宋順心　唐清珠　羅宏標(biāo)

【摘要】 目的：探討肛周會(huì)陰部壞死性筋膜炎的外科引流與清創(chuàng)方法。方法：收集湖南省郴州市第一人民醫(yī)院肛腸外科2009年1月-2015年4月診斷為肛周會(huì)陰部壞死性筋膜炎患者14例，所有患者在椎管內(nèi)麻醉下行肛周會(huì)陰部多點(diǎn)清創(chuàng)達(dá)固有筋膜并作皮橋間整束7號(hào)絲線對(duì)口引流。術(shù)后定期換藥，密切觀察疾病控制或進(jìn)展情況，必要時(shí)再次手術(shù)切開和清創(chuàng)。分析手術(shù)方式的應(yīng)用及治療效果。結(jié)果：14例患者中，均采用多點(diǎn)廣泛切開達(dá)固有筋膜，并采用皮橋間對(duì)口引流。其中并發(fā)陰囊感染3例，同時(shí)采用睪丸筋膜切除裸露睪丸。單次手術(shù)清創(chuàng)后病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定9例，最短者于術(shù)后第10天，最長者于術(shù)后第13天出現(xiàn)廣泛性壞死筋膜脫落。另外4例接受2次及以上手術(shù)。14例患者中1例術(shù)后因放棄治療回家后死亡，死亡率為7.14%。結(jié)論：肛周會(huì)陰部壞死性筋膜炎病情進(jìn)展迅速、病死率高。手術(shù)切開引流和清創(chuàng)是控制疾病進(jìn)展的重要手段。多點(diǎn)清創(chuàng)達(dá)固有筋膜并作皮橋間對(duì)口引流切口，既可以充分暴露肛周會(huì)陰各間隙也可以保留皮膚利于創(chuàng)面愈合，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)展，適時(shí)再次手術(shù)切開和清創(chuàng)。

【關(guān)鍵詞】 壞死性筋膜炎； 肛周會(huì)陰部； 外科引流； 清創(chuàng)

中圖分類號(hào) R657.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）9-0049-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.027

肛周壞死性筋膜炎是肛腸外科少見的一類嚴(yán)重的感染性疾病，其主要表現(xiàn)為肛周和會(huì)陰部出現(xiàn)廣泛性筋膜壞死，從而引發(fā)全身性的感染中毒癥狀[1]。該病的起病時(shí)間短、病情進(jìn)展迅速，若患者在發(fā)病后不及時(shí)就診，會(huì)嚴(yán)重威脅生命健康。在臨床實(shí)踐中，由于該病是由多種細(xì)菌共同感染所引發(fā)，因此在治療時(shí)首要考慮的治療方案為病灶的引流與清創(chuàng)[2]。但由于該病的特殊性以及肛周會(huì)陰部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，患者在實(shí)施病灶切開引流術(shù)后會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及病灶清除不徹底等情況。因此，本文就肛周壞死性筋膜炎患者實(shí)施外科引流與清創(chuàng)術(shù)后療效進(jìn)行回顧性研究，旨在分析該病手術(shù)方式的應(yīng)用及治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

14例肛周壞死筋膜炎患者中，男9例，女5例；年齡41～79歲，平均（52.6±9.7）歲。發(fā)病時(shí)間3～6 d，平均（4.5±1.5）d。其中合并糖尿病4例，長期飲酒2例，長期應(yīng)用免疫抑制劑1例。所有患者均符合肛周壞死性筋膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

患者入院確診后即進(jìn)行術(shù)前必要檢查，排除手術(shù)禁忌后立即在急診下行肛周外科引流與清創(chuàng)手術(shù)。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉后，于患者肛周和會(huì)陰部行減張切口，切口大小視炎癥范圍而定，一般超出炎癥范圍的2 cm即可，所有患者均采用多點(diǎn)廣泛切開達(dá)固有筋膜（圖1和圖2）。在清除感染組織時(shí)盡量徹底清除包括皮膚、筋膜在內(nèi)的壞死組織。給予生理鹽水和過氧化氫反復(fù)沖洗患者創(chuàng)面，在徹底清除腐肉惡臭味的壞死性組織后，采用整束7號(hào)絲線行皮橋間對(duì)口引流，在清創(chuàng)的過程中注意保留患者的肛門和肛周會(huì)陰部重要組織功能。術(shù)后給予患者第三代頭孢菌素和甲硝唑靜脈滴注進(jìn)行全身性抗感染治療，后期根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，予以患者創(chuàng)面行2%～3%雙氧水沖洗換藥，2～3次/d。在充分換藥的基礎(chǔ)上，采用紗條充分對(duì)口引流填塞切口，保持引流的通暢性，早期創(chuàng)面予以康復(fù)新液促進(jìn)愈合。

此外，定期監(jiān)測患者術(shù)后肝腎功能、血常規(guī)及血糖等指標(biāo)。對(duì)于糖尿病患者請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診并制定個(gè)體化的降糖治療；其余患者注意糾正水電解質(zhì)紊亂情況；對(duì)清除不徹底的患者必要情況下可行2～3次擴(kuò)大清創(chuàng)引流術(shù)，及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，注意保證充足的營養(yǎng)供給，保持患者正氮平衡。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后疾病控制及進(jìn)展情況，分析手術(shù)方式的應(yīng)用、治療效果及復(fù)發(fā)情況等，并對(duì)患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

術(shù)中所見肛周壞死性筋膜炎患者炎癥一般沿筋膜間隙進(jìn)行擴(kuò)散，筋膜組織感染后呈灰色樣改變，且感染后導(dǎo)致筋膜失去正常的張力，手術(shù)中切開皮膚時(shí)可見大量惡臭、稀薄的膿液溢出，且大多呈“洗肉水”樣改變（圖3）。9例患者單次手術(shù)清創(chuàng)后病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，最短者于術(shù)后第10天，最長者于術(shù)后第13天出現(xiàn)廣泛性壞死筋膜脫落。另外4例接受2～3次手術(shù)。1例行清創(chuàng)引流術(shù)后因放棄治療回家后死亡，死亡率為7.14%。該患者在入院時(shí)伴有較為嚴(yán)重的膿毒血癥，既往有糖尿病病史，且未系統(tǒng)性地針對(duì)糖尿病病情進(jìn)行治療，患者在筆者所在醫(yī)院行清創(chuàng)引流后，癥狀稍有緩解，自行回家后最終因病情發(fā)展導(dǎo)致器官功能衰竭而死亡。3例患者術(shù)后并發(fā)陰囊感染，但在采用睪丸筋膜切除裸露睪丸后，創(chuàng)面穩(wěn)定縮小，在后期恢復(fù)中進(jìn)一步入院燒傷外科行植皮治療。其余患者在術(shù)后恢復(fù)良好，在術(shù)后50 d創(chuàng)面基本愈合。

3 討論

肛周壞死性筋膜炎是由多種病菌混合感染導(dǎo)致皮下筋膜層出現(xiàn)化膿性壞死，更有甚者會(huì)引發(fā)全身性的膿毒血癥，甚至發(fā)生多器官功能衰竭從而威脅患者生命健康。由于肛周結(jié)締組織疏松，且病灶臨近肛門，容易受到排便的再次污染，因此肛周的壞死性筋膜炎發(fā)病后進(jìn)展迅速，發(fā)生滲出的概率較大，從而增加感染率，在治療后創(chuàng)面也難以愈合，給臨床治療帶來一定的挑戰(zhàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肛周壞死性筋膜炎患者的死亡率高達(dá)30%[4]。因此，患者在發(fā)病后應(yīng)及時(shí)診斷和治療，避免病情發(fā)展迅速而威脅生命健康。有學(xué)者認(rèn)為，肛周壞死性筋膜炎的發(fā)病機(jī)制與多種細(xì)菌共同作用引發(fā)皮下靜脈炎，導(dǎo)致皮下筋膜層局部淋巴管及血管出現(xiàn)堵塞，最終會(huì)引發(fā)皮下筋膜層局部化膿壞死，而常見的引起這種堵塞的危險(xiǎn)因素有慢性腎功能不全、糖尿病、營養(yǎng)不良及長期應(yīng)用激素等[5]。肛周壞死性筋膜炎患者的臨床表現(xiàn)多為腫脹、疼痛，除此以外并無其他特異性癥狀，因此早期極其容易出現(xiàn)誤診。

臨床上治療肛周壞死性筋膜炎的首選方式是外科手術(shù)清創(chuàng)與引流，通過對(duì)患者肛周壞死組織的徹底清創(chuàng)，對(duì)壞死組織進(jìn)行有效清除，創(chuàng)面行整束7號(hào)絲線對(duì)口引流，其取材經(jīng)濟(jì)方便，易于在基層醫(yī)院開展，而獲取組織的病原學(xué)檢查為術(shù)后針對(duì)性選擇敏感性抗生素提供實(shí)踐依據(jù)。而清創(chuàng)的目的在于清除壞死病灶和組織，防治感染進(jìn)一步擴(kuò)散。當(dāng)前已有的研究表明，應(yīng)用外科手術(shù)清創(chuàng)和引流對(duì)于治療肛周壞死性筋膜炎患者療效顯著，可有效延長生命，改善預(yù)后[6]。本文研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)清創(chuàng)與引流在治療肛周壞死性筋膜炎時(shí)不僅改善了患者的預(yù)后，還明顯降低了死亡率，本文中14例患者手術(shù)清創(chuàng)引流后，僅1例死亡，且該患者屬于未接受系統(tǒng)性治療回家后死亡，其他13例入院接受治療的患者在行外科清創(chuàng)與引流術(shù)后均恢復(fù)良好，無任何嚴(yán)重并發(fā)癥，其中3例患者感染波及陰囊，在采用睪丸筋膜切除裸露睪丸后，患者在后期恢復(fù)過程中通過創(chuàng)面植皮后均恢復(fù)良好。因此，應(yīng)用外科引流與清創(chuàng)術(shù)后，患者病灶處滲出物和壞死組織基本被清除，極大減少了患者患處細(xì)菌寄存和擴(kuò)散的概率，從根本上減少了患者發(fā)生復(fù)發(fā)的概率，也為后續(xù)創(chuàng)面的修復(fù)創(chuàng)造條件[7-8]。本研究結(jié)果顯示，在行外科引流與清創(chuàng)術(shù)后，14例患者中僅3例接受2次手術(shù)、1例接受3次手術(shù)，表明該治療方法可有效清除患者病灶，減輕患者頻繁復(fù)發(fā)導(dǎo)致的痛苦。同時(shí)，患者在術(shù)后應(yīng)密切觀察創(chuàng)面的情況而增加換藥頻率，因?yàn)槎啻螕Q藥更有利于感染物的排出。而患者在術(shù)后第10～13天內(nèi)會(huì)發(fā)生壞死筋膜脫落而大量排出，因此在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)應(yīng)密切關(guān)注換藥，必要時(shí)增加患者的換藥次數(shù)，加快感染物的排出。

綜上所述，肛周會(huì)陰部壞死性筋膜炎的病情進(jìn)展迅速、致死率高，手術(shù)切開引流和清創(chuàng)是控制疾病進(jìn)展的重要手段。根據(jù)研究得出，（1）肛周多點(diǎn)清創(chuàng)達(dá)固有筋膜并作皮橋間對(duì)口引流切口可以充分暴露肛周會(huì)陰各間隙，得到充分引流，同時(shí)該方法還可以保留皮膚，有利于患者創(chuàng)面愈合；（2）在對(duì)患者肛周壞死性筋膜及炎性病灶清除的同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周圍組織和結(jié)構(gòu)，避免對(duì)患者產(chǎn)生后續(xù)的不良影響；（3）根據(jù)患者病情的進(jìn)展，適時(shí)再次手術(shù)切開和清創(chuàng)，保證對(duì)患者壞死組織徹底清除。

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（收稿日期：2015-11-27）