歲，出血性卒中21例，缺血性卒中59例，后遺癥狀63例。既往排除咽部疾患。

1. 2 方法

1.2.1 心理護(hù)理：由于卒中后吞咽障礙者多數(shù)同時(shí)存在肢體癱瘓和語言功能障礙，表達(dá)能力差，易出現(xiàn)煩躁、易怒、情緒抑郁、厭世絕望，甚至拒食。因此，護(hù)理人員要記住不同患者的不同特點(diǎn)，通過細(xì)致的觀察判斷其不同的飲食要求。同時(shí)應(yīng)根據(jù)其性格特點(diǎn)、受教育程度、情緒變化等，有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予支持和關(guān)懷，解除其思想顧慮，使其建立生存勇氣，增強(qiáng)信心，積極主動(dòng)配合飲食護(hù)理。在患者進(jìn)食的過程中，護(hù)理人員要運(yùn)用巧妙的語言積極暗示患者，增強(qiáng)其安全感。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，提倡集體進(jìn)食，以減少或消除孤獨(dú)感。

1.2.2 喂飼護(hù)理

1.2.2.1 飲食環(huán)境和狀態(tài)：創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。溫度適宜，空氣清新，無嘔吐物及排泄物，無便器和治療車等。讓患者在安靜的狀態(tài)下進(jìn)食，并且精力集中，進(jìn)餐時(shí)不要和人談話，以免分散注意力，影響吞咽。對(duì)于剛清醒患者，其味覺和吞咽反射都很遲鈍，因此，護(hù)理人員要給患者適當(dāng)刺激，使其在覺醒的狀態(tài)下進(jìn)食。工作人員或家屬在喂飯前應(yīng)洗凈雙手，喂食勿過快，每次將食物放在舌面上要用湯勺壓一下，促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)，等待患者吞咽完畢，再喂食下一口。一些口唇不能緊閉，頰肌收縮無力的患者，護(hù)理人員應(yīng)將調(diào)拌好的食物直接放在舌根附近，以利于食物的下咽。

1.2.2.2 進(jìn)食體位：患者進(jìn)食的體位要舒適，腦卒中患者因咳嗽，吞咽反射低下，若采取平臥位或側(cè)臥位宜使腹腔內(nèi)臟器上移，對(duì)胃造成擠壓。因此，在實(shí)際操作中，因人而異，予以調(diào)整。通常采取的體位是，30°仰臥、頸前傾的姿勢。這種體位可以通過食物的重力作用利于下咽。但是對(duì)于咽期障礙嚴(yán)重的患者則易采取坐位下進(jìn)食，具體體位為坐位，頭稍前傾45°，或?qū)㈩^部轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)80°，使患側(cè)通道阻塞，健側(cè)咽部變大便于食物從健側(cè)進(jìn)入食管，以防誤咽。

1.2.2.3 食物的選擇：根據(jù)患者的身高，體重，活動(dòng)量及病情不同選擇合適的膳食，保證攝入足量的熱量和營養(yǎng)素，食物形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽困難的程度及階段，本著先易后難的原則來選擇。磨爛食物最易吞咽，正常食物最難。糊最不易吸入氣管，稀液最易。所以通常給腦卒中病人進(jìn)食的程序依次為：磨爛食物加糊，剁碎食物加濃液，最后是正常食物與稀液。吞咽障礙患者的食物應(yīng)以半流質(zhì)為主，食物的種類以高蛋白、高維生素、易消化的食物為主。應(yīng)選擇有適當(dāng)粘性，不易松散，通過食道時(shí)容易變形且不易在黏膜上殘留的食物。給合理營養(yǎng)搭配及適當(dāng)?shù)呐腼兒途闹谱?，使食物色香味俱全，同時(shí)注意保留纖維素，每次攝食入口量約5ml，固體食物應(yīng)切成小塊，餐具選擇薄而小的長柄勺為宜，腦卒中急性期易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，因此應(yīng)避免過熱、過硬、刺激性強(qiáng)的食物。同時(shí)要深入了解患者的社會(huì)背景、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，盡量將食物制作得適合患者的口味，讓患者有良好的進(jìn)餐感覺，以滿足其飲食需要，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.2.2.4 進(jìn)食的協(xié)助：協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，放入食團(tuán)后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。囑反復(fù)吞咽數(shù)次，確認(rèn)完全咽下后再喂進(jìn)第2口。在進(jìn)食過程中，適當(dāng)給患者喝一點(diǎn)白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。喂食時(shí)要有足夠的細(xì)心和耐心，勿催促患者，喂食后予溫水漱口或消毒棉球擦拭以清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?，防止口腔感染?/p>

2 康復(fù)訓(xùn)練

2.1 早期吞咽功能訓(xùn)練 對(duì)神志清、無精神障礙的卒中患者，由康復(fù)師進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練[1]，包括口頰部、舌部的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、口腔感知覺刺激、咽部冷刺激[2]、空吞咽、屏氣一發(fā)聲運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)訓(xùn)練后，開始攝食訓(xùn)練。訓(xùn)練一般由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行， 20 min/次，2次/d。

2.2 鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食 對(duì)患者過度的保護(hù)易使其產(chǎn)生過度依賴、行為退縮和感情脆弱，同時(shí)易產(chǎn)生自卑感，妨礙生活自理能力的恢復(fù)。在患者的生命體征穩(wěn)定、病情允許的情況下，鼓勵(lì)其完成力所能及的活動(dòng)，盡量獨(dú)立進(jìn)食，有利于患者自理能力的提高，防止廢用性肌萎縮，同時(shí)可增強(qiáng)患者的自信心，最大限度地提高生存質(zhì)量。

3 結(jié)果

本組患者通過采取以上一系列護(hù)理措施，效果滿意，無1例發(fā)生并發(fā)癥。因此，對(duì)意識(shí)清楚的腦卒中吞咽障礙患者盡早進(jìn)行飲食護(hù)理，改善攝食吞咽功能，及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)和水分，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)疾病的康復(fù)有重要意義。

4 討論

吞咽障礙有一個(gè)自然的恢復(fù)過程，但速度很慢，程度也不理想，與肢體運(yùn)動(dòng)障礙相同，如果不積極地進(jìn)行功能訓(xùn)練，就會(huì)錯(cuò)過恢復(fù)的最佳時(shí)期，影響最終恢復(fù)程度及生活質(zhì)量。腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練大多數(shù)可以恢復(fù)或癥狀減輕。急性腦卒中后吞咽功能障礙，臨床上通常以鼻飼來維持患者的營養(yǎng)，久之，會(huì)造成患者營養(yǎng)失調(diào)，咽、腭、舌肌費(fèi)用性萎縮，不利于吞咽功能重建。腦卒中后吞咽障礙可能與患者對(duì)呼吸肌和喉部肌肉控制能力下降、不能協(xié)調(diào)聲門關(guān)閉與呼吸機(jī)運(yùn)動(dòng)有關(guān)。對(duì)患者進(jìn)行吹吸管訓(xùn)練、做舌操、冷刺激口咽部、進(jìn)食訓(xùn)練，使口、面部、舌、喉等肌群得到鍛煉，可有效的提高相應(yīng)肌群運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和靈活性，有利于患者吞咽功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行有針對(duì)性、系統(tǒng)的吞咽訓(xùn)練可以改善患者吞咽功能，使患者盡早建立良好的吞咽反射，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[1]高青.急性腦卒中致吞咽障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練[J].青海醫(yī)藥雜志，2004，34：1516.

[2]王新德.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)雜志，1996，29：379.