唐朝穎韓維舉張紀帥張桐申衛(wèi)東劉軍戴樸楊仕明韓東一中國人民解放軍總醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科（北京00853）中國人民解放軍第63醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科（長沙40000）

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面神經(jīng)減壓術治療顳骨外傷性面癱臨床分析

唐朝穎1韓維舉1張紀帥2張桐1申衛(wèi)東1劉軍1戴樸1楊仕明1韓東一1
1中國人民解放軍總醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）
2中國人民解放軍第163醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科（長沙410000）

【摘要】目的探討經(jīng)乳突-上鼓室入路面神經(jīng)減壓術治療顳骨外傷性面癱的手術適應癥、手術時機、效果以及影響預后的因素。方法回顧性總結(jié)2008-2014年于解放軍總醫(yī)院經(jīng)乳突-上鼓室入路行面神經(jīng)減壓術治療顳骨外傷性面癱的99例（102側(cè)）臨床資料，分析骨折類型與聽力損失的關系；按骨折類型和術前病程分組，以House-Brackmann（HB）分級標準評估手術效果，隨訪至面神經(jīng)功能正?；?年以上，對隨訪資料完整的70例（73側(cè)）的療效進行總結(jié)，統(tǒng)計方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行Spearman相關分析及χ2檢驗。結(jié)果99例（102側(cè)）外傷的原因：交通事故55例（58側(cè)），跌傷20例，墜物砸傷17例，其他7例；顳骨骨折68例（71側(cè)），其中縱行骨折56例（59側(cè)），橫行骨折12例，傳導性耳聾在縱形骨折和橫行骨折中的發(fā)生率分別為37.3％和16.7％，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.169），感音神經(jīng)性耳聾在橫行骨折中的發(fā)生率為66.7％，明顯高于其在縱行骨折中的發(fā)生率18.6％（P=0.001）；資料完整的70例（73側(cè)）面癱患者術前面神經(jīng)功能：Ⅳ級4例，Ⅴ級48例（49側(cè)），Ⅵ級18例（20側(cè)），術后面神經(jīng)功能：Ⅰ級24例（27側(cè)），Ⅱ級32例，Ⅲ級13例，Ⅳ級1例，骨折類型分組在面神經(jīng)功能恢復上差異無統(tǒng)計學意義（P=0.478），術前病程越短，面神經(jīng)功能恢復越好（rs=0.257，P=0.026），術前病程在2個月內(nèi)者面神經(jīng)功能恢復至Ⅰ級或Ⅱ級者為87.8％，手術效果優(yōu)于術前病程2個月以上者，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.032）。結(jié)論交通事故導致的顳骨骨折是造成外傷性面癱的主要原因，經(jīng)乳突-上鼓室入路面神經(jīng)減壓術是治療外傷性面癱的一種有效的治療手段，手術效果與面神經(jīng)損傷的術前病程有關，應盡早手術，外傷后2個月內(nèi)手術效果較好。

【關鍵詞】面神經(jīng)麻痹；創(chuàng)傷和損傷；手術時機；面神經(jīng)減壓術；

唐朝穎和張紀帥并列第一作者

National Natural Science Foundation of China（NSFC #81170908，81470683）

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

外傷是導致周圍性面癱的第二常見原因，僅次于貝爾面癱［1］。外傷性面癱最常見于交通事故發(fā)生顳骨骨折者［2］。隨著經(jīng)濟和交通的發(fā)展，外傷性面癱的發(fā)病率越來越高，但目前關于外傷性面癱是否手術探查減壓以及手術時機的選擇等問題仍存在爭議。本研究對我院2008年—2014年收治的顳骨外傷性面癱患者進行回顧性分析，比較不同手術時機患者術后面神經(jīng)功能恢復狀況，分析手術時機對外傷性面癱術后恢復的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究以解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2008-2014年收治的外傷性面癱且經(jīng)乳突-上鼓室入路行面神經(jīng)減壓術的99例（102側(cè)）患者為研究對象，其中男81例，女18例，年齡2-56歲，平均年齡24.33±13.48歲。單側(cè)面癱96例，雙側(cè)面癱3例，共102側(cè)。術前病程為8天-6個月。致傷原因分別為交通事故55例（58側(cè)），跌傷20例，墜物砸傷17例，其他7例。

99例（102側(cè)）患者中存在顳骨骨折68例（71側(cè)），根據(jù)骨折線與顳骨巖部長軸的關系分為縱行骨折，橫行骨折和混合型骨折［3］，其中縱行骨折56例（59側(cè)，圖1示一例縱行骨折患者顳骨CT），橫行骨折12例（圖2示一例橫行骨折患者顳骨CT）。骨折類型與聽力損失類型關系詳見表1。傳導性耳聾在縱形骨折和橫行骨折中的發(fā)生率分別為37.3％和16.7％，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.895，P=0.169）；感音神經(jīng)性耳聾在橫行骨折中的發(fā)生率為66.7％，明顯高于其在縱行骨折中的發(fā)生率18.6％，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 11.733，P=0.001）。在13例年齡小于10歲的患者中，8例出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾，占61.5％。

手術適應癥：①傷后即刻發(fā)生的完全面癱；②遲發(fā)性完全性面癱，面神經(jīng)電圖顯示面神經(jīng)纖維變性大于90％；③術前病程不超過6個月。

圖1　一例縱形骨折患者顳骨CT（紅色箭頭示顳骨縱行骨折，患者男，31歲，酒后跌傷，右耳傳導性耳聾）圖2一例橫行骨折患者顳骨CT（紅色箭頭示顳骨橫行骨折，患者男，17歲，交通事故傷，左耳極重度感音神經(jīng)性耳聾）Fig.1 Temporal bone CT of a patients with longitudinal fracture（red arrow shows the fracture line，male，31 years old，falling injury，conductive hearing loss of right ear）Fig.2 Temporal bone CT of a patients with transverse fracture（red arrow shows the fracture line，male，17 years old，traffic accident injury，profound sensorineural hearing loss of left ear）

表1　骨折類型與聽力損失類型關系例（側(cè)）Table 1 Relationship of fracture type and hearing loss type cases（sides）

1.2術前評估

所有患者術前詳細詢問受傷史、面癱發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的時間。常規(guī)行純音測聽、聲導抗、鐙骨肌聲反射、耳內(nèi)窺鏡檢查、面肌電圖、顳骨軸位CT。比較靜態(tài)和動態(tài)時面肌功能，顏面部拍照記錄，由2名以上耳科醫(yī)師按H-B面神經(jīng)功能分級方法對面神經(jīng)功能進行評估分級。

1.3手術方法

本組所有患者均采用經(jīng)乳突-上鼓室徑路面神經(jīng)減壓術。耳后切口，乳突輪廓化，面隱窩入路，顯露面神經(jīng)，保持耳道后壁和鼓膜完整，無傳導性耳聾者，保持聽骨鏈完整。探查面神經(jīng)，若面神經(jīng)表面有碎骨片壓迫者予以分離取出，磨開自迷路段遠端、膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔的面神經(jīng)骨管超過180o，切開面神經(jīng)鞘膜，用地塞米松浸泡面神經(jīng)，面神經(jīng)表面以浸泡地塞米松的明膠海綿覆蓋。合并傳導性耳聾的患者，探查聽骨鏈，如有聽骨鏈脫位或軟連接，則取出砧骨，雕刻到位后同期行聽骨鏈重建或人工聽骨植入術。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，以術前病程小于1個月、1-2個月、2-3個月、3個月以上為分組標準，對術前病程與術后面神經(jīng)功能分級進行Spearman相關性檢驗；對術前病程小于2個月和大于2個月的病例的術后面神經(jīng)功能分級進行χ2檢驗。以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1面神經(jīng)功能

99例（102側(cè)）外傷性面癱患者術前按H-B評級系統(tǒng)評價面神經(jīng)功能：Ⅳ級8例，Ⅴ級69例（70側(cè)），Ⅵ級22例（24側(cè)）。對隨訪資料完整的70例（73側(cè)）患者，比較手術前后面神經(jīng)功能，均有不同程度的改善（見表2），面神經(jīng)功能恢復至Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級者分別為24例（27側(cè)，37％）、32例（43.8％）、13例（17.8％）、1例（1.4％）。按骨折類型分組：41例（44側(cè)）縱形骨折、8例橫行骨折、21例無骨折患者術后面神經(jīng)功能恢復至Ⅰ級或Ⅱ級者分別為32例（35側(cè)，79.5％）、6例（75％）、19例（90.5％），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.478，P=0.478）；按術前病程長短分組：小于1個月、1-2個月、2-3個月、3個月以上的患者分別為22例（23側(cè)）、25例（26側(cè)）、13例、10例（11側(cè)），其術后面神經(jīng)功能分級情況見表3，對術前病程與術后面神經(jīng)功能分級行spearman相關性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（rs=0.257，P=0.026），所以認為術后面神經(jīng)功能分級與術前病程呈正相關，即術前病程越短，術后面神經(jīng)功能恢復越好。術前病程在2個月內(nèi)者面神經(jīng)功能恢復至Ⅰ級或Ⅱ級者為41例（43側(cè)，87.8％）（圖3示術前病程在2個月以內(nèi)的一例患者術前及術后6個月外觀照），手術效果優(yōu)于術前病程2個月以上者15例（16側(cè)，66.7％），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.622，P=0.032）。

表2　70例（73側(cè)）面神經(jīng)減壓術前術后面神經(jīng)功能H-B分級Table 2 Pre-operative and post-operative facial nerve H-B grade of 70cases（73sides）

表3　不同術前病程術后面神經(jīng)恢復情況例（側(cè)）Table 3 Post-operative recovery of patients with different pre-operative course cases（sides）

圖3　術前病程在2個月內(nèi)的一患者外觀照（A：術前外觀照；B：術后6個月外觀照）Fig.3 A patient with pre-operative course within 2 months.（A:pre-operative view；B:post-operative view of 6 months）

2.2損傷部位

手術探查發(fā)現(xiàn)：99例（102側(cè)）顳骨外傷性面癱患者的面神經(jīng)都有不同程度的損傷，表現(xiàn)為面神經(jīng)水腫。其中面神經(jīng)垂直段損傷4例，水平段損傷32例，水平段合并膝狀神經(jīng)節(jié)損傷49例（52側(cè)），膝狀神經(jīng)節(jié)損傷4例，迷路段合并膝狀神經(jīng)節(jié)損傷2例，面神經(jīng)全程損傷8例。

3　討論

外傷性面癱不僅導致明顯的面部畸形和心理傷害，還影響日常生活，如進食、飲水，更重要的是面癱導致眼瞼閉合不全而失去對眼睛的保護作用。因此，外傷性面癱的早期診斷、及時治療至關重要。外傷性面癱患者常因其他傷情嚴重、傷后面部腫脹、病人意識障礙等原因而使面神經(jīng)損傷被忽視，無法及時正確評價面神經(jīng)功能。尤其是有意識障礙的患者，很難判斷面癱發(fā)生時間［4］，另外雙側(cè)面癱患者傷后面部對稱較難發(fā)現(xiàn)，可能無法做到早期診斷及時治療。對于手術適應癥的判斷，目前普遍認為面神經(jīng)電生理檢查是決定是否手術的重要依據(jù)，面神經(jīng)電圖示纖維變性大于90％，面神經(jīng)功能分級在Ⅴ級之上者，應盡早行面神經(jīng)減壓術［5］。本研究中，8例面神經(jīng)功能Ⅳ級的患者由于術前病程長，患側(cè)額紋完全消失，患者手術意愿強烈，而行面神經(jīng)減壓術。

交通事故所導致的顳骨骨折是外傷性面癱的最主要原因，是由于受外力作用部位及方向不同，引起面神經(jīng)腫脹的同時常合并不同類型的聽力障礙。按骨折線與顳骨巖部長軸的關系可分為橫行骨折、縱形骨折、混合性骨折。縱形骨折導致面癱的幾率為20％，橫行骨折比縱形骨折更易導致面癱，幾率為50％［6］。Yalqmer分析77例顳骨骨折病例，發(fā)現(xiàn)面癱患者占12.3％，另外，約65.8％表現(xiàn)出傳導性耳聾，還有5.4％出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾［7］。本研究中，68例（71側(cè)）顳骨骨折患者中縱行骨折56例（59側(cè)），橫行骨折12例。傳導性耳聾在縱形骨折和橫行骨折中的發(fā)生率無統(tǒng)計學差別；感音神經(jīng)性耳聾在橫行骨折中的發(fā)生率明顯高于其在縱行骨折中的發(fā)生率。70例（73側(cè)）隨訪資料完整的患者中，41例（44側(cè)）縱形骨折、8例橫行骨折、21例無骨折患者術后面神經(jīng)功能恢復至Ⅰ級或Ⅱ級者分別為32例（35側(cè)，79.5％）、6例（75％）、19例（90.5％），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.478），說明骨折類型對減壓術后面神經(jīng)功能恢復無影響。顳骨骨折致鼓室積血可引起暫時的輕度傳導性聾，在滲出減少、積血吸收后，聽力可能恢復。若傳導性聾持續(xù)超過6至7周以上并且聽力下降至30dB以上，則建議外科手術干預［7］。相關文獻報道，頭顱外傷后，即使沒有明確的骨折線，引起的感音神經(jīng)性耳聾可能是迷路震蕩的結(jié)果［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，在年齡小于10歲的兒童中，感音神經(jīng)性聾比例占61.5％（8/13）。其中有一例受傷同側(cè)出現(xiàn)重度感音神經(jīng)性聾，對側(cè)出現(xiàn)中度混合性聾，也可能與迷路震蕩有關。

面神經(jīng)損傷后，影響神經(jīng)恢復效果的首要因素是修復時間［9］。早期修復效果較好，隨著時間的延長，神經(jīng)變性加重，增生的瘢痕組影響軸突的再生，表情肌也會出現(xiàn)失用性萎縮［10］。Chang和Cass通過研究顳骨骨折致面神經(jīng)損傷的動物模型，提出早期在傷后14天內(nèi)行手術治療可防止神經(jīng)內(nèi)膜的損傷［11］。有報道稱，傷后1個月行面神經(jīng)減壓術有效［12］。國內(nèi)有研究示傷后4個月內(nèi)行面神經(jīng)減壓術仍能獲得較好療效［13］。本研究中，術前病程在2個月內(nèi)者面神經(jīng)功能恢復至Ⅰ級或Ⅱ級者為41例（43側(cè)，87.8％），手術效果優(yōu)于術前病程2個月以上者15例（16側(cè)，66.7％），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.032），表明傷后2個月內(nèi)行面神經(jīng)減壓術效果好。對于術前病程2個月以上的患者行減壓術也可取得一定的效果，本研究中，一例術前病程6個月的患者，面神經(jīng)功能由Ⅵ級恢復至Ⅲ級。對于面神經(jīng)功能長時間未恢復或嚴重頭外傷的病人也可晚期行面神經(jīng)探查術，但是損傷超過1年以上的患者不主張行面神經(jīng)減壓術，若患者對面容要求較高，可以嘗試面神經(jīng)減壓術［14］。也有報道，對于已經(jīng)面癱很久的病人行面神經(jīng)減壓術也是有效的［15］。

綜上，對于顳骨外傷造成的周圍性面癱，經(jīng)乳突-上鼓室入路面神經(jīng)減壓術是一種有效的治療手段，術前病程越短，術后面神經(jīng)功能恢復越好。術前病程在2個月內(nèi)行面神經(jīng)減壓術，效果明顯優(yōu)于術前病程2個月以上者。

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Facial never decompression via mastoid-epitympanum approach in patients with traumatic facial paralysis

TANG Chaoying1，HAN Weiju1，ZHANG Jishuai2，ZHANG Tong1，SHEN Weidong1，LIU Jun1，DAI Pu1，YANG Shiming1，HAN Dongyi1
1 Department of Otorhinolaryngology，Head and Neck Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China.
2 Department of Otorhinolaryngology，Head and Neck Surgery，Chinese PLA 163 Hospital，Changsha 410000，China.
Corresponding author:HAN WeijuEmail:hanweiju@aliyun.com

【Abstract】Objective To study operation indications，optimal timing and final facial function outcomes in patients with traumatic facial paralysis in relation to surgery timing.Methods We performed a retrospective review of 99 cases（102 sides）of tramatic facial paraiysis who underwent facial never depression via a mastoid-epitympanum approach，and analyzed the relation between fracture type and hearing loss.Patients were classified by fracture type and time before surgery and 70 cases（73 sides）with complete data were summarized.The House-Brackmann（H-B）grading scale was used to evaluate facial nerve function pre- and post-operation.Spearman test and χ2 test were employed for stastistic analysis.Results Causes of traumatic facial paralysis in this group of cases included traffic accidents（n=55，58 sides），falls（n=20），crashes （n=17）and others（n= 7）.Temporal bone fracture was identified in 68 cases（71 sides），including both longitudinal（n=56，59 sides）and transverse（n=12）fractures.The incidences of conductive hearing loss in cases with longitudinal（37.3％）and transverse（16.7％）fractures were not statistically different（P=0.169）.The incidence of sensorineural hearing loss in transverse fractures（66.7％）was significantly higher than in longitudinal fractures（P=0.001）.Varying degrees of facial functionimprovement were noticed during following up，and showed no difference among subgroups classified by fracture types（P= 0.478），although there was a close relationship between facial nerve function recovery grade and the course of nerve injury （r=0.257，P=0.026）.The rate of good recovery to H-B 1 or 2 in patients undergoing decompression surgery within 2 months after trauma was 87.8％（43/49），better than that of patients undergoing late decompression（P=0.032）.Conclusion Traffic crashes continue to be the main cause of traumatic facial paralysis.Facial nerve decompression is an effective management for traumatic facial paralysis.Facial function recovery is correlated with the course of facial nerve trauma.Facial nerve decompression should be carried out as soon as possible and better recovery is expected if the surgery is performed within 2 months.

【keywords】Facial paralysis；Wounds and injuries；Optimal timing；Decompression surgery

【中圖分類號】R764

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-2922（2016）02-176-5

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.010

基金項目：國家自然科學基金面上項目（NO.81170908，81470683）

作者簡介：唐朝穎，碩士研究生，主要研究方向：耳科學

通訊作者：韓維舉，Email:hanweiju@aliyun.com

收稿日期：（2016-03-16）