王海濤，王錦波

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重型腦損傷早期血糖變化與預(yù)后關(guān)系的臨床研究

王海濤1，2，王錦波3

【摘要】目的探討危重腦損傷患者早期的血糖變化情況及預(yù)后。方法選取格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）≤8分32例重型腦損傷患者，根據(jù)隨訪結(jié)果分為生存組和死亡組。測(cè)量入院時(shí)隨機(jī)血糖，入院后第1天、第2天、第3天、第5天同一時(shí)間晨起空腹抽血化驗(yàn)血糖、肝腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)等。每日早晚至少兩次動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓闆r。結(jié)果（1）入院時(shí)，生存組患者GCS評(píng)分、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、尿素、血清肌酐、pH值及動(dòng)脈血二氧化碳分壓與死亡組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.634，P=0.013）。（2）與死亡組比較，生存組患者入院時(shí)（t=-3.562，P=0.001）隨機(jī)血糖值和入院后第1天（t=-2.716，P=0.011）的血糖值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）生存組內(nèi)比較，5 d內(nèi)的血糖值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；死亡組內(nèi)比較，血糖值在入院時(shí)明顯偏高，經(jīng)過降糖處理后雖然下降但隨之又再次升高，呈不穩(wěn)定性改變，其中入院后第2天（P=0.029）和入院后第3天（P=0.016）與入院時(shí)血糖值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論（1）通過觀察重癥腦損傷患者血糖變化曲線能夠及早調(diào)整相關(guān)治療，有利于病情轉(zhuǎn)歸。（2）血糖的平穩(wěn)調(diào)控對(duì)重癥腦損傷患者的預(yù)后尤為重要。

【關(guān)鍵詞】重型腦損傷；空腹血糖

作者單位：1.453000，河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院肝膽外科；
2.462400，河南省舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院腦外脊柱科；
3.453000新鄉(xiāng)，解放軍371中心醫(yī)院肝膽外科

重型腦損傷患者在醫(yī)療救治過程中，很多因素影響其治療及預(yù)后效果，患者的血糖變化情況為影響其預(yù)后的因素之一，臨床中被高度關(guān)注［1]。下面就將在舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院2014-10至2015-04收治的32例重型腦損傷患者早期的血糖變化情況做一分析。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象32例患者，男23例，女9例，年齡42～86歲，平均（61.6±14.1）歲。將外因?qū)е履X的直接損傷或間接損傷及自身因素所導(dǎo)致的腦出血、腦梗塞等所有對(duì)腦組織的破壞，皆歸為腦損傷類別，其中腦損傷患者9例，包括車禍傷6例，高處墜落傷2例，重物砸傷1例；腦出血21例，包括基底節(jié)區(qū)腦出血10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血（動(dòng)脈瘤）1例，腦室出血2例，丘腦出血7例，腦干出血1例；大面積腦梗塞2例。并發(fā)癥發(fā)生情況：重癥肺部感染18例，顱內(nèi)感染1例，頑固性消化道出血8例，尿路感染2例，梗阻性腦積水1例，術(shù)后再出血2例。因此類患者病情危重，常見同一患者合并多種并發(fā)癥；多數(shù)輕型并發(fā)癥未被列出。32例患者根據(jù)預(yù)后情況分為生存組和死亡組，對(duì)出院患者約4個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪及家訪，住院到隨訪時(shí)間4～8個(gè)月，平均（6.3±1.2）個(gè)月。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦外傷或腦出血患者發(fā)病后6 h內(nèi)入院；（2）入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）隨即行GCS評(píng)分 ≤8分；（3）治療時(shí)間＞5 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間≤5 d；（2）GCS評(píng)分＞8分；（3）入院時(shí)檢查明顯合并有肝腎功及心臟等重要臟器功能障礙者；（4）家屬不配合治療者；（5）合并有其他臟器特重型損傷者。

1.3住院后治療措施患者均入住ICU，給予神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥治療。根據(jù)手術(shù)原則給予去骨瓣減壓加血腫清除手術(shù)或微創(chuàng)血腫碎吸手術(shù)，腦室出血患者根據(jù)病情給予微創(chuàng)腦室鉆孔外引流，無(wú)手術(shù)指征者保守治療。根據(jù)病情給予甘露醇，呋塞米等脫水、降顱壓藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，對(duì)癥預(yù)防感染，預(yù)防消化道出血，保持出入量平衡，維持25～30 kcal/（kg·d）能量供應(yīng)等，根據(jù)病情必要時(shí)行氣管切開，及呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥處理。

1.4方法入科室即行隨機(jī)血糖檢查，參照美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)及美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists/ American Diabetes Association，AACE/ADA）重型患者血糖控制共識(shí)［2]：小于10.0 mmol/L者暫不行降血糖處理，于第2天常規(guī)行空腹血糖檢查；大于10.0 mmol/L者，給予胰島素靜脈滴注或微量泵入，控制并穩(wěn)定血糖，并每2～6 h根據(jù)血糖化驗(yàn)結(jié)果做調(diào)整。按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)、入院后第1天、第2天、第3天、第5天同一時(shí)間點(diǎn)晨起空腹抽血化驗(yàn)血糖、肝腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)等。每日早晚至少兩次動(dòng)脈血?dú)夥治?，其他時(shí)間根據(jù)患者病情變化隨時(shí)檢測(cè)（儀器：西門子Bayer348血?dú)夥治鰞x）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示；計(jì)量資料以±s表示，兩組均值比較采用t檢驗(yàn)，多組均值比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較入院時(shí)，生存組患者GCS評(píng)分、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、尿素、血清肌酐、pH值及動(dòng)脈血二氧化碳分壓與死亡組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.634，P=0.013），見表1。

2.2血糖的變化情況分析生存組入院時(shí)、第1天、第2天、第3天、第5天血糖值分別為（7.55±1.42）、（7.29±1.39）、（7.76±2.73）、（7.30±2.19）、（6.96±1.25）mmol/L；死亡組入院時(shí)、第1天、第2天、第3天、第5天血糖值分別為（10.39±2.98）、（9.52±2.81）、（8.12±1.99）、（7.87±2.03）、（8.97±4.71）mmol/L。（1）與死亡組比較，生存組患者入院時(shí)（t=-3.562，P=0.001）隨機(jī)血糖值和入院后第1天（t=-2.716，P=0.011）的血糖值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）生存組內(nèi)比較，5 d內(nèi)的血糖值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；死亡組內(nèi)比較，血糖值在入院時(shí)明顯偏高，經(jīng)過降糖處理后雖然下降但隨之又再次升高，呈不穩(wěn)定性改變，其中入院后第2天（P=0.029）和入院后第3天（P=0.016）與入院時(shí)血糖值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討　論

表1　兩組重型腦損傷患者入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較

腦外傷及腦出血患者容易出現(xiàn)血糖增高，這與文獻(xiàn)［3］一致。研究者認(rèn)為血糖增高是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)：（1）外界因素刺激使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，減少了胰島素的分泌［4]。（2）重癥腦損傷患者的腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素、腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素及胰高血糖素、抗利尿激素等分泌增加，促使血糖增高。（3）外源性損傷和內(nèi)源性損傷后機(jī)體減少了對(duì)糖的利用，糖異生活躍，容易出現(xiàn)血糖增高。（4）機(jī)體受到創(chuàng)傷后容易出現(xiàn)胰島素抵抗（insulin resistance， IR），胰島素的生物效能不能得到有效發(fā)揮，導(dǎo)致血糖增高［5]。血糖增高使血液處于高凝及高黏狀態(tài)，不利于重癥腦損傷患者腦細(xì)胞恢復(fù)功能和控制腦水腫，使機(jī)體損傷加重。

GCS≤8分的腦損傷患者屬于重癥患者，其昏迷時(shí)間長(zhǎng)，治療難度大，預(yù)后差。筆者對(duì)比分析生存組與死亡組入院時(shí)與入院后前5 d血糖變化情況，發(fā)現(xiàn)死亡組入院早期血糖值高、5 d血糖變化波動(dòng)大，進(jìn)而推測(cè)重癥腦損傷患者早期血糖值越高、波動(dòng)性越大，患者預(yù)后越差，這與文獻(xiàn)［6］研究結(jié)果相似。腦損傷后出現(xiàn)組織缺血、缺氧，無(wú)氧代謝增加，高血糖提供底物供給和酸性代謝產(chǎn)物堆積，加重神經(jīng)細(xì)胞的缺血、水腫、壞死，增加重癥腦損傷患者病死率，控制并穩(wěn)定血糖，能夠改善患者預(yù)后［7］。早期單純使血糖下降不能作為治療目的，而使血糖下降后維持平穩(wěn)才能為良好的預(yù)后創(chuàng)造條件。Oddo［8]提出了將顱腦外傷患者的血糖維持在6～10 mmol/L作為其目標(biāo)血糖的觀點(diǎn)。van den等［9]也發(fā)現(xiàn)僅嚴(yán)格控制血糖并不能有效降低外科重癥患者的病死率。Egi［10]通過對(duì)血糖不穩(wěn)定指數(shù)（glucose lability index， GLI）的臨床研究，提出重癥腦損傷患者治療過程中的血糖波動(dòng)是其病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。周利彬［11]在對(duì)80例 GCS≤8分的非糖尿病腦出血患者的GLI進(jìn)行研究后指出，合理的控制GLI，在治療過程中避免過大的血糖波動(dòng)對(duì)患者的預(yù)后有利并能夠有效地降低其病死率。另外，文獻(xiàn)［12］研究顯示年齡是重癥腦損傷患者的危險(xiǎn)因素之一，與本研究一致。

重癥腦損傷后常導(dǎo)致急性肝、腎損傷，位于肝細(xì)胞胞液的谷丙轉(zhuǎn)氨酶和位于肝細(xì)胞胞漿中的谷草轉(zhuǎn)氨酶在肝細(xì)胞受損嚴(yán)重時(shí)被釋放到血液中，轉(zhuǎn)氨酶作為敏感指標(biāo)評(píng)估肝功和肝細(xì)胞的損害程度。生存組與死亡組比較患者早期的多項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但文獻(xiàn)［13］表明患者腦死亡時(shí)谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐及尿素等變化與生存組比較具有特異性。原因有：（1）目前治療已經(jīng)注重了肝、腎的保護(hù)，早期臨床治療中使用護(hù)肝、腎藥物，并盡量避免使用對(duì)肝、腎有損害的藥物且注重能量有效補(bǔ)充，避免加重肝、腎的繼發(fā)損傷；（2）本組研究對(duì)象監(jiān)測(cè)時(shí)間短，尚未測(cè)到7 d多項(xiàng)指標(biāo)變化值，因?yàn)樵诘?天在多項(xiàng)指標(biāo)變化中已經(jīng)有明顯上升趨勢(shì)；（3）本研究?jī)H分析了肝腎功能2個(gè)指標(biāo)（肌酐和尿素氮），尚有其他指標(biāo)沒有做臨床分析，所以并不能代表嚴(yán)格意義上的肝腎功能變化；（4）樣本含量偏少，繼續(xù)研究需增大樣本量。

綜上所述，重癥腦損傷患者入院時(shí)存在應(yīng)激性血糖增高，但是入院后將血糖平穩(wěn)下降并持續(xù)維持，才能使患者受益。然而穩(wěn)定血糖的具體數(shù)值，尚需進(jìn)一步研究。

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（2016-01-26 收稿2016-04-25 修回）

（責(zé)任編輯宋宮儒）

Clinical study on relationship between early blood glucose change and prognosis of severe brain injury

WANG Haitao1，2and WANG Jinbo3.1. Department of Hepatobiliary Surgery， Xinxiang Medical College， Xinxiang 453000， China；2.Department of Nerve and Spinal Surgery，Wuyang People’s Hospital， Wuyang 462400， China； 3. Department of Hepatobiliary Surgery， No.371 Central Hospital， Chinese People’s Liberation Army， Xinxiang 453000， China.
Corresponding author: WANG Jinbo， E-mail: dr-wang371@sohu.com

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of blood glucose fluctuation on the prognosis of patients with severe brain injury. Methods32 cases of patients with severe brain injury whose glasgow coma scale score≤8 points were selected. According to followup， 32 patients were divided into survival group and death group. Random blood glucose was examined at admission and blood samples were collected in the morning to detect the blood routine， liver and kidney function， levels of blood glucose and serum electrolytes on the first， second， third and fifth day after admission. Arterial blood gas analysis was also tested more than twice a day. Results（1） In term of levels of glutamic pyruvic transaminase， glutamic oxalacetic transaminase， urea， serum creatinine， pH and arterial blood CO2partial pressure，there were no statistically significant differences between two groups； The age at admission showed statistically significant differences between two groups （t=-2.634，P=0.013）. （2） Levels of random blood glucose and blood glucose at the first day after admission showed statistically significant differences between two groups （t=-2.716，P=0.011）. （3） The level of blood glucose in survival group remained relatively stable at the fifth day and no statistically significant difference was detected within the survival group. In contrast， the level of blood glucose at admission was higher in death group， and decreased after treatment but increased on subsequent days，the levels of blood glucose on the second and third day （P=0.029， P=0.016） statistically significant differences detected within the death group. Conclusions（1） The blood glucose fluctuation of patients with severe brain injury can be used as a marker of disease prognosis to guide treatment adjustment， and be better for disease outcome. （2） It is important to stabilize blood glucose for better prognosis of patients with severe brain injury.

【Key words】severe brain injury； fasting plasma glucose

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R651.15

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.005

作者簡(jiǎn)介：王海濤，碩士研究生在讀，E-mail：1903347970@qq.com

通訊作者：王錦波，E-mail：dr-wang371@sohu.com