宋永祥，陳成，徐剛，李劍，瞿文棟，湯陽（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心血管外科，貴州遵義563000）

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兩種不同入路單孔胸腔鏡T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的應(yīng)用對比研究

宋永祥，陳成，徐剛，李劍，瞿文棟，湯陽
（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心血管外科，貴州遵義563000）

摘要：目的 對比兩種不同入路（經(jīng)劍突下入路與經(jīng)兩側(cè)腋下入路）單孔胸腔鏡雙側(cè)T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥的可行性及安全性。方法 從2011年10月-2015年9月，該科共完成單孔胸腔鏡雙側(cè)T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥47例，其中經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡行雙側(cè)T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)11例（A組），經(jīng)雙側(cè)腋下單孔胸腔鏡行T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)36例（B組），通過觀察術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、癥狀好轉(zhuǎn)程度、遠(yuǎn)期有無復(fù)發(fā)及代償性多汗等指標(biāo)，對比兩種不同入路單孔胸腔鏡手術(shù)的療效及安全性。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，A組平均手術(shù)時間為（74.00±12.00）min，術(shù)后平均住院時間為（2.00±0.70）d，術(shù)后1周使用鎮(zhèn)痛藥物氨酚雙氫可待因平均劑量（26.30±9.20）mg，B組平均手術(shù)時間為（56.00±16.00）min，術(shù)后平均住院時間為（2.30±1.00）d，術(shù)后1周使用鎮(zhèn)痛藥物氨酚雙氫可待因平均劑量（48.30±12.00）mg。近期均無血胸、氣胸、Hornor綜合征等并發(fā)癥，隨訪兩組均無復(fù)發(fā)，兩組患者對比圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，經(jīng)劍突下入路手術(shù)平均時間較經(jīng)雙側(cè)腋下入路手術(shù)長，術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥及治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后疼痛程度明顯減輕。結(jié)論 與傳統(tǒng)的經(jīng)雙側(cè)腋下切口單孔胸腔鏡T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)相比，經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡治療手汗癥具有更微創(chuàng)的優(yōu)勢，減輕了術(shù)后出現(xiàn)的肋間神經(jīng)疼痛癥狀，療效及安全性確切，值得進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：單孔胸腔鏡；劍突下；交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)；手汗癥

原發(fā)性手汗癥是指由于交感神經(jīng)過度興奮而導(dǎo)致手部汗液分泌異常過多的一種疾病，其本身并非一種器質(zhì)性疾病，但嚴(yán)重的手汗癥可對患者的社交生活產(chǎn)生嚴(yán)重的困擾。近年來，經(jīng)胸腔鏡行雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)已成為治療原發(fā)性手汗癥的首選方式［1］。從2011年10月-2015年9月，本科共完成單孔胸腔鏡雙側(cè)T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥47例，上述患者分別采用經(jīng)雙側(cè)腋下單孔入路和經(jīng)劍突下單孔入路的兩種不同入路的術(shù)式。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月-2015年9月，本科共完成單孔胸腔鏡雙側(cè)T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥47例，術(shù)前均診斷為重度手汗癥。因本科自2015年才開展了經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，至2015年9月共計完成此類術(shù)式11例，將其歸為A組；共完成經(jīng)雙側(cè)腋下單孔胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)36例，將其歸為B組。術(shù)前術(shù)后通過參考IBRAHIM文獻(xiàn)改良的生活質(zhì)量評估表［2］以評判癥狀好轉(zhuǎn)程度，根據(jù)日常生活的10個方面進(jìn)行評估：滿分10～50分，分值越大生活質(zhì)量越差，10分無影響，10～30分輕度影響，30～40分重度影響，40分以上嚴(yán)重影響。A組，男6例，女5例，平均18.1 （16～20）歲；術(shù)前生活質(zhì)量評分平均值為（43.70± 2.20）分；B組，男16例，女20例，平均17.5（10～21）歲；術(shù)前生活質(zhì)量評分平均值為（44.50±2.10）分。兩組患者均于術(shù)前完善頭顱CT及甲狀腺功能等檢查除外繼發(fā)性手汗增多的疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組（經(jīng)劍突下單孔入路） 均行單腔氣管內(nèi)插管全麻，低潮氣量高頻通氣維持呼吸，取平臥位，切口選擇取劍突下長約2.5 cm橫行切口，切開皮膚及腹直肌上緣，于肋弓下以手指或卵圓鉗帶三角形小紗布鈍性分離建立前縱隔隧道，并先經(jīng)此隧道突破右側(cè)縱隔胸膜達(dá)右側(cè)胸腔，使用Trocar進(jìn)入5 mm胸腔鏡，通過使用腔鏡側(cè)壓肺尖部以顯露T3交感神經(jīng)鏈，如因呼吸導(dǎo)致顯露困難可囑麻醉師暫停呼吸，并迅速經(jīng)此隧道進(jìn)入電凝鉤，在第3肋骨頭表面電凝T3交感神經(jīng)鏈，并向外側(cè)燒灼2.0～3.0 cm以徹底切斷交感神經(jīng)旁路纖維（Kurtz纖維），因有時肋間血管可能伴行交感神經(jīng)鏈，故應(yīng)避免損傷肋間血管。在離斷交感神經(jīng)鏈前，應(yīng)經(jīng)溫度傳感器測量手溫，離斷后如果手溫有升高，尤其是升高能夠達(dá)到1.5℃以上，對提示切斷了交感神經(jīng)鏈有參考價值；如果手溫不升高，應(yīng)反復(fù)檢查切斷的是否為交感神經(jīng)鏈，避免影響手術(shù)效果。檢查無出血后，置入尿管至胸膜頂作為排氣管，持續(xù)鼓肺后拔除尿管，不必放置胸腔閉式引流管。同法完成對側(cè)手術(shù)。

1.2.2 B組（經(jīng)雙側(cè)腋下單孔入路） 麻醉方法同A組，取平臥位，雙上臂外展90°并固定，通過手術(shù)床的旋轉(zhuǎn)方便手術(shù)操作，即操作右側(cè)時向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，操作左側(cè)時向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。選取的手術(shù)入路為腋前線第4肋間約1.0 cm切口，切開皮膚后直接置入Trocar，放置5 mm胸腔鏡及電凝鉤，具體方法同A組，同樣選擇先行右側(cè)手術(shù)，完成后旋轉(zhuǎn)手術(shù)床再行左側(cè)手術(shù)，一個體位完成，不需要術(shù)中變換體位。術(shù)后不必放置胸腔閉式引流管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，包括手術(shù)平均時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后1周使用止痛藥物總劑量和術(shù)前后生活質(zhì)量評分，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行均數(shù)比較及方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)過程均順利。A組中有1例經(jīng)劍突下入路先行了右側(cè)手術(shù)，在行左側(cè)時因胸腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)為取左側(cè)腋下單孔胸腔鏡手術(shù)，其余均經(jīng)劍突下入路完成。A組平均手術(shù)時間為（74.00± 12.00）min，平均住院時間（2.00±0.70）d，術(shù)后平均使用止痛藥劑量（氨酚雙氫可待因）為（26.30±9.20）mg，術(shù)后生活質(zhì)量評分為（13.18±2.31），術(shù)后未并發(fā)氣胸及血胸。B組平均手術(shù)時間為（56.00±16.00）min，平均住院時間為（2.30±1.00）d，術(shù)后平均使用止痛藥劑量為（48.30±12.00）mg，術(shù)后生活質(zhì)量評分為（14.27±2.02），術(shù)后1例患者并發(fā)少量氣胸，經(jīng)觀察后好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)后均未留置胸腔引流管，術(shù)后均未并發(fā)Hornor綜合征。因劍突下入路手術(shù)為2015年才于本院開展，故A組患者隨訪3個月以上未并發(fā)嚴(yán)重代償性多汗，B組患者隨訪1年以上無嚴(yán)重代償性多汗，兩組患者癥狀均無復(fù)發(fā)。采用單因素方差分析，對比兩組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兩種不同入路手術(shù)的術(shù)后住院時間、術(shù)后生活質(zhì)量改善程度、并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在手術(shù)時間上，劍突下入路時間長于經(jīng)腋下入路組（P＜0.05），但其優(yōu)勢在于明顯地減輕了患者術(shù)后的疼痛程度（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組患者治療效果對比（±s）

附表 兩組患者治療效果對比（±s）

組別A組（n=11）B組（n=36）P值手術(shù)時間/min 74.00±12.00 56.00±16.00 0.003住院時間/d 止痛藥劑量/mg 2.00±0.70 26.30±9.20 2.30±1.00 48.30±12.00 0.322 0.001術(shù)前生活質(zhì)量評分/分 術(shù)后生活質(zhì)量評分/分43.70±2.20 13.18±2.31 44.50±2.10 14.27±2.02 0.306 0.135

3 討論

目前胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)已成為治療手汗癥的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。近十余年來隨著單孔胸腔鏡技術(shù)的日漸發(fā)展，單孔胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥也被越來越多的學(xué)者所接受并采用［3-4］。經(jīng)單孔胸腔鏡手術(shù)行胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的單孔胸腔鏡手術(shù)采用的是同期經(jīng)雙側(cè)腋下切口進(jìn)行手術(shù)，而經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡行雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈?zhǔn)中g(shù)是否能達(dá)到相同的治療效果，目前尚未得到證實(shí)。

筆者單位于2015年開展經(jīng)劍突下單孔入路手術(shù)治療手汗癥，經(jīng)臨床數(shù)據(jù)顯示，行劍突下入路與雙側(cè)腋下入路手術(shù)相比，手術(shù)時間上稍有延長，這與開展初期對建立劍突下隧道的熟練性有一定關(guān)系：經(jīng)雙側(cè)腋下入路時操作位點(diǎn)與目標(biāo)位點(diǎn)（T3交感神經(jīng)鏈）距離近，且行腋下切口操作時具備較豐富的經(jīng)驗(yàn)，故能更迅速準(zhǔn)確地達(dá)到手術(shù)操作部位，迅速行交感神經(jīng)鏈切斷；對于劍突下入路，因需先行建立劍突下隧道并潛行切開縱隔胸膜進(jìn)入胸腔，切口入路與目標(biāo)位點(diǎn)距離較長，在操作上增加了一定難度。尤其在經(jīng)劍突下入路行左側(cè)手術(shù)時，心臟搏動對操作的影響程度更為明顯，需要在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸及循環(huán)參數(shù)的情況下，對心臟輕微壓迫，減輕心臟搏動對電凝鉤操作的影響，如果出現(xiàn)血壓明顯下降或心律失常，應(yīng)迅速解除壓迫，多數(shù)能立即恢復(fù)。另外在合并較嚴(yán)重的胸腔粘連情況下，經(jīng)劍突下入路與將腋下入路相比，具有不利于顯露及游離后胸壁粘連的缺點(diǎn)，如發(fā)生上述情況難以游離粘連時，必要時可輔助一個腋下切口協(xié)助游離粘連。上述原因?qū)е聞ν幌氯肼肥中g(shù)時間較經(jīng)雙側(cè)腋下入路時間更為延長。但筆者認(rèn)為，隨著病例數(shù)增多，逐步積累劍突下入路手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時間將會進(jìn)一步縮短。

在兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥對比上：兩組不同入路的手術(shù)在并發(fā)氣胸、出血、Hornor綜合征方面并無明顯異常，這點(diǎn)上說明經(jīng)劍突下入路手術(shù)的安全性能達(dá)到經(jīng)雙側(cè)腋下入路的相同效果。而在術(shù)后疼痛方面，DE CAMPOS等［5］報道：胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的疼痛癥狀與Trocar經(jīng)過肋間壓迫骨膜有關(guān)。本組數(shù)據(jù)也顯示，經(jīng)劍突下入路組的術(shù)后1周使用鎮(zhèn)痛藥物的總劑量較經(jīng)雙側(cè)腋下入路組明顯減少，這與經(jīng)劍突下切口不需經(jīng)過肋間操作，減輕了對肋間隙壓迫有關(guān)。

胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的術(shù)后最常見并發(fā)癥為代償性多汗，有文獻(xiàn)報道離斷單一節(jié)段的胸交感神經(jīng)鏈并發(fā)代償性多汗的幾率明顯低于離斷多個階段胸交感神經(jīng)鏈［6-8］，而離斷節(jié)段過高（如T2交感神經(jīng)節(jié)）將增加術(shù)后Hornor綜合征的發(fā)生幾率［9］，故本組均采用了T3交感神經(jīng)鏈切斷的術(shù)式，術(shù)后未并發(fā)嚴(yán)重的代償性多汗。

綜上所述，筆者認(rèn)為，經(jīng)劍突下入路單孔胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是一種可行的、更為微創(chuàng)的治療手汗癥的手術(shù)方式，其具備的優(yōu)點(diǎn)在于明顯減輕術(shù)后疼痛，且僅需一個切口即能完成雙側(cè)手術(shù)，值得廣泛推廣。

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（吳靜 編輯）

Comparison of two different approaches of uniport video-assisted thoracoscopic in T3sympathectomy

Yong-xiang Song, Cheng Chen, Gang Xu, Jian Li, Wen-dong Qu, Yang Tang
（Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563000, China）

Abstract:Objective To compare the efficacy of two different approaches（xiphoid incision and bilateral chest wall incision）of uniport thoracoscopic bilateral T3sympathectomy in treatment of primary palmar hyperhidrosis. Methods From October 2011 to September 2015, 47 patients underwent uniport thoracoscopic bilateral T3sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis. 11 cases of them underwent xiphoid incision（group A）, 36 cases underwent bilateral axillary incision（group B）, then observe the postoperative pain, postoperative complications and the degree of symptoms improvement, recurrence and compensatory hyperhidrosis, compare the efficacy and safety between the two groups. Results Patients in the two groups were successfully completed surgery, average operation time of group A was（74.00±12.00）min, average hospitalization time was（2.00±0.70）d, average does of analgesic drugs in postoperative 1 week（Paracetamol and dihydrocodeine）was（26.30±9.20）mg; average operation time in group B was（56.00±16.00）min, average hospitalization time was（2.30±1.00）d, average does of analgesic drugs in postoperative 1 week（Paracetamol and dihydrocodeine）was（26.30±9.20）mg. No recent complications such as hemothorax, pneumothorax, Hornor syndrome was observed. No recurrence during the follow-up period was ob－served. While the average operation time of xiphoid incision group is longer than bilateral axillary incision group, there was no significant difference in the various complications and treatment effect, but xiphoid incision group significantly relieve postoperative pain. Conclusion Compared with the traditional uniport bilateral axillary incision thoracoscope T3sympathectomy, the xiphoid incision uniport thoracoscope T3sympathectomy treat primary palmar hyperhidrosis has more minimally invasive advantages and reduced postoperative pain which is valid and safety, and worthy of further promotion.

Keywords:uniport video-assisted thoracoscopic; xiphoid incision; sympathectomy; primary palmar hyperhidrosis

中圖分類號：R758.74

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.013

文章編號：1007-1989（2016）05-0061-04

收稿日期：2015-12-22