謝鋒

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介入治療與夾閉術(shù)治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床對比研究

謝鋒①

【摘要】目的：探究介入治療與夾閉術(shù)治療世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）的臨床療效及安全性。方法：選取2011年4月-2015年4月本院收治的高分級aSAH患者79例作為研究對象，按照入院時間順序分為對照組和觀察組，對照組接受介入栓塞治療，觀察組接受手術(shù)夾閉治療。比較兩組患者Fisher分級、術(shù)后3個月預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組Fisher分級Ⅱ級例數(shù)明顯多于對照組，Ⅳ級例數(shù)明顯少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3個月格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評價中預(yù)后良好率為80.0%，明顯高于對照組的59.0%，Barthel指數(shù)為（82.14±6.14），明顯高于對照組的（69.45±6.77），比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，明顯低于對照組的15.4%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：手術(shù)夾閉治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血有較好的治療效果，能有效清除顱內(nèi)積血，改善神經(jīng)功能預(yù)后，安全性較高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】介入栓塞； 手術(shù)夾閉； 高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血； 對比研究

①廣東省梅州市人民醫(yī)院 廣東 梅州 514031

Medical Innovation of China， 2016，13（15）：012-015

First-author's address：The People's Hospital of Meizhou City，Meizhou 514031，China

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH）是臨床上自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，顱內(nèi)動脈瘤是由于顱內(nèi)血管壓力過大、顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)異常等各種原因?qū)е碌难芰鰳油黄?，會?dǎo)致出血、組織壓迫、動脈痙攣等不良后果［1-2］。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜性下腔出血除與動脈瘤本身易破裂有關(guān)外，還與高血壓、酗酒、吸煙、交感神經(jīng)興奮等原因有關(guān)［3］。目前臨床上對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血分級主要采用Hunt-Hess分級與世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分級，其中WFNS Ⅳ、Ⅴ級為高分級，由于WFNS Ⅳ、Ⅴ級患者預(yù)后差、死亡率及致殘率高，主要治療方法是通過外科手術(shù)治療［4］。本研究對比觀察血管介入栓塞治療與手術(shù)夾閉治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2011年4月-2015年4月本院收治的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者79例作為研究對象，納入標準：（1）動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血符合WFNS高分級即Ⅳ級、Ⅴ級；（2）年齡18～65歲；（3）輔助檢查如影像學(xué)檢查、腰椎穿刺等確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血；（4）輔助檢查如DSA、MRA、CTA等確診為顱內(nèi)動脈瘤導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血［5-6］。排除標準：（1）不能耐受夾閉手術(shù)與介入栓塞治療者；（2）合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（3）不愿接受外科手術(shù)治療者；（4）預(yù)計生存時間短于半年者；（5）不愿簽署研究知情同意書者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者按照入院時間順序隨機分為對照組39例和觀察組40例，對照組男21例，女18例；年齡21～56歲，平均（45.26±8.14）歲；WFNS Ⅳ級19例，Ⅴ級20例；前交通動脈瘤破裂者9例，后交通動脈瘤破裂者12例，大腦中動脈破裂者11例，錐體系動脈瘤破裂者7例；平均動脈瘤直徑為（12.56±5.16）mm。觀察組男23例，女17例；年齡19～52歲，平均（44.36±7.48）歲；WFNS Ⅳ級23例，Ⅴ級17例；前交通動脈瘤破裂者11例，后交通動脈瘤破裂者13例，大腦中動脈破裂者10例，錐體系動脈瘤破裂者6例；平均動脈瘤直徑為（13.01±4.86）mm。兩組患者在性別、年齡、動脈瘤情況等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準備 兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查，給予降血壓、降顱壓、補液等對癥治療，使用甘露醇利尿、尼莫地平抑制腦血管痙攣，依據(jù)輔助檢查評估患者腦出血情況并了解動脈瘤特征，準備好各種型號的動脈瘤夾與彈簧圈。為了防止術(shù)中突發(fā)急性血栓形成、動脈痙攣等情況，準備抗血小板藥物、魚精蛋白、尿激酶、罌粟堿等。術(shù)前糾正患者體內(nèi)水電解質(zhì)平衡紊亂，必要時行側(cè)腦室引流術(shù)，應(yīng)保持患者收縮壓低于120 mm Hg，常規(guī)給予丙戊酸鈉防治癲癇發(fā)生，囑患者絕對臥床。

1.2.2對照組 對照組患者接受介入栓塞治療，具體方法為：患者平臥，行全身麻醉與肝素化，麻醉效果滿意后使用DAS系統(tǒng)（德國西門子公司，AXIOM Artis dTA）行全腦血管造影，根據(jù)造影結(jié)果判斷動脈瘤直徑、位置及動脈瘤頸部寬度，在造影結(jié)果引導(dǎo)下，將微導(dǎo)絲（Target公司，型號為10號及18號）送入動脈瘤體內(nèi)，此過程應(yīng)保持動作輕柔，避免將動脈壁或動脈瘤刺破引發(fā)再出血，隨后再次使用DSA系統(tǒng)造影，明確微導(dǎo)絲與動脈瘤的相對位置，同時再次觀察動脈瘤體直徑、頸部寬度有無變化。依據(jù)動脈瘤具體情況選擇合適的彈簧圈，將彈簧圈輸送至合適位置后，將解脫裝置的正極與微導(dǎo)絲輸送彈簧圈金屬裸露處連接，負極連接于經(jīng)皮穿刺針，調(diào)整合適的電壓與電流已解脫彈簧圈，隨后在透視情況下撤出微導(dǎo)絲，術(shù)畢絕對臥床至少24 h。

1.2.3觀察組 觀察組患者接受手術(shù)夾閉治療，具體操作為：患者行全身性麻醉，麻醉效果滿意后，使用血管多普勒超聲觀察顱內(nèi)動脈及動脈瘤情況，常規(guī)備皮、消毒后，選擇合適的手術(shù)入路，不同動脈瘤入路不同，具體為：前交通、后交通及大腦前、中動脈采用翼點入路，后循環(huán)動脈瘤采用旁正中入路或枕正中入路。準層分離皮膚、帽狀腱膜后分離骨瓣，顯露硬腦膜，在顯微鏡輔助下明確血管、神經(jīng)、動脈瘤位置，選擇合適型號的動脈瘤夾夾閉瘤體頸部，術(shù)中密切止血，術(shù)后給予抗生素常規(guī)抗感染。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術(shù)后Fisher分級、術(shù)后3個月預(yù)后效果及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。Fisher分級分為Ⅰ～Ⅳ級，是評價腦出血程度的分級標準，Ⅰ級為無積血，Ⅱ級為積血厚度＜1 mm，無廣泛出血，Ⅲ級為積血厚度＞1 mm，Ⅳ級為存在血腫，且血腫位于顱內(nèi)［7］。術(shù)后3個月預(yù)后效果采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評價與Barthel指數(shù)評價，格拉斯哥預(yù)后量表評價預(yù)后分為：（1）恢復(fù)良好：患者有輕度的癥狀、體征，但不影響日常生活及社會活動；（2）中等殘疾：喪失部分運動能力、社會生活能力，可表現(xiàn)輕度偏癱、共濟失調(diào)、神經(jīng)麻痹、運動不能等；（3）重度殘疾：完全喪失運動及感覺能力，僅保存有意識，不能獨立完成日常生活活動；（4）植物狀態(tài)：僅存在眨眼動作、吸吮、自主呼吸，處于低反應(yīng)性持續(xù)狀態(tài)［8］。預(yù)后良好率=（恢復(fù)良好例數(shù)+中等殘疾例數(shù)）/總例數(shù)×100%。Barthel指數(shù)為百分制，分值越高表示越能獨立完成相關(guān)動作，預(yù)后越好。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括：腦血管痙攣、腦梗死、腦積水、再破裂。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用Student-t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組Fisher分級比較 觀察組Fisher分級Ⅱ級例數(shù)明顯多于對照組，Ⅳ級例數(shù)明顯少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組Fisher分級比較 例（%）

2.2兩組術(shù)后3個月GOS量表評價比較 觀察組恢復(fù)良好13例，中等殘疾19例，預(yù)后良好率為80.0%，明顯高于對照組的59.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ X2=4.1274，P＜0.05），見表2。

表2　兩組術(shù)后3個月GOS量表評價比較 例（%）

2.3兩組Barthel指數(shù)比較 觀察組Barthel指數(shù)為（82.14±6.14），明顯高于對照組的（69.45±6.77），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.7207，P＜0.05）。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)腦血管痙攣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，對照組出現(xiàn)腦血管痙攣4例，腦梗死2例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ X2=4.0594，P＜0.05）。

3　討論

動脈瘤破裂造成的高分級蛛網(wǎng)膜下腔出血約占高分級蛛網(wǎng)膜下腔出血的13.8%～24.0%，高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）具有預(yù)后不良、死亡率高、致殘率高等特點。保守治療往往效果不佳，死亡率高達94%～98%［9-10］。保守治療往往由于再出血、腦血管痙攣、高顱壓而導(dǎo)致死亡。目前臨床治療高分級aSAH的主要方式為外科手術(shù)治療，主要包括顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞介入治療，但對于兩種手術(shù)方式的選擇目前存在較大的爭議［11］。

本文對比研究顯微手術(shù)夾閉治療與血管內(nèi)栓塞介入治療高分級aSAH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組術(shù)后Fisher分級Ⅱ級例數(shù)明顯多于對照組，Ⅳ級例數(shù)明顯少于對照組，并且觀察組術(shù)后3個月GOS評價與Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組選擇顯微手術(shù)夾閉治療，顯微手術(shù)夾閉治療可以有效防止動脈瘤再次出血，還可以有效清除顱內(nèi)積血及腦血腫，從而降低顱內(nèi)壓，有較好的預(yù)后效果，故觀察組患者Fisher分級情況優(yōu)于對照組，且總體預(yù)后效果亦優(yōu)于對照組，并且顯微手術(shù)夾閉可以有效降低腦血管痙攣的發(fā)生率，本研究術(shù)后并發(fā)癥為2.5%，明顯低于對照組的15.4%，這是由于彈簧圈作為金屬，血管內(nèi)栓塞對血管造成機械刺激，會增加腦血管痙攣的發(fā)生率，但由于本研究兩組患者均使用尼莫地平、抗血小板藥物治療，故本研究中兩組患者腦血管痙攣發(fā)生率無明顯差異。由于顯微內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步，顯微手術(shù)夾閉具有精確和創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢，對動脈瘤頸部較寬大的高分級蛛網(wǎng)膜下腔出血同樣有較好的治療效果。閆薇等［12］研究發(fā)現(xiàn)，顯微手術(shù)夾閉對于急性期高分級aSAH有較好的效果，能有效清除血腫，較適于急性期操作。黃慶等［13］對48例高分級aSAH患者進行手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于Hunt-Hess Ⅳ級以下患者兩種手術(shù)方式預(yù)后效果無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但對于Ⅳ級以上患者，顯微手術(shù)夾閉具有較好的預(yù)后及較低的死亡率。血管內(nèi)栓塞最早于1973年由前蘇聯(lián)神經(jīng)學(xué)家運用于球囊栓塞動脈瘤，隨后由于微創(chuàng)外科不斷進步，彈簧圈等介入材料問世，血管內(nèi)栓塞屬于介入手術(shù)，具有不開顱、創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢［14］，但對于解剖位置復(fù)雜的動脈瘤或頸部寬大的動脈瘤效果不佳，彈簧圈易滑脫進入載瘤動脈，從而造成載瘤動脈發(fā)生阻塞、狹窄從而導(dǎo)致醫(yī)源性腦梗死、腦積水，并且對術(shù)者手術(shù)操作要求較高，在栓塞過程中易造成動脈瘤破裂口增大、并且栓塞過程微導(dǎo)絲及彈簧圈等金屬機械易對腦血管造成刺激從而引發(fā)腦血管痙攣［15］。對于影響高分級aSAH患者的預(yù)后因素，年齡與性別是因素之一，老年男性預(yù)后較差，往往是由于老年男性基礎(chǔ)疾病較多，較易罹患高血壓、心功能不全、糖尿病，對于手術(shù)治療耐受性較差。WFNS分級越高預(yù)后越差，丁璇［16］研究發(fā)現(xiàn)，WFNS Ⅳ級預(yù)后好所占比例為53.4%，明顯高于WFNS Ⅴ級預(yù)后好的19.6%。關(guān)于手術(shù)時機選擇的問題，相關(guān)研究認為，對于WFNS Ⅳ級患者，早期治療預(yù)后優(yōu)于晚期治療，對于WFNS Ⅴ級患者，超早期與早期治療預(yù)后優(yōu)于晚期治療，中期死亡率最高，晚期治療預(yù)后最差。

綜上所述，手術(shù)夾閉治療高分級aSAH有較好的治療效果，能有效清除顱內(nèi)積血和改善神經(jīng)功能預(yù)后，安全性較高，值得臨床推廣。

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Clinical Comparative Study of Interventional Therapy and Clipping Operation in the Treatment of Patients with High Grade Aneurysm Subarachnoid Hemorrhage

XIE Feng

【Key words】Interventional embolization； Surgical clipping； High-grade of aneurysms subarachnoid hemorrhage； Comparative study

【Abstract】Objective：To explore the clinical efficacy and safety of interventional therapy and clipping treatment on patients with World Federation of Neurosurgical Societies（WFNS） high grade aneurysm subarachnoid hemorrhage.Method：A total of 79 patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage were selected in our hospital from April 2011 to April 2015 as the research objects，they were divided into the control group and the observation group according to the sequence of admission time.The control group received interventional embolization treatment and the observation group received clipping operation treatment.The Fisher classification，prognosis after 3 months of surgery and complication rate in two groups were compared.Result：The number ofFisher levelⅡin the observation group was significantly higher than the control group，and the number of Fisher level Ⅳ was significantly less than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. The GOS better prognosis rate after 3 months of surgery in the observation group was 80.0%，significantly higher than 59.0% of the control group，the Barthel index score of the observation group after 3 months of surgery was （82.14±6.14），significantly higher than （69.45±6.77）of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The complication rate of observation group was 2.5%，which was significantly lower than 15.4% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The clipping treatment of high-grade aneurysms subarachnoid hemorrhage has better therapeutic effect，can effectively remove the intracranial hemorrhage and improve the prognosis of nerve function，the safety is high，it is worth of clinical promotion.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.004

通信作者：謝鋒

收稿日期：（2015-12-15）（本文編輯：李穎）