李睿陳滔

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彩色多普勒超聲在胃腸外科急腹癥中的應(yīng)用

李睿①陳滔①

【摘要】目的：探討彩色多普勒超聲在胃腸外科急腹癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)本院2012年12月-2014年12月超聲診斷胃腸外科急腹癥412例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：412例中，急性闌尾炎92.76%（282/304），腸梗阻93.10%（81/87），胃腸穿孔78.57%（11/14），腸套疊71.43%（5/7）例，彩色多普勒超聲診斷胃腸外科急腹癥診斷符合率達(dá)91.99%（379/412）。結(jié)論：彩色多普勒超聲對(duì)胃腸外科急腹癥的診斷有明確的應(yīng)用價(jià)值，可作為重要的檢查方法。

【關(guān)鍵詞】彩色多普勒； 超聲； 急腹癥

①昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 云南 昆明 650032

Medical Innovation of China，2016，13（15）：004-007

First-author's address：The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China

急腹癥是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱，而胃腸急腹癥在其中占了很大比例，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重及臨床表現(xiàn)多樣等特點(diǎn)，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)，就可能給患者帶來嚴(yán)重危害，甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。既往主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、X線檢查等做出診斷，近年來，隨著高頻超聲、彩色多普勒血流顯像（CDFI）等超聲新技術(shù)的發(fā)展和推廣，超聲檢查在胃腸道急腹癥中的應(yīng)用逐漸被臨床所接受，成為了胃腸道急腹癥診斷和鑒別診斷的主要方法之一［1-2］。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012年12月-2014年12月經(jīng)手術(shù)和/或后續(xù)治療證實(shí)為胃腸外科急腹癥并于術(shù)前和/或入院前曾行彩色多普勒超聲檢查的患者412例作為研究對(duì)象，所有患者1個(gè)月內(nèi)均無明顯外傷史。其中男235例，女177例；年齡2個(gè)月～85歲，平均32歲；均以急性腹痛來院就診，發(fā)病時(shí)間30 min～3 d；體格檢查提示均有腹部壓痛，有固定壓痛點(diǎn)328例，無固定壓痛點(diǎn)84例。

1.2儀器 使用GE-LOGIQ-E9、GE-LOGIQ-S8、日立HI VISION Preirus和Philips IU ELITE數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～14 MHz。

1.3檢查方法 一般無特殊準(zhǔn)備要求?；颊呷⊙雠P位，低頻探頭經(jīng)腹檢查腹腔內(nèi)各臟器，了解實(shí)質(zhì)性臟器情況，并沿腸管走行逆時(shí)針全腹掃查，觀察局部腸管蠕動(dòng)情況，是否有擴(kuò)張，腸間或腹盆腔是否有積液，膈下肝前、脾前是否有游離氣體回聲，最后重點(diǎn)掃查疼痛部位。對(duì)嬰幼兒及腹壁較薄成年患者可換用高頻探頭檢查。

2　結(jié)果

2.1彩色多普勒超聲診斷結(jié)果 所有患者診斷結(jié)果均經(jīng)手術(shù)或隨訪治療證實(shí)，見表1。

表1　彩色多普勒超聲診斷結(jié)果

2.2急性闌尾炎 彩色多普勒超聲診斷急性闌尾炎共293例，其中彩色多普勒超聲右下腹壓痛明顯處探及盲管狀結(jié)構(gòu)，縱切呈“臘腸樣”，橫切呈“同心圓樣”，共261例（其中256例手術(shù)證實(shí)為急性闌尾炎，誤診2例為慢性闌尾炎，1例為腸結(jié)核，2例為腺癌）；彩色多普勒超聲右下腹未探及明確盲管狀結(jié)構(gòu)，分別和/或表現(xiàn)為右下腹腸蠕動(dòng)速度變化、右下腹局部腸管壁水腫增厚及右下腹混雜回聲包塊，結(jié)合體格檢查右下腹固定點(diǎn)壓痛、反跳痛，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，綜合分析診斷為急性闌尾炎有32例，其中26例手術(shù)證實(shí)為急性闌尾炎，誤診中手術(shù)證實(shí)3例為小腸高分化腺癌，2例為小腸穿孔，1例為淋巴瘤；11例彩色多普勒超聲未提示急性闌尾炎中，合并妊娠者3例，過度肥胖/腹腔高度脹氣者8例。

2.3腸梗阻 小腸擴(kuò)張腔徑≥2.5～3.0 cm，結(jié)腸擴(kuò)張腔徑≥4～6 cm，結(jié)合臨床病史患者無排便、排氣彩色多普勒超聲診斷為腸梗阻共83例，經(jīng)手術(shù)和/或后續(xù)治療證實(shí)81例為腸梗阻，并根據(jù)擴(kuò)張腸管分布范圍及腸管壁聲像初步判斷梗阻水平及梗阻原因，本組空腸梗阻14例（14/87，16.09%）、回腸梗阻12例（本組12/87，13.79%）、結(jié)腸梗阻55例（55/87，63.22%）、腫瘤性梗阻43例（43/87，49.43%）、糞石梗阻11例（11/87，12.64%）、腹壁/腹股溝疝致梗阻6例（6/87，6.90%）。漏診4例均為過度肥胖和/或腹腔高度脹氣者。

2.4胃腸道穿孔 彩色多普勒超聲于膈下肝前、脾前見“等距橫紋征”的多次強(qiáng)回聲反射（圖1），且改變體位時(shí)強(qiáng)回聲位置出現(xiàn)變化，提示腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體，結(jié)合腹盆腔內(nèi)探及積液，超聲探頭掃查時(shí)感腹肌緊張綜合考慮提示胃腸道穿孔共12例，手術(shù)證實(shí)11例為胃腸道穿孔，1例肺氣腫患者誤診為穿孔，2例漏診均為腹腔高度脹氣者。

圖1　胃腸道穿孔，肝前膈下強(qiáng)回聲游離氣體

2.5腸套疊 彩色多普勒超聲掃查顯示套疊腸管縱切呈“套筒樣”（圖2），橫切呈“靶環(huán)樣”，結(jié)合患者間歇性腹痛（患兒表現(xiàn)為間歇性哭鬧）和/或“果醬樣”便，綜合分析診斷為腸套疊6例，手術(shù)或臨床后續(xù)治療證實(shí)5例為腸套疊，其中1例成人腸套疊為可復(fù)性，檢查過程中可見套入部腸管在鞘部腸管內(nèi)往復(fù)運(yùn)動(dòng)，并于套疊腸管遠(yuǎn)端探及腸壁不規(guī)則增厚，診斷為小腸腫瘤致腸套疊，手術(shù)證實(shí)為小腸高分化腺癌；1例漏診，患兒檢查過程中哭鬧、扭動(dòng)，不能配合檢查，彩色多超聲僅提示腹腔腸脹氣。

圖2　腸套疊呈“套筒征”箭頭所指為套入部腸管

3　討論

胃腸外科急腹癥在急診患者中非常多見，以急性腹痛為突出表現(xiàn)，發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，需緊急處理，彩色多普勒超聲能為其早期診斷及鑒別診斷、排他性診斷提供可靠依據(jù)［3］。

急性闌尾炎在胃腸外科急腹癥中發(fā)病率最高（本組293/412，71.12%），正常闌尾或慢性闌尾炎時(shí)闌尾在超聲上的檢出率不高，但急性炎癥時(shí)因一系列的病理、生理變化，在超聲下具有特征性的表現(xiàn)，易為超聲檢出（本組直接顯示率256/304，84.21%），表現(xiàn)為右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍腫大盲管狀結(jié)構(gòu)，呈“臘腸樣”或“同心圓樣”，無明顯蠕動(dòng)，彩色多普勒血流顯像示腫大的闌尾根部及周圍、闌尾壁內(nèi)血流豐富，脈沖多普勒顯示為動(dòng)、靜脈頻普［4-5］。在急性闌尾炎尤其是單純性闌尾炎中，有時(shí)闌尾不能直接顯示，進(jìn)一步結(jié)合闌尾周圍組織間接征象能明顯提高急性闌尾炎的診斷符合率，本組病例中結(jié)合右下腹局部腸壁水腫、增厚、腸蠕動(dòng)頻率變化及闌尾周圍膿腫形成，體格檢查示右下腹固定點(diǎn)壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞升高（以中性粒細(xì)胞升高為主）等綜合分析，診斷符合率大幅提高到92.76%（282/304）。超聲對(duì)腹壁較厚的肥胖患者、腹腔高度脹氣者、盲腸后位或腹膜外闌尾患者及部分單純性闌尾炎顯示困難［6］，本組漏診（11/304，3.62%）術(shù)后證實(shí)多與此有關(guān)。在本組病例中有7例患者實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞未見升高（7/304，2.30%），其中6例為老年體弱者，1例為艾滋病患者，可能與其自身免疫能力低下，對(duì)炎癥的免疫應(yīng)答反應(yīng)不足有關(guān)。

腸梗阻診斷以往主要依靠X線平片及透視，但梗阻早期，擴(kuò)張的腸管內(nèi)尚無明顯的液氣對(duì)比，X線檢查可無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。超聲在腸梗阻診斷中具有自己的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：（1）超聲能進(jìn)行定性診斷，腫瘤致梗阻最常見，表現(xiàn)為局部腸壁不規(guī)則明顯增厚，腸腔變窄，表現(xiàn)為特征性的“假腎征”、“靶環(huán)征”，動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察增厚腸壁僵硬，蠕動(dòng)明顯減弱，彩色多普勒血流顯像增厚腸壁內(nèi)可見血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示多為低速高阻動(dòng)脈頻普；糞石梗阻，表現(xiàn)為在擴(kuò)張腸管遠(yuǎn)端占據(jù)整個(gè)腸腔的團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影；腹壁疝、腹股溝疝嵌頓所致腸梗阻，在腹壁或腹股溝區(qū)超聲可探及擴(kuò)張腸管結(jié)構(gòu)，其內(nèi)充滿腸內(nèi)容物，為弱回聲或無回聲，連續(xù)觀察腸管無蠕動(dòng)，不能回納腹腔，近端腸管明顯擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管塌陷其內(nèi)無明顯腸內(nèi)容物。（2）超聲能對(duì)梗阻部位進(jìn)行大致判斷，空腸梗阻時(shí)擴(kuò)張腸管多位于上腹及左側(cè)腹，腸管粘膜環(huán)狀皺襞密集，呈“魚肋骨狀”；回腸梗阻擴(kuò)張時(shí)腸管充滿全腹、右下腹及盆腔內(nèi)，擴(kuò)張腸管粘膜皺襞較少，腸壁光滑；結(jié)腸梗阻時(shí)可見擴(kuò)張腸管直行于腹周，于腸管內(nèi)還可見“結(jié)腸袋”回聲。（3）超聲可以連續(xù)觀察腸蠕動(dòng)情況，機(jī)械性腸梗阻早期腸蠕動(dòng)增快伴有逆蠕動(dòng)，表現(xiàn)為擴(kuò)張腸管內(nèi)腸內(nèi)容物快速往復(fù)運(yùn)動(dòng)，在晚期或麻痹性腸梗阻則腸蠕動(dòng)減慢，甚至消失，此時(shí)常需盡快手術(shù)治療。而絞窄性腸梗阻疼痛劇烈，早期即可探查到大量腹腔積液。（4）超聲無損傷、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便可以多次重復(fù)檢查，能觀察手術(shù)后及非手術(shù)治療患者腸梗阻改善情況。但在腸袢廣泛充氣時(shí)超聲對(duì)腸梗阻診斷困難。本組漏診4例均為腹腔高度脹氣，超聲探查腸管顯示不清，而X線做出了明確診斷，對(duì)此類患者配合X線檢查能取得更好的診斷效果［7］。近年來CT在腸梗阻及腸壞死診斷中的應(yīng)用價(jià)值也時(shí)有報(bào)道，但操作相對(duì)復(fù)雜、費(fèi)用高、有放射性，對(duì)孕婦及嬰幼兒適用性差，且CT不能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，不能了解腸管蠕動(dòng)情況［8］。

胃腸道穿孔時(shí)，最直接的超聲征像為胃、腸道壁的連續(xù)性中斷［9］，但因胃腸道穿孔時(shí)腹腔常過度脹氣且有時(shí)穿孔孔道過小，這一超聲征像顯示率不高，超聲最主要的表現(xiàn)為肝、脾與膈肌間游離氣體的多次強(qiáng)反射回聲，即“等距橫紋征”，與X線立位平片表現(xiàn)出的膈下低密度影相比較，超聲對(duì)這一特征性表現(xiàn)的檢出敏感性高，甚至能顯示X線不能發(fā)現(xiàn)的少量氣體［10］；其次超聲可探查到腹盆腔內(nèi)少量游離積液，并可行超聲引導(dǎo)下積液穿刺，如穿出胃腸內(nèi)容物即可明確診斷，如胃腸道穿孔后包裹形成局限性積氣、積液，超聲可根據(jù)包裹位置提示穿孔大致部位［11］。

腸套疊小兒多見，大多發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒，無明顯誘因，多為單純性，好發(fā)于小腸；成人少見，多繼發(fā)于腸道腫瘤［12］。氣鋇雙重灌腸整復(fù)成功率較高，腸套疊診斷以往X線氣鋇灌腸造影應(yīng)用較多，但套疊時(shí)間較長(zhǎng)、病情危重或脫水休克患者不能耐受灌腸，對(duì)小腸套疊診斷及病因判定無幫助，且X線具有放射性，部分嬰幼兒家長(zhǎng)不愿接受X線檢查。超聲檢查具有無痛苦、無損傷、無放射性并能實(shí)時(shí)多角度連續(xù)觀察病變部位等特點(diǎn)，易為患者及其家屬所接受。超聲具有特征性的“靶環(huán)征”、“套筒征”表現(xiàn)，診斷特異性高，并能發(fā)現(xiàn)是否存在誘發(fā)病變、是否合并腸梗阻，對(duì)早期不典型表現(xiàn)者還可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，彩超E勒血流顯像（CDFI）、彩色多普勒能量（CDE）可顯示套入部腸系膜血管血供情況提示腸管是否有缺血壞死［13］。

急性闌尾炎主要與右輸尿管結(jié)石、右輸卵管妊娠破裂等鑒別，右輸尿管結(jié)石常合并右腎積水，結(jié)合尿常規(guī)及起病突然、疼痛劇烈病史不難鑒別；右輸卵管妊娠破裂時(shí)尿hCG升高，宮腔內(nèi)未見孕囊回聲，右側(cè)附件區(qū)探及不均質(zhì)包塊，盆腔內(nèi)探及游離性積液，穿刺抽出不凝血可以鑒別。腸梗阻主要與較大的含液性病變?nèi)缏殉材夷[、腸系膜囊腫相鑒別，囊腫一般為圓形或卵圓形，壁光滑，內(nèi)部可有分隔，而擴(kuò)張腸管呈管狀外形、內(nèi)表面有粘膜皺襞的特征較易鑒別［14］。胃腸道穿孔膈下強(qiáng)回聲游離氣體應(yīng)與胃腸道脹氣及肺氣相鑒別，腹部高度脹氣時(shí)肝臟可被推擠向上移位，但胃腸內(nèi)氣體反射回聲不能延伸入肝前間隙；肺下緣氣體回聲可與膈下游離氣體回聲重疊，但呼氣時(shí)肺部上移肺氣回聲與腹氣回聲分離，可作出鑒別。腸套疊特征性的超聲表現(xiàn)“套筒征”應(yīng)與腸道腫瘤的“假腎征”相鑒別，前者形成鞘部的外套腸管低回聲輪廓光整，中心部強(qiáng)回聲套入部腸管穩(wěn)定、整齊，偶可見蠕動(dòng)，后者外圈低回聲腸壁增厚不均，中心部強(qiáng)回聲為腸氣及內(nèi)容物，活動(dòng)性較強(qiáng)，兩者有明顯區(qū)別。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查時(shí)患者及家屬可接受程度高，依從性好，無性別、年齡、患者病情輕重程度等的限制，對(duì)保守治療的患者可進(jìn)行多次檢查以觀察病情變化情況等［15-16］，且超聲具有無痛苦、無損傷、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，對(duì)胃腸外科急腹癥的診斷與鑒別診斷準(zhǔn)確率高，同時(shí)超聲結(jié)合臨床癥狀、發(fā)病年齡、體征及病史等綜合分析，能為外科治療提供及時(shí)、準(zhǔn)確的幫助，大大減少臨床剖腹探查手術(shù)［17］，可作為首選的檢查、篩查方法之一。

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Application of Color Doppler Ultrasound in Acute Abdomen of Gastrointestinal Surgery

LI Rui，CHEN Tao

【Key words】Color Doppler； Ultrasound； Acute abdomen

【Abstract】Objective：To explore the application value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of gastrointestinal surgery in acute abdomen.Method：From December 2012 to December 2014，the date of 412 cases of ultrasound diagnosis of gastrointestinal surgery acute abdomen in our hospital were retrospectively analyzed.Result：In 412 cases，acute appendicitis was 92.76%（282/304），intestinal obstruction was 93.10% （81/87），stomach and bowel perforate was 78.57%（11/14），intussusception was 71.43%（5/7），the color Doppler ultrasound diagnosis coincidence rate was 91.99%（379/412） in the acute abdomen.Conclusion：Color Doppler ultrasonography plays an important role in diagnosis of acute abdomen in gastrointestinal surgery，and it is important choice of diagnosis method.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.002

通信作者：李睿

收稿日期：（2015-12-01） （本文編輯：李穎）