楊青山　吳立新

[摘 要] 目的：分析小兒不完全川崎?。↖ncomplete Kawasaki disease，IKD）的臨床特點。方法：我院2005年3月—2015年3月收治81例IKD患兒及206例川崎?。↘awasaki disease，KD）患兒，比較IKD組及KD組患兒臨床表現(xiàn)、實驗室指標、心電圖及冠狀動脈病變（CAD）發(fā)生情況，分析IKD的早期診斷策略。結(jié)果：IKD組發(fā)熱持續(xù)時間（9.37±2.08）d，顯著高于KD組的（7.65±1.37）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。IKD組結(jié)膜充血、手足硬腫、皮疹、口腔黏膜充血發(fā)生率顯著低于KD組，其卡疤紅腫發(fā)生率顯著高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。IKD組WBC、CRP顯著高于KD組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。IKD組、KD組心電圖異常率分別為48.0%、33.0%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。IKD組CAD發(fā)生率為39.5%，顯著高于KD組的18.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：IKD患兒發(fā)熱持續(xù)時間較長且CAD發(fā)生風險較高，其臨床表現(xiàn)、實驗室指標與KD比較存在一定差異，據(jù)此可明確IKD的早期診斷。

[關鍵詞] 小兒；不完全川崎??；早期；冠狀動脈病變

中圖分類號：R725.4 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-105-03

DOI：10.11876/mimt201603039

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一種病因不明的急性、自限性血管炎癥反應癥候群，發(fā)病人群以0～7歲的小兒為主，與小兒免疫功能發(fā)育尚未完全成熟、易受外界致病菌侵襲有關[1]。不完全川崎?。↖ncomplete Kawasaki disease，IKD）是指并未完全符合KD六項診斷標準，臨床癥狀無顯著特征，但病情及預后與KD同樣兇險的疾病[2]。研究表明，IKD占全部KD患者的14%以上，且漏診、誤診率較高，嚴重者可因冠狀動脈瘤（Coronary artery aneurysm，CAA）的形成導致生存受到威脅[3]。因此，本研究選取我院2005年3月—2015年3月收治的81例IKD患兒及同期206例KD患兒進行了回顧分析，總結(jié)小兒IKD的臨床特點，以早期診斷合理干預。

1 一般資料

1.1 病例資料

我院2005年3月—2015年3月KD患兒206例，81例確診為IKD，排除合并猩紅熱、藥物過敏綜合征、Stevens-Johnson綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、EB病毒感染等發(fā)熱性疾病患兒。排除合并其他心、腦、肝、腎等器官已知疾病或先天性冠狀動脈病變患兒。IKD組男65例，女26例，年齡3個月～7歲，平均（34.26±8.91）個月；KD組男141例，女65例，年齡3個月～7歲，平均（33.59±9.04）個月。

KD診斷參照2004年美國心臟協(xié)會制定的標準確診[4]：①發(fā)熱≥5 d；②早期四肢末端出現(xiàn)改變，可表現(xiàn)為掌跖紅斑或手足硬腫，恢復期指趾端有膜狀脫皮出現(xiàn)；③雙側(cè)眼球結(jié)膜可見明顯充血；④可見口腔及口唇改變，可表現(xiàn)為皸裂、口唇干紅、口腔和咽部彌漫性充血、楊梅舌等；⑤合并多形性皮疹且多分布于軀干部，但未見水皰或結(jié)痂；⑥頸部淋巴結(jié)腫大，且非化膿性。IKD診斷為不完全符合KD六項診斷標準，但疾病發(fā)展與KD特點相符，且符合2～4項KD診斷標準。

1.2 研究方法

整理分析患兒臨床表現(xiàn)、實驗室指標、心電圖及CAD發(fā)生情況進行。比較2組患兒發(fā)熱及發(fā)熱持續(xù)時間、淋巴結(jié)大、肢端脫皮、結(jié)膜充血、手足硬腫、皮疹、口腔黏膜充血、肛周脫屑、卡疤紅腫等臨床表現(xiàn)的差異。比較患兒入院時白細胞（WBC）、血小板（PLT）、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白蛋白（Alb）、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血鈉及血紅蛋白（Hb）等指標水平差異。

比較2組患兒CAD發(fā)生情況及發(fā)生位置，分析其差異。CAD診斷標準[5]：①正常：冠狀動脈管壁光滑，回聲細薄，未見任何部位擴張，冠狀動脈內(nèi)徑：0～3歲應<2.5 mm，3～7歲應<3.0 mm；②冠狀動脈擴張：冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈根部內(nèi)徑比值（CA/AO）<0.3，且冠狀動脈內(nèi)徑超出正常范圍但<4.0 mm；③CAA：冠狀動脈呈瘤樣擴張，且CA/AO≥0.3，或冠狀動脈內(nèi)徑4～7 mm；④巨大CAA：冠狀動脈內(nèi)徑≥8.0 mm，CA/AO≥0.6。

2 結(jié)果

IKD組發(fā)熱持續(xù)時間（9.37±2.08）d，顯著高于KD組的（7.65±1.37）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。IKD組結(jié)膜充血、手足硬腫、皮疹、口腔黏膜充血發(fā)生率顯著低于KD組，其卡疤紅腫發(fā)生率顯著高于KD組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），2組患兒發(fā)熱、淋巴結(jié)大、肢端脫皮、肛周脫屑等臨床表現(xiàn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

IKD仍有著較高的漏診率和誤診率，這與IKD臨床特異性表現(xiàn)較少、特異性診斷缺乏有關[6]。此外，Pratap等[7]指出，由于IKD癥狀呈時間散在發(fā)生特點，且部分患兒在接受激素治療后，體溫及皮疹可得到控制，進一步導致了IKD的診斷延誤。

KD的發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)研究認為，免疫介導的急性全身性小血管炎是KD發(fā)生發(fā)展的基礎[8]。急性期KD患兒外周血淋巴細胞處于明顯失調(diào)狀態(tài)，并表現(xiàn)為CD4增多、CD8減少以及CD4/CD8比值上升，這一變化導致機體免疫系統(tǒng)處于活化狀態(tài)，在抗原、抗體及炎性因子的作用下，血管內(nèi)皮細胞逐漸發(fā)生損傷，是KD引發(fā)CAA的主要機制[9]。

參照KD的六項診斷標準確診KD并不困難，但IKD臨床表現(xiàn)特異性較低，在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)，除發(fā)熱外，淋巴結(jié)大、肢端脫皮、口腔黏膜充血、肛周脫屑也是IKD的常見臨床表現(xiàn)，但其發(fā)生率不及KD患兒，同時，與KD患兒比較，IKD患兒發(fā)熱持續(xù)時間更長、卡疤紅腫發(fā)生率更高，與Datta等[10]研究結(jié)論一致，進一步表明IKD的早期臨床癥狀特異性偏低。因此，在今后的臨床診治中，應重視不明原因發(fā)熱患兒的眼、肛周、皮膚、手足檢查，并仔細觀察其卡介苗接種部位皮膚狀態(tài)。

多數(shù)研究均證實，IKD的實驗室診斷指標與KD存在一致性[11]。本研究亦可見，2組患兒PLT、ESR、Alb、ALT、血鈉、Hb等實驗室指標比較，差異無統(tǒng)計學意義。同時，IKD組WBC、CRP顯著高于KD組，考慮與IKD患兒發(fā)熱持續(xù)時間及診斷周期較長，免疫炎性反應更為明顯有關[12]。Giannouli等[13]認為根據(jù)心電圖異常表現(xiàn)亦可做出IKD與非IKD疾病的鑒別診斷。

由于KD最常累及的部位為冠狀動脈，因此，對疑似KD患兒，應結(jié)合超聲心動圖明確診斷[14]。在本次研究中，2組患兒CAA發(fā)生率均在15%以上，且IKD患兒CAD發(fā)生率高達39.5%，這與IKD患兒往往無法早期得到針對性治療有關。隨著病情進展，受累及的冠狀動脈更易發(fā)生局部血栓甚至CAA，進一步導致血栓狹窄甚至堵塞，對患兒生存造成威脅[15]，故針對不明原因發(fā)熱時間持續(xù)7 d以上患兒，應及時完善實驗室、心電圖及超聲心動圖檢查，并給予大劑量丙種球蛋白和阿司匹林等藥物治療，以控制炎性反應，降低CAD發(fā)生風險。

綜上所述，IKD患兒臨床表現(xiàn)的特異性有限，應在此基礎上結(jié)合實驗室指標、心電圖及超聲心動圖結(jié)果綜合分析，做到IKD的早發(fā)現(xiàn)、早治療，以減少IKD漏診、誤診率，降低心血管并發(fā)癥甚至后天性心臟病發(fā)生風險。

參 考 文 獻

[1] 陳曉東.不典型川崎病18例臨床分析[D]. 遵義：遵義醫(yī)學院，2007.

[2] MILLER MM，MILLER AH. Incomplete Kawasaki disease[J]. Am J Emerg Med， 2013， 31（5）： 894.

[3] MANLHIOT C，CHRISTIE E，MCCRINDLE BW，et al. Complete and incomplete Kawasaki disease： two sides of the same coin[J]. Eur J Pediatr， 2012， 171（4）： 657-662.

[4] 劉婷，嚴文華，王波等.小兒不完全川崎病137例的臨床分析[C].//中華醫(yī)學會第十八次全國兒科學術會議論文集.2013：897-897.

[5] 張倩.川崎病的研究進展[D].濟南：山東大學，2011.

[6] Sudo D， Monobe Y， Yashiro M， et al. Coronary artery lesions of incomplete Kawasaki disease： a nationwide survey in Japan[J]. Eur J Pediatr， 2012， 171（4）： 651-656.

[7] Pratap S， Thambireddy D R， Mendez H. Late Onset Sepsis and Incomplete Kawasaki Disease in a 3-Month-Old Infant： A Case Report and Literature Review[J]. Intern J Clini Pediatr， 2014， 3（2）： 51-54.

[8] 段炤， 鄒崢， 林智平. 86 例不完全川崎病臨床分析[J]. 江西醫(yī)藥， 2012， 47（11）： 989-991.

[9] Briceno-Medina M， Perez M， Waller B R， et al. An Atypical Presentation of Incomplete Kawasaki Disease[J]. Circulation， 2015， 131（Suppl 2）： A184-A184.

[10] Datta S， Maiti S， Das G， et al. Incomplete Kawasaki disease-a diagnostic and therapeutic challenge[J]. Journal of College of Medical Sciences-Nepal， 2014， 9（4）： 30-35.

[11] 付培培， 杜忠東， 潘岳松. 2002-2010 年北京兒童醫(yī)院川崎病住院患兒臨床分析[J]. 實用兒科臨床雜志， 2012， 27（9）： 661-664.

[12] 張洪榮，卓俊瑞，曾仁和等.小兒不完全川崎病早期診斷初探（附32例報告）[C].//全軍第十一屆兒科專業(yè)學術會議暨第四次全國兒科熱點會議論文集.2010：179-182.

[13] Giannouli G， Tzoumaka-Bakoula C， Kopsidas I， et al. Epidemiology and risk factors for coronary artery abnormalities in children with complete and incomplete Kawasaki disease during a 10-year period[J]. Pediatr Cardiol， 2013， 34（6）： 1476-1481.

[14] GHELANI SJ，SABLE C，WIEDERMANN BL，et al. Increased incidence of incomplete Kawasaki disease at a pediatric hospital after publication of the 2004 American Heart Association guidelines[J]. Pediatr Cardiol， 2012， 33（7）： 1097-1103.

[15] Ha K S， Jang G Y， Lee J H， et al. Incomplete clinical manifestation as a risk factor for coronary artery abnormalities in Kawasaki disease： a meta-analysis[J]. Eur J Pediatr， 2013， 172（3）： 343-349.