宋欽勇, 唐曉杰

(濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院 脊柱外科, 山東 煙臺, 264100)

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經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的手術技巧

宋欽勇, 唐曉杰

(濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院 脊柱外科, 山東 煙臺, 264100)

關鍵詞:腰椎間盤突出癥; 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡; 椎間盤切除術; 開放腰椎間盤摘除術

腰椎間盤突出癥(LDH)是由于腰椎間盤發(fā)生不同程度退行性改變后，在外力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂處突出或脫出于后方或椎管內(nèi)，導致相鄰脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰腿痛、下肢麻木等一系列臨床癥狀[1]。LDH患者大多數(shù)可經(jīng)理療、髓核化學溶解法、注射皮質(zhì)激素等非手術治療緩解或治愈，但仍有10%～15%的患者需要手術治療。LDH手術治療方式包括以后路椎板切除髓核摘除術為主的傳統(tǒng)開放手術以及多種經(jīng)皮穿刺髓核切除微創(chuàng)手術[2-3]。傳統(tǒng)開放手術對脊柱結構損害較大，易導致腰椎不穩(wěn)、下腰痛等并發(fā)癥[4]，但微創(chuàng)手術下無法直視髓核組織，適應證相對較少[5]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(PELD)將內(nèi)窺鏡技術應用于LDH微創(chuàng)手術中，拓寬微創(chuàng)手術適應證[6]。本研究觀察了PELD與傳統(tǒng)開放手術治療LDH患者的圍術期情況和近期療效，總結PELD相關技術要點，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年5月—2015年1月濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院收治的單節(jié)段LDH患者154例。納入標準: ① 具有明顯的下肢神經(jīng)根性疼痛、腰痛伴下肢放射痛等臨床癥狀; ② 經(jīng)影像學檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出。排除標準: ① 影像學提示節(jié)段性腰椎不穩(wěn)或滑脫者; ② 腰椎關節(jié)突增生肥大、椎間盤鈣化或患有其他脊柱疾病者。結合患者一般資料和影像學檢查結果評估手術指征，根據(jù)手術方式不同分為開放手術組和PELD組。開放手術組79例，男44例，女35例；年齡19～64歲，中位年齡38歲；病程18～23個月，中位病程21.5個月；突出節(jié)段：L5～S122例，L3～42例，L4～555例。PELD組75例，男41例，女34例；年齡17～62歲，中位年齡38.5歲；病程19～24個月，中位病程22個月；突出節(jié)段：L5～S124例，L3～42例，L4～549例。2組臨床基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法

PELD組術前1 d行碘過敏測試?；颊呷「┡P位，腹部懸空避免受壓，脊柱、髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉。C型臂X線正側位透視，輔助定位目標椎間盤及進針點。采用18 G脊柱穿刺針，經(jīng)皮穿刺后外側入路，從患側脊柱后正中線8～12 cm處進針，與冠狀面成25～30°,沿關節(jié)突滑行，穿刺入椎間盤。注射造影劑(碘海醇注射液與亞甲藍注射液以體積比5∶1混合)1 mL, 擴張工作通道，置入內(nèi)窺鏡，冷生理鹽水(每3 000 mL中含慶大霉素24萬U)持續(xù)沖洗，探查椎管及硬膜外腔。在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下切除突出的椎間盤碎塊，使用微型髓核鉗摘除藍染變性髓核組織，鈥激光切除退變的纖維環(huán)。打開后縱韌帶，檢查神經(jīng)根。神經(jīng)根充分減壓后，沖洗、止血、無菌敷貼包扎創(chuàng)口。術后24 h在腰圍保護下逐步坐立和行走。開放手術組實施常規(guī)椎板開窗手術，術后120 h可開始在腰圍保護下逐步坐立和行走。此外，2組術后預防性使抗生素，并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥、脫水和對癥治療。

1.3觀察指標

比較2組圍術期情況，包括手術時間、術中失血量、臥床時間和住院時間。采用改良MacNab功能評價標準評價2組手術效果，分為優(yōu)、良、可、差4個等級。術后隨訪，采用VAS疼痛評分比較2組手術前和術后1周腰部疼痛和下肢疼痛改善情況；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問卷表評估2組手術前和術后1周、1個月和1年的生活質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計學處理

2結果

2.12組圍術期情況和手術效果比較

2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但PELD組術中失血量、臥床時間和住院時間均優(yōu)于開放手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。手術效果評價，PELD組優(yōu)67例(89.33%), 良2例(2.67%), 可3例(4.00%), 差3例(4.00%), 優(yōu)良率92.00%; 開放手術組優(yōu)73例(92.41%), 良3例(3.80%), 可2例(2.53%), 差1例(1.27%), 優(yōu)良率96.20%。2組療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

與開放手術組比較, *P<0.05。

2.22組手術前后疼痛改善情況比較

2組術后疼痛情況均緩解，術后腰痛及下肢痛VAS評分均顯著低于術前(P<0.05或P<0.01)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.32組手術前后ODI評分比較

2組術前ODI評分比較無顯著差異(P>0.05)。術后隨訪，隨著時間延長，ODI評分呈降低趨勢，均顯著低于術前(P<0.05或P<0.01)。但同一時刻比較，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

與術前比較, *P<0.05, **P<0.01。

與術前比較, *P<0.05, **P<0.01。

3討論

PELD是近幾年迅速發(fā)展的微創(chuàng)手術，僅需局部麻醉，無需切除椎板，對椎旁肌和韌帶幾乎無損傷，康復時間短，術后椎間盤不穩(wěn)、椎間盤炎等并發(fā)癥發(fā)生率低，具有良好的應用前景。但PELD有嚴格的禁忌證，不適用于骼嵴位置較高的LDH、游離型LDH、巨大中央型LDH、脊柱不穩(wěn)、骨性椎間孔和中央椎管狹窄以及突出椎間盤發(fā)生鈣化者[7-8]。此外，選擇術式時還應綜合考慮患者年齡、是否合并有脊柱病變、同部分是否有手術史等[9]。PELD對術者的操作要求較高，學習曲線更為陡峭[10]，術者需全面掌握腰椎間孔的功能解剖及病理變化，并熟練使用手術器械，若手術操作不當可能導致術中及術后并發(fā)癥，影響近遠期療效[11-12]?？焖贉蚀_的穿刺能夠直達突出部位，是對壓迫神經(jīng)根的髓核組織進行徹底切除的前提，因此，穿刺是PELD的關鍵操作步驟[13]。術前全面分析患者病理和影像學資料，對手術方案進行詳盡的計劃和準備，術中充分利用X線機定位，精準選擇穿刺點、角度、入路，保證穿刺位置準確，避免損傷神經(jīng)根和硬脊膜囊，是提高穿刺成功率的關鍵[14]。

本研究結果顯示，在嚴格遵循手術適應證的前提下，PELD和傳統(tǒng)開放手術治療LDH的療效優(yōu)良率及術后疼痛緩解情況無顯著差異，但PELD術中失血量、臥床時間和住院時間均顯著優(yōu)于開放手術。本研究總結了PELD的技術要點，為保證手術的安全有效性，術者需做到以下幾點: ① 須經(jīng)過系統(tǒng)化培訓，熟練掌握經(jīng)皮穿刺技巧和內(nèi)窺鏡操作要點; ② 掌握腰椎間盤相關的局部解剖知識，具備良好的三維分析能力; ③ 術中能夠借助X線透視準確定位; ④ 能夠進行精細操作，避免造成出行神經(jīng)根及椎管內(nèi)結構損傷?？傊?，PELD操作安全可靠、視野清晰、術中出血少、術后恢復快，能夠充分解除神經(jīng)根的壓迫，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段。

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收稿日期:2016-01-20

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11521651)

中圖分類號:R 681.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-111-03

DOI:10.7619/jcmp.201611033