唐萬峰，依瑪木買買提江·阿布拉，王海久，任利，侯立朝（.青海大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，青海西寧8000；.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，新疆烏魯木齊800；.青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，青海西寧8000）

?

膽總管結(jié)石患者的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)取石的效果研究

唐萬峰1，依瑪木買買提江·阿布拉2，王海久3，任利3，侯立朝3
（1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，青海西寧810001；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，新疆烏魯木齊830011；3.青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，青海西寧810001）

摘要：目的 探討將內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（EST）應(yīng)用于膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 選取2014年1月-2014年12月于該院手術(shù)治療的300例膽總管結(jié)石患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為ERCP聯(lián)合EST組和開腹組，每組150例，比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用及生活質(zhì)量。結(jié)果 與開腹組相比，ERCP聯(lián)合EST組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、黃疸消退時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)后抗感染時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERCP聯(lián)合EST組的手術(shù)費(fèi)用明顯高于開腹組（P＜0.05），但其住院總費(fèi)用與開腹組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后膽管炎、胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ERCP聯(lián)合EST組患者高淀粉酶血癥的發(fā)生率為18.7%（28/150），明顯高于開腹組6.0%（9/150）（P＜0.05）。出院時(shí)，ERCP聯(lián)合EST組患者生活質(zhì)量的改善程度優(yōu)于開腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 采用ERCP取石術(shù)聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石有較高的有效性和安全性，能夠更好地改善患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)；開腹手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

膽總管結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡增長而增加，是膽道系統(tǒng)的常見疾病，在同期行膽囊切除的患者中，大約有3.0%～10.0%患者合并有膽總管結(jié)石［1］。我國膽總管結(jié)石的發(fā)病率較高，具有發(fā)病急、疼痛重且易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，通過切開取石能夠有效地解除梗阻，但所造成的創(chuàng)傷也較大［2］。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前肝膽胰疾病診斷及治療的有效手段，其具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且不受前次膽石癥術(shù)后膽管周圍粘連的限制等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在臨床廣泛開展［3-4］。近期研究報(bào)道ERCP術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%～10.0%，最常見的不良反應(yīng)包括ERCP術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔及感染（膽管炎）等［5］。本研究將經(jīng)ERCP聯(lián)合內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，評價(jià)其療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2014年12月于本院手術(shù)治療的300例膽總管結(jié)石患者為研究對象。其中，男164例，女136例，年齡22～78歲，平均（56.7±9.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲、CT或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）檢查，結(jié)果提示膽總管結(jié)石伴或不伴膽囊結(jié)石；②均為首次進(jìn)行膽道手術(shù)的患者；③患者及家屬對本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往進(jìn)行過膽道手術(shù)，復(fù)發(fā)的患者；②排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝葉嚴(yán)重纖維化萎縮的患者；③排除有手術(shù)禁忌證的患者；④排除術(shù)前已發(fā)生急性胰腺炎或嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者。本研究通過我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為ERCP聯(lián)合EST組和開腹組，每組150例，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、結(jié)石類型、直徑、膽總管直徑等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用全身麻醉，ERCP聯(lián)合EST組患者麻醉后，經(jīng)口插入十二指腸鏡，內(nèi)鏡經(jīng)過胃、到達(dá)十二指腸降段，確定大乳頭的位置，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用乳頭切開刀進(jìn)行膽管超選插管，插管成功后注入造影劑，明確膽總管結(jié)石的位置、大小及數(shù)目，根據(jù)結(jié)石大小及乳頭隆起部做乳頭切開，然后利用取石網(wǎng)籃經(jīng)乳頭開口取出結(jié)石，對于較多結(jié)石的患者給予二次取石，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽引流管，密切觀察患者生命體征。開腹組患者，全麻后，進(jìn)入腹腔，進(jìn)行膽總管切開、膽道鏡輔助取石，術(shù)畢膽道鏡確認(rèn)無結(jié)石殘留后放置T管。

1.3 觀察指標(biāo)

表1 兩組患者一般資料比較

記錄兩組患者的術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，評價(jià)兩組患者的治療效果，主要指標(biāo)包括黃疸消退時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、抗感染治療時(shí)間及住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)費(fèi)用及住院總費(fèi)用。觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括結(jié)石殘留、胰腺炎、膽道感染、高淀粉酶癥、切口感染及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率（術(shù)后半年內(nèi)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的肝內(nèi)外膽管結(jié)石）。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，術(shù)前和出院時(shí)采用SF-36健康調(diào)查簡表（the MOS 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，該量表包括總體健康、精力、社會(huì)功能、生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能和精神健康8個(gè)維度，共36個(gè)條目，各個(gè)維度得分為0～100，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。兩組正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

與開腹組相比，ERCP聯(lián)合EST組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、黃疸消退時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間及術(shù)后抗感染時(shí)間均明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 術(shù)中出血量/ ml術(shù)后抗感染時(shí)間/ d ERCP聯(lián)合EST組（n=150） 11.5±4.9 39.2±11.6 2.4±0.5 2.1±0.8 2.3±0.4 1.7±0.3開腹組（n=150） 41.6±13.4 152.4±51.5 3.9±0.9 4.3±1.2 3.8±0.9 3.1±0.5手術(shù)時(shí)間/ min黃疸消退時(shí)間/ d肛門排氣時(shí)間/ d術(shù)后臥床時(shí)間/ d t值 25.84 26.26 17.84 18.68 15.26 29.41 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較

與開腹組患者相比，ERCP聯(lián)合EST組患者的住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）；ERCP聯(lián)合EST組的手術(shù)費(fèi)用明顯高于開腹組（P＜0.05），但其住院總費(fèi)用與開腹組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后膽管炎、胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ERCP聯(lián)合EST組患者高淀粉酶血癥的發(fā)生率明顯高于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

與住院時(shí)比較，兩組患者SF-36各維度評分均有所改善，ERCP聯(lián)合EST組患者的改善程度優(yōu)于開腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較（± s）

表3 兩組患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用比較（± s）

組別 住院時(shí)間/d 手術(shù)費(fèi)用/元 住院總費(fèi)用/元ERCP聯(lián)合EST組（n=150） 13.5±3.9 7 859.2±2 013.6 27 029.4±6 079.2開腹組（n=150） 18.6±5.4 4 062.4±1 031.5 25 970.8±5 931.9 t值 9.38 20.55 1.53 P值 0.000 0.000 0.064

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例

表5 兩組患者術(shù)前及出院時(shí)SF-36量表評分（分±s）

表5 兩組患者術(shù)前及出院時(shí)SF-36量表評分（分±s）

注：?為出院時(shí)與開腹組比較，P＜0.05

組別 總體健康 身體疼痛 活力 社會(huì)功能 生理功能 生理職能 情感職能 精神健康ERCP聯(lián)合EST組（n=150）術(shù)前 50.4±8.1 52.3±17.8 34.7±11.4 61.9±13.6 41.2±8.6 45.3±14.5 42.3±18.9 70.8±9.1出院時(shí) 59.6±7.3?64.6±11.6?43.4±8.7?75.1±10.7?43.2±9.7 51.7±13.1?69.3±20.1?74.4±8.3 t值 10.33 7.09 7.43 9.34 1.89 4.01 11.98 2.58 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.030 0.000 0.000 0.005開腹組（n=150）術(shù)前 49.7±6.5 51.4±15.8 33.9±13.6 62.4±14.7 40.9±7.3 44.2±16.2 41.7±19.1 71.3±8.2出院時(shí) 51.5±5.3 55.1±9.8 36.1±7.9 67.9±11.3 42.5±7.9 47.8±13.6 56.7±18.2 72.5±9.7 t值 2.63 2.44 1.71 2.97 1.82 2.08 6.96 1.16 P值 0.005 0.008 0.044 0.002 0.035 0.019 0.000 0.124

3 討論

膽總管結(jié)石引起機(jī)體發(fā)生的病理生理變化十分復(fù)雜，尤其是導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)生時(shí)，患者的病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅猛，膽管梗阻時(shí)間越長，膽道內(nèi)壓力越大，造成肝損害及發(fā)生菌血的風(fēng)險(xiǎn)越大，嚴(yán)重者進(jìn)展為多器官功能障礙引起患者死亡［6-7］。因此，解除梗阻的時(shí)間越短對患者越有利，傳統(tǒng)開腹膽道探查術(shù)需全面評估患者心肺功能、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等，術(shù)前時(shí)間長。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡被廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者。研究報(bào)道內(nèi)鏡的使用縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了腹部切口及組織的較大創(chuàng)傷，同時(shí)減少了承擔(dān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)及損傷，這些微創(chuàng)優(yōu)勢對患者生理和免疫功能恢復(fù)更為有益［8］。

ERCP取石術(shù)是通過經(jīng)口的十二指腸鏡，在膽總管開口處插入各種特制的導(dǎo)絲及工具，完成造影、取石等一系列過程的微創(chuàng)手術(shù)。對3 881例行ERCP的患者的回顧性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：造影成功率98.7% （3 830/3 881），治療成功率97.6%（3 787/3 881），并發(fā)癥發(fā)生率2.9%（112/3 881）［9］。本研究將其應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者的治療，結(jié)果顯示：與開腹組相比，ERCP聯(lián)合EST組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、黃疸消退時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間及術(shù)后抗感染時(shí)間均明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果說明ERCP取石術(shù)能夠減少患者創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)較快，這與目前的研究報(bào)道一致［9-10］。

術(shù)后并發(fā)癥是考慮選擇治療方法的重要衡量指標(biāo)，感染、急性胰腺炎及高淀粉酶血癥等并發(fā)癥仍然是ERCP術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)診斷性ERCP的并發(fā)癥發(fā)生率約為3.0%，治療性ERCP的發(fā)生率則高達(dá)6.3%～11.0%［11-12］。研究報(bào)道術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生除與患者自身因素相關(guān)外，提高醫(yī)師操作技術(shù)、采用術(shù)后鼻膽管引流、藥物預(yù)防、術(shù)后積極治療能有效預(yù)防或減輕術(shù)后胰腺炎的發(fā)生［13］。本研究顯示，ERCP取石術(shù)和開腹手術(shù)后膽管炎、胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ERCP聯(lián)合EST組患者高淀粉酶血癥的發(fā)生率為18.7% （28/150），明顯高于開腹組6.0%（9/150）（P＜0.05）。對于高淀粉酶血癥的發(fā)生，在今后的ERCP手術(shù)前，可以通過預(yù)防性藥物的使用或給予預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，降低患者術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生的概率［14-15］。此外本研究對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果顯示：出院時(shí)，ERCP聯(lián)合EST組患者生活質(zhì)量的改善程度優(yōu)于開腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究對患者的住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：雖然ERCP取石術(shù)的手術(shù)費(fèi)用明顯高于開腹手術(shù)，但是兩者的住院總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與開腹手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，用于抗感染治療的費(fèi)用多有關(guān)。

綜上所述，ERCP治療膽總管結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血少和術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，其有效性和安全性較高。在ERCP臨床推廣使用中，為了進(jìn)一步減少其術(shù)后并發(fā)癥，需要進(jìn)一步提高手術(shù)條件和醫(yī)師手術(shù)操作技能。

參考文獻(xiàn)：

［1］陳新桂,黃河,楊培生,等.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的臨床研究［J］.中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志, 2013, 2（1）: 21-25.

［2］ZENG Q, HE Y, QIANG D C, et al. Prevalence and epidemiological pattern of gallstones in urban residents in China［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2012, 24（12）: 1459-1460.

［3］SHIMATANI M, TAKAOKA M, TOKUHARA M, et al. Review of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography using several endoscopic methods in patients with surgically altered gastrointestinal anatomy［J］. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7（6）: 617-627.

［4］MOON J H, CHOI H J, LEE Y N. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography［J］. Gastrointest Endosc, 2014, 80（3）: 388-391.

［5］RUSTAGI T, JAMIDAR P A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related adverse events: general overview［J］. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2015, 25（1）: 97-106.

［6］BIN O Y, ZENG K W, HUA H W, et al. Endoscopic nasobiliary drainage and percutaneous transhepatic biliary drainage for the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis: a retrospective study of 37 cases［J］. Hepatogastroenterology, 2012, 59 （120）: 2454-2456.

［7］SINGH A, FENG Y, MAHATO N, et al. Role of high-mobility group box 1 in patients with acute obstructive suppurative cholangitis-induced sepsis［J］. J Inflamm Res, 2015, 8: 71-77.

［8］方蘭,黎朝良,王斌,等.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石與開腹取石對機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29（10）: 577-580.

［9］張锎,丁輝,李蕓.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石療效觀察及安全性評估［J］.中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21（3）: 255-258.

［10］鄒瑞,楊玉龍,祁春春,等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石術(shù)與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效對比研究［J］.中華普通外科雜志, 2014, 29（11）: 857-859.

［11］PARK J Y, JEON T J, HWANG M W, et al. Comparison between ulinastatin and nafamostat for prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications: a prospective, randomized trial［J］. Pancreatology, 2014, 14（4）: 263-267.

［12］邱洪清,何斌.鼻胃管引流術(shù)對ERCP所致術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用［J］.中華胰腺病雜志, 2013, 13（6）: 403-404.

［13］肖茂林,繆林,李全朋.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及對策［J］.中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19（6）: 624-627.

［14］YANG J, PENG J Y, PANG E J, et al. Efficacy of endoscopic nasobiliary drainage for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis and cholangitis after repeated clearance of common bile duct stones: experience from a Chinese center［J］. Dig Endosc, 2013, 25（4）: 453-458.

［15］劉娟娟,楊柳,劉紅梅.預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥中的效果觀察［J］.現(xiàn)代診斷與治療, 2014, 25（19）: 4557-4558.

（吳靜 編輯）

Effect of ERCP combined EST on patients with common bile duct calculi

Wan-feng Tang1, Abla Imamumaimaitine2, Hai-jiu Wang3, Li Ren3, Li-chao Hou3
（1.Department of Radiology, the Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining, Qinghai 810001, China; 2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Cancer Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830011, China; 3.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining, Qinghai 810001, China）

Abstract:Objective To explore the effect of ERCP combined endoscopic sphincterotomy（EST）on patients with common bile duct calculi. Methods 300 patients with choledocholithiasis admitted in our hospital from January 2014 to December 2014 were randomly divided into ERCP and EST group（n = 150）and the control group（n = 150）. Compare the surgery condition and postoperative recovery, incidence of postoperative complications, health care costs and quality of life between the two groups. Results Compared with open surgery group, operative time, blood loss, jaundice subsided time, postoperative anal exhaust time, postoperative recovery time, postoperative anti-infection and hospitalization time in ERCP and EST group were significantly shortened, the differences were statistically significance（P＜0.05）. Costs of ERCP and EST operation were significantly higher than control group（P＜0.05）, but the total cost of hospitalization in the two groups had no significant difference（P＞0.05）. The incidences of postoperative cholangitis, pancreatitis and stone recurrence in the two groups had no significant difference（P＞0.05）. The rate of hyperamylasemia in ERCP and EST group rate was 18.7%（28/150）, significantly higher than the controlgroup 6.0%（9/150）（P＜0.05）. The discharge time, improvement degree of life quality of patients in ERCP and EST group was more than control group, the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Stone extraction via ERCP and EST has higher efficacy and safety in the treatment of eholedocholithiasis, which is better for improving the quality of life of patients.

Keywords:choledocholithiasis; endoscopic retrograde cholangiopancreatography surgery; open surgery; postoperative complications

中圖分類號：R657.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.010

文章編號：1007-1989（2016）05-0047-05

收稿日期：2015-12-12

［通信作者］依瑪木買買提江·阿布拉，E-mail：de9cc3be@163.com；Tel：13999270841