馮煒，王一鋒，唐榕蔚，廖蘊(yùn)華

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成人腎病綜合征并發(fā)肺血栓栓塞的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析

馮煒，王一鋒，唐榕蔚，廖蘊(yùn)華

摘要：目的探討成人腎病綜合征并發(fā)肺血栓栓塞（PTE）的臨床特征及危險(xiǎn)因素。方法對60例臨床懷疑并發(fā)PTE的腎病綜合征患者進(jìn)行回顧性研究，據(jù)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動(dòng)脈造影（CTPA）分成PTE組32例與無PTE 組28例，對所有患者的性別、年齡、起病時(shí)間、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理類型等進(jìn)行單因素分析，使用Logistic回歸分析篩選出危險(xiǎn)因素,根據(jù)篩選出的危險(xiǎn)因素利用受試者工作特征(ROC)曲線，確定基于評價(jià)指標(biāo)在腎病綜合征并發(fā)PTE的閾值。結(jié)果單因素分析顯示，2組患病時(shí)間、血紅蛋白、血漿白蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、D-二聚體以及P2亢進(jìn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示高濃度D-二聚體是腎病綜合征并發(fā)PTE的危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析顯示D-二聚體診斷腎病綜合征并發(fā)PTE的最佳臨界值為1 015.50 μg/L。結(jié)論D-二聚體是腎病綜合征并發(fā)PTE的危險(xiǎn)因素，當(dāng)腎病綜合征患者D-二聚體＞1 015.50 μg/L時(shí)需警惕PTE的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腎病綜合征；肺栓塞；Logistic模型；危險(xiǎn)因素；ROC曲線

作者單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科（郵編530021）

肺血栓栓塞（PTE）是腎病綜合征最危及生命的并發(fā)癥之一，栓子從靜脈系統(tǒng)流入肺動(dòng)脈，阻塞肺動(dòng)脈，可引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能的改變，致血液含氧量下降，組織缺氧，肺動(dòng)脈壓力升高，進(jìn)而可引起休克，甚至死亡[1]。目前，有關(guān)腎病綜合征并發(fā)PTE的研究較少。本研究旨在探討腎病綜合征并發(fā)PTE的臨床特征及影響因素，以期為其早期診斷、預(yù)防及治療提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2009年1月—2015年1月于本院就診且懷疑有腎病綜合征并發(fā)PTE的患者60例，均行電子計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動(dòng)脈造影（CTPA），根據(jù)是否并發(fā)PTE分為PTE組32例及無PTE組28例。腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h尿蛋白定量＞3.5 g/d且血漿白蛋白（ALB）＜30 g/L，有高脂

血癥或水腫，其中前2項(xiàng)為診斷必備條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡14歲者；患腎病綜合征前已發(fā)生PTE并行抗凝治療者；存在腫瘤、嚴(yán)重外傷、慢性阻塞性肺疾病、房顫、妊娠者。PTE的診斷參照2001年《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[2]。1.2方法記錄所有患者的性別、年齡、疾病病程、吸煙史、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、ALB、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、24 h尿蛋白定量、抗凝前凝血酶原時(shí)間（PT）、抗凝前血漿纖維蛋白原、抗凝前D-二聚體、血漿腦鈉肽（BNP）、血?dú)夥治?、P2亢進(jìn)、心電圖、影像及病理診斷結(jié)果。PTE癥狀包括呼吸困難、咯血、胸痛及暈厥等。用藥情況包括入院前是否使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，有無抗凝、溶栓等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，2組間比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。多因素分析用二分類Logistic回歸分析，將分析有意義的指標(biāo)進(jìn)行受試者工作特征（ROC）曲線分析，得出臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較PTE組病程、P2亢進(jìn)比例高于無PTE組（P＜0.01），其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab. 1 Comparison of general data between two groups表1 2組一般資料比較

2.2 2組生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較PTE組Hb、TC、LDL-C、D-二聚體高于無PTE組（P＜0.05），而血漿ALB低于無PTE組（P＜0.01），見表2。

2.3 2組臨床表現(xiàn)比較2組臨床表現(xiàn)結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4器械檢查PTE組：超聲示有下肢靜脈血栓形成的患者有7例（21.88%），表現(xiàn)為部分或完全堵塞；CTPA示右肺栓塞12例（37.50%），兩肺多發(fā)栓塞20例（62.50%），肺炎25例（78.13%）；心電圖示3例(9.38%)出現(xiàn)S1Q3T3改變。無PTE組：超聲示有下肢靜脈血栓形成的患者2例（7.14%），表現(xiàn)為部分堵塞；CTPA均未見兩肺栓塞，提示肺炎19例（67.86%）；心電圖無特異性改變。

Tab. 2 Comparison of biochemical indicators between two groups表2 2組生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較　?。ā纒）

Tab. 2 Comparison of biochemical indicators between two groups表2 2組生化指標(biāo)檢測結(jié)果比較　?。ā纒）

＊P＜0.05

n組別PTE組無PTE組t 32 28 Hb（g/L）114.40±28.37 91.34±26.82 3.222＊PLT（×109/L）323.80±144.64 278.58±166.42 1.126 ESR（mm/h）56.42±25.49 57.42±37.81 0.121 n組別ALB（g/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）PTE組無PTE組t 32 28 20.90±8.02 26.36±7.62 2.693＊7.08±5.01 8.97±5.63 1.376 102.25±63.19 98.50±32.06 0.284 n組別PTE組無PTE組t 32 28 TC（mmol/L）8.48±3.18 5.23±2.40 4.417＊LDL-C（mmol/L）5.75±2.76 3.19±2.00 4.061＊D-二聚體（μg/L）3 524.38±3 752.76 939.41±861.20 3.560＊

Tab. 3 Comparison of clinical manifestations between two groups表3 2組臨床表現(xiàn)比較　　例（%）

2.5各組病理診斷結(jié)果的比較34例患者行腎穿刺活檢病理檢查，2組病理診斷結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

Tab. 4 Comparison of etiology and pathology between two groups表4 2組病因和病理類型的比較　例（%）

2.6治療與轉(zhuǎn)歸PTE組入院前使用利尿劑呋塞米的有9例（28.13%），劑量為20～40 mg/d；使用激素醋酸潑尼松或甲潑尼龍的有12例（37.5%），劑量為10～60 mg/d；使用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺的有8例（25.00%）。無PTE組：入院前使用呋塞米的有10例（35.71%），劑量為20～60 mg/d；使用醋酸潑尼松或甲潑尼龍的的有9例（32.14%），劑量為20～80 mg/d；使用環(huán)磷酰胺的有7例（25.00%）。PTE組有2例行溶栓治療，其余均使用低分子肝素鈣皮下注射,或聯(lián)合華法林抗凝治療；治療期間3例死亡，2例病情加重，其余27例好轉(zhuǎn)出院，部分患者出院后院外繼續(xù)服用華法林，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2～3，定期隨診；27例隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，失訪2例，復(fù)發(fā)2例。

2.7腎病綜合征并發(fā)PTE的影響因素分析以Hb、ALB、TC、LDL-C、D-二聚體水平作為自變量，是否并發(fā)PTE作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高濃度D-二聚體是腎病綜合征并發(fā)PTE的危險(xiǎn)因素，見表5、6。

Tab. 5 Logistic regression analysis of the factors assigned table表5 Logistic回歸分析各因素賦值表

Tab.6 The results of Logistic regression analysis表6 Logistic回歸分析結(jié)果

2.8 ROC曲線分析選擇Logistic回歸有意義的D-二聚體進(jìn)行ROC曲線分析,結(jié)果顯示，D-二聚體診斷是否并發(fā)PTE的最佳臨界值為1 015.50 μg/L時(shí)，ROC曲線下的面積0.846，可信區(qū)間0.740～0.953，此時(shí)敏感度為72.4%，特異度為83.3%，見圖1。

3　討論

Fig. 1 The D-dimer ROC curve of nephrotic syndrome with pulmonary embolism圖1 D-二聚體診斷腎病綜合征并發(fā)PTE患者的ROC曲線

PTE是腎病綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率很高，若治療不及時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。研究顯示，未治療PTE的總病死率約30%，但如果診斷迅速和治療適當(dāng)，病死率可以降低到＜10%[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征并發(fā)PTE的患者除具備腎病綜合征的一般臨床表現(xiàn)外,在病程中往往伴有程度不等的胸悶、胸痛、呼吸困難等。但本研究2組臨床變現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量偏少有關(guān)。少數(shù)患者出現(xiàn)咯血、暈厥，本組只有1例同時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞的三聯(lián)征:呼吸困難、咯血、胸痛，多數(shù)患者均無下肢靜脈血栓形成；而本研究結(jié)果顯示，CTPA提示PTE組肺炎25例（78.13%），無PTE組肺炎19例（67.86%）。因此，筆者認(rèn)為可以根據(jù)腎病綜合征患者是否出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難等PTE特征表現(xiàn)來決定是否對患者進(jìn)行CTPA檢查。

腎病綜合征患者由于大量蛋白尿可導(dǎo)致低蛋白血癥，從而刺激肝臟代償性合成功能增強(qiáng)，大分子量的凝血因子包括纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ及纖溶酶原抑制物增加，進(jìn)而加重高凝狀態(tài)[4]。本研究結(jié)果顯示，PTE組患病病程、Hb、ALB、TC、LDL-C、D-二聚體以及P2亢進(jìn)情況與無PTE組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這些因素可能為腎病綜合征并發(fā)PTE的影響因素，與文獻(xiàn)報(bào)道血清白蛋白和膽固醇水平與血栓事件有關(guān)相符合[5]。PTE組Hb高于無PTE組，提示Hb的增高可能會(huì)加重高凝狀態(tài)，但是腎病綜合征患者病程的長短與PTE的關(guān)系尚少見相關(guān)報(bào)道。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，對急性PTE診斷的敏感度高達(dá)92%～100%[6]。P2亢進(jìn)的形成主要是因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增加，從而引起肺動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全所致。本研究結(jié)果顯示，PTE組P2亢進(jìn)的發(fā)生率為40.63%，與盧東軍等[7]研究結(jié)果相近。

本研究顯示，D-二聚體升高是腎病綜合征并發(fā)PTE的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，在D-二聚體正常的情況下，PTE的累積概率＜10%，隨著D-二聚體的上升，PTE累積概率呈現(xiàn)出線性增加水平[8]。ROC曲線分析結(jié)果還顯示，當(dāng)腎病綜合征患者D-二聚體高于1 015.50 μg/L時(shí)，需高度警惕PTE的存在。

綜上所述，腎病綜合征并發(fā)PTE時(shí)應(yīng)盡早溶栓、積極抗凝治療，控制原發(fā)病，避免危險(xiǎn)因素，大部分患者病情能夠趨于好轉(zhuǎn)，但本研究未能對經(jīng)CTPA檢查未確診的患者進(jìn)一步隨訪確認(rèn)是否會(huì)發(fā)展為PTE，未能將糖皮質(zhì)激素的用量與療程、腎病綜合征臨床長期不緩解及抗凝劑等因素納入進(jìn)行研究，有待擴(kuò)大樣本深入研究。

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（2015-04-08收稿2015-08-06修回）

（本文編輯陸榮展）

Analysis of clinical features and risk factors for adult nephrotic syndrome with pulmonary thromboembolism

FENG Wei, WANG Yifeng，TANG Rongwei, LIAO Yunhua
Department of Nephrology, The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021, China Corresponding Author E-mail:993237105@qq.com

Abstract:Objective To investigate the clinical features and risk factors of adult nephrotic syndrome with pulmonary thromboembolism (PTE). Methods Sixty patients diagnosed with nephrotic syndrome and clinically suspected with PTE were enrolled in this retrospective study. Patients were divided into PTE group (n=32) and no-PTE group (n=28) according to the results of computed tomographic pulmonary angiography (CTPA). The single factor analysis and Logistic repres?sion analysis were used to analyse risk factors including age, gender, onset time, clinical symptoms, laboratory examination and pathological types. According to the independent risk factors, the receiver-operating characteristic curve (ROC curve) was used to determine PTE threshold value based on the evaluation index in nephrotic syndrome. Results Single factor analysis showed that there were significant differences in disease duration, hemoglobin, serum albumin, total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, D-dimer and physical examination in P2 hyperthyroidism between two groups (P＜0.05). Logistic regression analysis showed that D-dimer was independent risk factor of PTE. The analysis of ROC curve indi?cated that D-dimer optimal threshold was 1 015.50 μg/L. Conclusion D-dimer is an independent risk factor of PTE in pa?tients with nephrotic syndrome. When D-dimer is greater than 1 015.50 μg/L, should pay attention to the occurrence of PTE.

Key words：nephrotic syndrome；pulmonary embolism；Logistic models；risk factors；ROC curve

中圖分類號(hào)：R692，R563.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI:10.11958/58741

作者簡介：馮煒（1971），男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事急性腎損傷及血液凈化研究

通訊作者E-mail:993237105@qq.com