譚成波柳椰馬旭翟良全杜明昌楊政博付恂

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3D打印導(dǎo)航模板膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸的有效性和安全性研究

譚成波①柳椰①馬旭①翟良全①杜明昌①楊政博①付恂①

【摘要】目的：探討3D打印導(dǎo)航模板膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸對(duì)減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血量的有效性和安全性。方法：選取2013年12月-2015年11月本院行單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共60例（60膝），將患者分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組術(shù)中采用3D打印導(dǎo)航模板技術(shù)并予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸60 mL（0.6 g）且保持引流管關(guān)閉3 h，對(duì)照組未采用3D打印導(dǎo)航模板技術(shù)，術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水60 mL，并保持引流管開放，兩組引流管均于術(shù)后48 h拔除。結(jié)果：試驗(yàn)組與對(duì)照組患者年齡、性別、左/右側(cè)、體重指數(shù)、ASA評(píng)分、PT、APTT、FIB、術(shù)前HGB和HCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3 d兩組HGB和HCT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及輸血量較對(duì)照組均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第7天復(fù)查雙下肢靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。結(jié)論：3D打印導(dǎo)航模板膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射并維持引流管夾閉3 h，能有效減少初次單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量，且不增加下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，該方案安全、有效。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)成形術(shù)； 置換； 膝關(guān)節(jié)； 3D打印導(dǎo)航模板； 氨甲環(huán)酸； 失血

①沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院 遼寧 沈陽(yáng) 110044

Medical Innovation of China，2016，13（15）：016-019

First-author's address：Orthopedics Hospital of Shenyang City，Shenyang 110044，China

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，由于術(shù)中多次截骨、鉆孔導(dǎo)致的松質(zhì)骨和髓腔暴露及軟組織松解等可導(dǎo)致出血量達(dá)500～1500 mL［1-2］，所以在TKA圍手術(shù)期如何通過(guò)干預(yù)手段減少患者出血成為研究的熱點(diǎn)。本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，在應(yīng)用3D打印個(gè)性化導(dǎo)航模板進(jìn)行初次全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸并夾閉引流管3 h對(duì)減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后顯性、隱性失血及深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行更一步的臨床研究，觀察其有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月-2015年11月在本院行初次單側(cè)TKA患者60例（60膝），納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有膝骨性關(guān)節(jié)炎需行初次單側(cè)TKA者；（2）手術(shù)前查HGB、PLT、血凝均正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前查凝血功能不正?；蛘褂每鼓幬镎撸唬?）曾有腦血栓病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其他原因不能配合者。采用隨機(jī)雙盲原則將患者分為試驗(yàn)組（30例）與對(duì)照組（30例）。試驗(yàn)組中，男7例，女23例；年齡61～83歲；病程5～20年；左膝16例，右膝14例。對(duì)照組中，男8例，女22例；年齡60～85歲，平均（67.1±6.2）歲；病程5～18年；左膝14例，右膝16例。兩組患者均使用人工膝關(guān)節(jié)PS假體。兩組患者年齡、性別、左膝/右膝、體重指數(shù)、ASA評(píng)分、凝血功能（包括PT、APTT、FIB）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2手術(shù)方法 所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成?；贾Ц唑?qū)血后上止血帶，均采用膝關(guān)節(jié)正中切口。試驗(yàn)組假體采用國(guó)產(chǎn)愛(ài)康PS骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體（愛(ài)康公司，北京），對(duì)照組采用邦美PS骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體（Biomet公司，美國(guó)），髕骨僅予表面修整成形及周緣去神經(jīng)化，未置換。假體安放好后在各層組織中注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑100 mL。試驗(yàn)組通過(guò)引流管注入氨甲環(huán)酸60 mL （0.6 g）并維持關(guān)閉，對(duì)照組注射生理鹽水60 mL且維持引流管開放，記算術(shù)中出血量。術(shù)后使用彈力繃帶由下至上加壓包扎下肢后松開止血帶。術(shù)后均給予切口冰敷，記錄引流量和換藥時(shí)紗布凈增重量，術(shù)后48 h拔除引流管，所有統(tǒng)計(jì)人員對(duì)患者的具體分組信息不了解。兩組患者于術(shù)后拔除引流管后開始日一次皮下注射低分子肝素鈣4100 IU直至出院，出院后每日口服利伐沙班10 mg至術(shù)后6周。術(shù)后第1天在醫(yī)生幫助下鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸，屈曲應(yīng)大于90°，伸直應(yīng)達(dá)到0°，術(shù)后3 d扶助行器下地行走。術(shù)后連續(xù)復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白，注意觀察膝關(guān)節(jié)腫脹情況、有無(wú)深靜脈栓塞臨床表現(xiàn)及下肢瘀斑大小。術(shù)后第7天復(fù)查雙下肢深靜脈彩超。如血紅蛋白＜80 g/L或發(fā)現(xiàn)有貧血癥狀時(shí)予及時(shí)輸血，同時(shí)記錄兩組輸血量。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者年齡、性別、左/右側(cè)、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分、凝血功能（包括PT、APTT、FIB）等一般情況，術(shù)前、術(shù)后1、3 d血紅蛋白（HGB）及紅細(xì)胞壓積（HCT）、總失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及輸血量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組HGB和HCT比較 兩組術(shù)前HGB、HCT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)前與術(shù)后1、3 d HGB、HCT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1、3 d HGB、HCT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組手術(shù)時(shí)間、失血量及輸血量比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、總失血量、引流量、隱性失血量、輸血量與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)，切口一期愈合，術(shù)后第7天復(fù)查雙下肢靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。

表2　兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d HGB、HCT比較（±s）

表2　兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d HGB、HCT比較（±s）

術(shù)前　　術(shù)后1 d　　術(shù)后3 d　　術(shù)前　　術(shù)后1 d　　術(shù)后3 d組別　HGB（g/L）HCT試驗(yàn)組（n=30）　135±8　108±10　105±11　0.36±0.02　0.33±0.03　0.32±0.04對(duì)照組（n=30）　133±7　89±11　87±9　0.38±0.02　0.28±0.04　0.29±0.02 P值　 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05　 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3　兩組患者手術(shù)時(shí)間、總失血量、引流量、隱性失血量、輸血量比較（±s）

表3　兩組患者手術(shù)時(shí)間、總失血量、引流量、隱性失血量、輸血量比較（±s）

組別　　手術(shù)時(shí)間（min）總失血量（mL）術(shù)后引流量（mL）隱性失血量（mL）輸血量（mL）試驗(yàn)組（n=30）55.1±5.2 520±131 278±236 186±157 200±80對(duì)照組（n=30）69.1±8.2 887±253 502±245 308±221 300±105 t值　-3.76　 -8.70　 -4.56　 -2.92　 -2.53 P值　　＜0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

3　討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病的方法，隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，需要行TKA的患者日益增多，TKA良好的手術(shù)效果也逐漸被廣大患者接受，但由于各種原因常導(dǎo)致TKA術(shù)后出血量非常大，如何減少術(shù)后出血及減少輸血成為近來(lái)研究的課題。

3.13D打印導(dǎo)航模板膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 傳統(tǒng)TKA術(shù)中需多次截骨，股骨髓內(nèi)定位需開髓，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后出血較多。3D打印技術(shù)是近年來(lái)飛速發(fā)展的新技術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)前，可利用CT數(shù)據(jù)重建膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)，為患者“量身定制”實(shí)體模型及導(dǎo)航模板，術(shù)前可確定術(shù)中的重要參數(shù)并制定術(shù)前規(guī)劃及方案，可預(yù)測(cè)術(shù)中所需假體的基本信息，包括假體尺寸、角度測(cè)量、安放位置等。而且，模板的應(yīng)用縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)了TKA的解剖截骨，提高了截骨的精確度，操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中不需要股骨髓內(nèi)定位，能有效減少術(shù)后出血及輸血量［3］。

3.2氨甲環(huán)酸的作用機(jī)制 為減少出血及保持術(shù)野清晰，TKA術(shù)中需用止血帶，但止血帶松開后手術(shù)創(chuàng)面的出血會(huì)立即激活纖溶系統(tǒng)，纖溶與凝血之間的失衡會(huì)導(dǎo)致出血加重［4］。氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid）的特點(diǎn)是能與纖維蛋白溶解酶原分子高親和力結(jié)合，使纖維蛋白溶解酶原失活，從而阻止纖維蛋白的降解，提高纖維蛋白濃度，達(dá)到良好的止血機(jī)制［5］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸原液，可使藥物直接作用于出血?jiǎng)?chuàng)面，止血更快速、簡(jiǎn)單、有效［6-7］。有研究表明，氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的半衰期為3 h［8-9］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸60 mL并夾閉引流管3 h與對(duì)照組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水60 mL且不夾閉引流管相比較，出血量明顯減少，說(shuō)明局部注射氨甲環(huán)酸后夾閉引流管3 h可充分發(fā)揮其止血作用，是合理可行的。

3.33D打印導(dǎo)航模板膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射并夾閉引流管3 h，該方案效果顯著 目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的效果已被認(rèn)同［10］，但在3D打印導(dǎo)航模板膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸的報(bào)道還較少。從本研究可以看出，與傳統(tǒng)TKA手術(shù)相比，3D打印導(dǎo)航模板膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少骨表面的暴露面積，有效減少術(shù)后出血，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射并夾閉引流管3 h，能進(jìn)一步減少術(shù)后失血量，也減少術(shù)后輸血量［11］。應(yīng)用3D打印導(dǎo)航模板膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射并夾閉引流管3 h的部分患者甚至可做到不輸血。術(shù)后1、3 d復(fù)查HGB和HCT，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)本研究結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明了，在3D打印導(dǎo)航模板膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸方案效果顯著、可行。

3.4氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用于3D打印導(dǎo)航模板膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性 氨甲環(huán)酸是抗纖溶類藥物，其作用機(jī)制是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附而阻止纖溶酶原的激活來(lái)減少纖維蛋白的降解，從而提高止血效果［12-13］，這個(gè)過(guò)程本身并不增加纖維蛋白的合成，所以也不增加血栓的形成［14-15］。本研究中所有患者術(shù)后第7天復(fù)查雙下肢靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，說(shuō)明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸并夾閉引流管3 h是安全的，不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，該方案安全、有效，值得臨床參考。本研究屬于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不足之處在于納入統(tǒng)計(jì)的例數(shù)相對(duì)較少，說(shuō)服力不強(qiáng)，仍需大量臨床資料進(jìn)行驗(yàn)證。

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Efficacy and Safety of Combined Application of Tranexamic Acid and Three-dimentional-printed Navigation Template in the Total Knee Arthroplasty

TAN Cheng-bo，LIU Ye，MA Xu，et al

【Key words】Arthroplasty； Replacement； Knee joint； Three-dimentional-printed navigation template； Tranexamic Acid； Blood loss

【Abstract】Objective：To explore the efficacy and safety of combined application of Tranexamic Acid and three-dimentional-printed navigation template in reducing the blood loss of primary unilateral total knee arthroplasty.Method：A total of 60 patients who received primary unilateral total knee arthroplasty in Orthopedics Hospital of Shenyang City from December 2013 to November 2015，were divided into the experiment group（30 cases） and the control group（30 cases）.Patients in the experiment group received three-dimentional-printed navigation template and Tranexamic Acid Injection with clamping the drainage tube for 3 hours，patients in the control group received the same volume of physiological saline injection and the drainage tube maintained open，the drainage tubes in all patients were removed 48 hours after surgery.Result：There were no significant differences in age，gender，left or right side，BMI，ASA score，PT，APTT，F(xiàn)IB，hemoglobin level and HCT before surgery between two groups（P＞0.05）.There were significant differences in hemoglobin level and HCT 1 day and 3 days after surgery between two groups（P＜0.05）.Duration of operation，postoperative total blood loss，postoperative suction drainage，the hidden blood loss and blood transfusion volume of patients in the experiment group were significantly less than those in the control group（P＜0.05）.Venous thrombosis was not found by deep vein colour duplex ultrasonography of both lower limbs 7 days after surgery.Conclusion：Combined application of threedimentional-printed navigation template and intra-articular injection of Tranexamic Acid and clamping the drainage tube for 3 hours can reduce blood loss significantly after the primary unilateral total knee arthroplasty without increasing the occurrence of deep-vein thrombosis，the method is effective and safe.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.005

通信作者：譚成波

收稿日期：（2015-12-16） （本文編輯：程旭然）