賀小兵　李克儉　冉廣文

[摘 要] 目的：分析脛骨高位截骨術(shù)不同術(shù)式治療膝內(nèi)翻效果，總結(jié)治療體會，為臨床膝內(nèi)翻術(shù)式選擇提供參考。方法：回顧性分析我院2012年—2014年隨訪資料完整的64例膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎患者，按照其手術(shù)方式，接受脛骨高位內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式的34例為內(nèi)側(cè)組，接受脛骨高位外側(cè)閉合式楔形截骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式的30例患者為外側(cè)組。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HSS評分、股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙等指標變化，觀察其術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：內(nèi)側(cè)組術(shù)前HSS評分為（63.29±1.89）分，術(shù)后1年為（90.36±0.97）分，外側(cè)組術(shù)前HSS評分為（63.15±2.06）分，術(shù)后1年為（90.50±1.26）分，兩組術(shù)后1年HSS評分及臨床療效組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1年股脛角、脛骨后傾角、髕骨高度均顯著下降，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均顯著上升，外側(cè)組脛骨后傾角、髕骨高度下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后1年股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：脛骨高位外側(cè)閉合式楔形截骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式操作簡便、但脛骨后傾角減小風險偏高；骨高位內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式能夠避免脛骨后傾角減小，但髕骨高位發(fā)生風險偏高。兩種術(shù)式均可有效改善膝內(nèi)翻患者臨床癥狀，可根據(jù)患者特點選擇合適術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 脛骨高位截骨術(shù)；膝內(nèi)翻；骨關(guān)節(jié)炎；安全性

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-123-03

DOI：10.11876/mimt201603047

膝內(nèi)翻畸形病因包括骨關(guān)節(jié)炎、外傷、感染等，不僅可導致患者下肢外觀、下肢負重力線變化，還可引發(fā)患肢膝關(guān)節(jié)疼痛、應力分布異常，出現(xiàn)髖部及腰部慢性疼痛等癥狀[1]。20世紀50年代末，有學者將脛骨高位截骨術(shù)用于膝內(nèi)翻的治療，其操作簡便、療效確切、功能恢復快，在糾正患者下肢外觀及下肢負重力線方面的作用得到廣泛認可[2]。脛骨高位的截骨方法主要包括外側(cè)閉合式楔形截骨、內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨[3]，本研究選取我院2012年1月—2014年5月收治的64例患者進行了回顧性分析，以明確脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻效果，指導臨床術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者經(jīng)檢查、影像學檢查確診膝內(nèi)翻[4]，經(jīng)保守治療6個月以上效果不明顯，自愿接受脛骨高位截骨術(shù)治療。接受手術(shù)時年齡<65歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<24.0。術(shù)前X線片示負重位關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)狹窄，膝內(nèi)翻畸形>5°，外側(cè)間隙基本正常，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)大致正常，無膝關(guān)節(jié)脫位改變。膝關(guān)節(jié)屈膝活動度>90%，內(nèi)翻角度<20°。隨訪資料完整。64例患者按照其手術(shù)方式，接受脛骨高位內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式[5]的34例為內(nèi)側(cè)組，接受脛骨高位外側(cè)閉合式楔形截骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式[6]的30例患者為外側(cè)組。

兩組患者術(shù)后第2 d行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，抬高患肢并行床上股四頭肌功能及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，條件允許時行踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，并予以預防深靜脈血栓形成等對癥治療[7]。術(shù)后2周拆線，術(shù)后6～8周負重下地行走（病變位置為雙下肢者，術(shù)后8～10周負重下地行走），術(shù)后1年拆除內(nèi)固定物。

1.2 觀察指標

分別于術(shù)前、術(shù)后1年，采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評價，并參照文獻標準進行療效評價[8]：優(yōu)：HSS評分≥85分；良：HSS評分70～84分；中：HSS評分60～69分；差：HSS評分<60分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。股脛角（FTA）、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙距離、脛骨后傾角度、髕骨高度等，其中髕骨高度以Insall-Salvati比值表示[9]。

觀察兩組患者1年隨訪期間內(nèi)固定物松動、骨折不愈合、膝內(nèi)翻復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率。

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析， 以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪期間均未見內(nèi)固定物松動、骨折不愈合、膝內(nèi)翻復發(fā)，亦未見神經(jīng)血管損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。內(nèi)側(cè)組術(shù)前HSS評分為（63.29±1.89）分，術(shù)后1年為（90.36±0.97）分，外側(cè)組術(shù)前HSS評分為（63.15±2.06）分，術(shù)后1年為（90.50±1.26）分，兩組患者術(shù)后1年HSS評分均顯著上升，內(nèi)側(cè)組外側(cè)組優(yōu)良率為85.3%vs86.7%，兩組患者術(shù)后1年HSS評分及臨床療效組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

兩組患者術(shù)后1年股脛角、脛骨后傾角、髕骨高度均顯著下降，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均顯著上升，外側(cè)組脛骨后傾角、髕骨高度下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后1年股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

膝內(nèi)翻患者手術(shù)，恢復關(guān)節(jié)內(nèi)負重力正常分布、矯正下肢力線是恢復關(guān)節(jié)活動度、改善疼痛癥狀的根本原則[10]。

保守治療和關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是治療早期膝內(nèi)翻的常用方案，但由于其無法轉(zhuǎn)移下肢力學軸線，治療效果有限。脛骨高位截骨術(shù)可通過減輕骨髓腔靜脈壓、阻斷膝內(nèi)翻惡性循環(huán)，恢復局部血流動力學及代謝狀態(tài)，改善患者臨床癥狀，近年得到廣泛應用[11]。目前常用的脛骨高位截骨術(shù)式分別為閉合式及張開式楔形截骨，其中，脛骨高位外側(cè)閉合式楔形截骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)是最常用的手術(shù)方法之一，而脛骨高位內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)則具有截骨處愈合較快等優(yōu)勢[12]。本研究通過對64例膝內(nèi)翻患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在改善患者HSS評分、股脛角、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙方面效果相近，且臨床優(yōu)良率均在85%以上，說明兩種術(shù)式有一定共同點：1）兩種術(shù)式均可通過改變下肢生物力學特性，將膝關(guān)節(jié)負荷由內(nèi)側(cè)移向外側(cè)，減輕脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)接觸應力，恢復關(guān)節(jié)面受力平衡；2）在保留患者膝關(guān)節(jié)生理功能的同時，降低髓內(nèi)靜脈瘀滯度，改善骨內(nèi)壓、關(guān)節(jié)疼痛，亦可刺激骨髓內(nèi)細胞的分化，促進軟骨修復組織的形成，增加軟骨缺損區(qū)纖維軟骨覆蓋[13]；3）兩種術(shù)式均可提供堅強內(nèi)固定，為截骨端骨愈合創(chuàng)造良好的力學環(huán)境，且為早期功能鍛煉奠定基礎，并能夠降低膝關(guān)節(jié)周圍肌力異常和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連等并發(fā)癥發(fā)生風險[14]。一般而言，校正后股脛角以接近170°為宜，以保證膝關(guān)節(jié)療效[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)組脛骨后傾角下降更為明顯，說明外側(cè)閉合式楔形截骨術(shù)可導致脛骨后傾角度下降，其原因可能包括：1）脛骨后方截骨量不足或前方截骨量過多；2）為改善膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，脛骨前方截骨量增加；3）截斷脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有可能導致內(nèi)固定時斷端位置移位[16]；4）術(shù)中反復截骨對截骨角度的精確性造成了一定影響。與外側(cè)組比較，內(nèi)側(cè)組髕骨高度下降程度偏低，Kesemenl?等[17]指出，髕骨高度>1.2時即有可能導致髕骨高位，故內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨術(shù)式術(shù)后髕骨高位風險較高，這主要與內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨矯形內(nèi)固定術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)相對下移，髕韌帶長度相對延長使髕韌帶的長度與髕骨最大對角線長度比值增加有關(guān)。內(nèi)側(cè)張開式楔形植骨的優(yōu)勢在于能夠保持脛骨截骨面外側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，且內(nèi)側(cè)楔形植骨處為松質(zhì)骨，對骨生長愈合具有積極意義[18]。

具體而言，可根據(jù)患者術(shù)前評估結(jié)果選擇合適術(shù)式，如合并屈曲攣縮患者選擇內(nèi)側(cè)張開式，以避免后傾角度減小，對于髕骨高位風險較高的患者，則應選擇外側(cè)閉合式，以保證髕骨高度穩(wěn)定。

參 考 文 獻

[1] RUTGERS M，BARTELS LW，TSUCHIDA AI，et al. dGEMRIC as a tool for measuring changes in cartilage quality following high tibial osteotomy： a feasibility study[J]. Osteoarthr Cartil， 2012， 20（10）： 1134-1141.

[2] 曾偉南， 何軍慧， 周宗科， 等. 小切口開放脛骨高位截骨環(huán)形外支架固定矯正膝內(nèi)翻畸形[J]. 四川大學學報： 醫(yī)學版， 2013， 44（5）： 839-842.

[3] BAUER S，KHAN RJ，EBERT JR，et al. Knee joint preservation with combined neutralising high tibial osteotomy （HTO） and Matrix-induced Autologous Chondrocyte Implantation （MACI） in younger patients with medial knee osteoarthritis： a case series with prospective clinical and MRI follow-up over 5 years[J]. Knee， 2012， 19（4）： 431-439.

[4] PUTZEYS P，WILMES P，MERLE M. Triple tibial osteotomy for the correction of severe bilateral varus deformity in a patient with late-onset Blounts disease[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2013， 21（3）： 731-735.

[5] SPAHN G，HOFMANN GO，VON ENGELHARDT LV，et al. The impact of a high tibial valgus osteotomy and unicondylar medial arthroplasty on the treatment for knee osteoarthritis： a meta-analysis[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2013， 21（1）： 96-112.

[6] 宋德臣， 李瑞， 張有磊. 脛骨高位截骨術(shù)治療伴膝內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J]. 中國矯形外科雜志， 2013， 21（9）： 897-899.

[7] 莊至坤， 吳昭克， 龔志兵， 等. 微創(chuàng)倒 U 形脛骨高位截骨聯(lián)合孟氏外固定架治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻 5 年隨訪觀察[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2015， 30（8）： 815-817.

[8] BALDINI A，CASTELLANI L，TRAVERSO F，et al. The difficult primary total knee arthroplasty： a review[J]. Bone Joint J， 2015， 97（10 Supple A）： 30-39.

[9] 馮青.膝內(nèi)翻角度變化對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室接觸應力影響的生物力學研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2015.

[10] DENTREMONT AG，KOLIND SH，M?DLER B，et al. Using the dGEMRIC technique to evaluate cartilage health in the presence of surgical hardware at 3T： comparison of inversion recovery and saturation recovery approaches[J]. Skeletal Radiol， 2014， 43（3）： 331-344.

[11] PORNRATTANAMANEEWONG C，NUMKANISORN S，CHAREANCHOLVANICH K，et al. A retrospective analysis of medial opening wedge high tibial osteotomy for varus osteoarthritic knee[J]. Indian J Orthop， 2012， 46（4）： 455.

[12] 柳海平， 周明旺， 王承祥， 等. 腓骨不同部位截骨對 HTO 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻的療效影響[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2013， 21（6）： 57-58.

[13] Yadav V P， Juyal A， Sharma S. Evaluation of lateral closed wedge high tibial osteotomy for medial compartment osteoarthritis[J]. Banglad J Med Sci， 2015， 14（4）： 389.

[14] 李永耀.脛骨高位截骨和脛骨結(jié)節(jié)抬高對膝踝關(guān)節(jié)應力分布的影響[D].北京：中國中醫(yī)科學院，2007.

[15] LEVINGER P，MENZ HB，MORROW AD，et al. Dynamic foot function changes following total knee replacement surgery[J]. Knee， 2012， 19（6）： 880-885.

[16] ATMACA H，?ZKAN A，MUTLU I，et al. The effect of proximal tibial corrective osteotomy on menisci，tibia and tarsal bones： a finite element model study of tibia vara[J]. Int J Med Robot， 2014， 10（1）： 93-97.

[17] KESEMENLI CC，MEMISOGLU K，MUEZZINOGLU US，et al. Treatment for painful bone marrow edema by open wedge tibial osteotomy[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol， 2013， 23（7）： 825-829.

[18] BERBER R，LEWIS CP，COPAS D，et al. Postero-medial approach for complex tibial plateau injuries with a postero-medial or postero-lateral shear fragment[J]. Injury， 2014， 45（4）： 757-765.