劉鋼，李爽，鄧樹才 ，郝永宏，荊峰

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后路腰椎全椎板減壓術(shù)后腰椎失穩(wěn)對(duì)預(yù)后的影響

劉鋼#，李爽#，鄧樹才 ，郝永宏，荊峰

摘要：目的探討腰椎全椎板減壓術(shù)后患者腰椎失穩(wěn)對(duì)其癥狀改善的影響。方法獲得4年以上隨訪的全椎板減壓患者76例。通過末次隨訪的影像學(xué)資料將患者分為失穩(wěn)組27例以及無失穩(wěn)組49例。比較2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及末次隨訪的視覺模擬（VAS）評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（JOA）評(píng)分及改善率（改善率 50%為改善）的差異。結(jié)果2組性別、年齡及平均隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組間術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪VAS和JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；依隨訪時(shí)間延長，各組術(shù)后VAS評(píng)分均降低，JOA評(píng)分增加（P＜0.05）。失穩(wěn)組、無失穩(wěn)組改善率[（80.0±8.8）% vs（83.6±11.7）%]和改善比例[81.48%（22/27）vs 61.22%（30/49）]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腰椎全椎板減壓術(shù)后部分患者存在影像學(xué)上失穩(wěn)甚至滑脫表現(xiàn)，但其與患者癥狀改善無關(guān)。在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，后路全椎板減壓術(shù)操作簡單，同時(shí)保護(hù)了患者脊柱運(yùn)動(dòng)功能。

關(guān)鍵詞：脊柱疾??；減壓術(shù),外科；疼痛測定；評(píng)價(jià)研究；預(yù)后；腰椎管狹窄癥；全椎板減壓術(shù)；腰椎失穩(wěn)

作者單位：天津市天津醫(yī)院脊柱外科（郵編300211）

腰椎管狹窄癥是導(dǎo)致患者腰腿痛的主要原因之一，其發(fā)生率隨年齡增加而逐漸增加。有研究對(duì)其進(jìn)行4年隨訪發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)治療的患者的癥狀改善率要明顯高于保守治療者[1]。全椎板減壓術(shù)（lami?nadecompression）作為脊柱外科的經(jīng)典術(shù)式，是目前治療腰椎管狹窄癥、改善腰腿痛癥狀的有效方法之一。但其對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)具有破壞性，?？蓪?dǎo)致術(shù)后腰椎失穩(wěn)及鄰近節(jié)段退變，這是術(shù)后相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)的重要因素之一。目前，有關(guān)單純減壓及固定融合技術(shù)哪個(gè)更適合于腰椎管狹窄癥患者，尚無定論。本研究旨在通過對(duì)后路全椎板減壓術(shù)后患者相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)后腰椎失穩(wěn)與腰椎預(yù)后的關(guān)系。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取1990年1月—2009年12月于本院行單節(jié)段后路全椎板減壓術(shù)患者132例，其中獲得4年及以上隨訪的患者共76例，男45例，女31例，年齡32～68歲，平均（55.5±10.6）歲，隨訪時(shí)間4～19年，平均（8.9±3.8）年。所有手術(shù)均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師參與并完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥患者。（2）手術(shù)節(jié)段均為單節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查有腰椎失穩(wěn)、側(cè)彎及椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)等對(duì)預(yù)后、穩(wěn)定性有顯著影響的疾病者。（2）有腰椎手術(shù)或腰椎外傷史者。所有入組患者均經(jīng)天津醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)[2]行后路腰椎全椎板減壓術(shù)。全麻后，俯臥位取后正中切口，切除腰椎病變節(jié)段棘突、韌帶、椎板及適量關(guān)節(jié)突，在保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根的前提下，解除椎管及神經(jīng)通道的壓迫，最大限度地保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（＜1/2），切除增厚的黃韌帶及部分后突的椎間盤?；颊咝g(shù)后2周在腰部支具保護(hù)下開始下地活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月行X線片復(fù)查1次，此后每年復(fù)查1次。腰椎失穩(wěn)的影像學(xué)評(píng)價(jià):（1）動(dòng)力位X線片中示可動(dòng)范圍＞15°。（2）動(dòng)力位X線片上椎體水平滑移向前或向后超過3 mm[3]。將患者按照術(shù)后失穩(wěn)與否分為失穩(wěn)組和無失穩(wěn)組，分別統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前和術(shù)后的視覺模擬（VAS）評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（JOA）評(píng)分以及改善率，改善率=（術(shù)后JOA分?jǐn)?shù)-術(shù)前JOA分?jǐn)?shù)）/（29-術(shù)前JOA分?jǐn)?shù)）×100%，以改善率 50%為改善，否則為無改善。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以x ±s表示，2組間比較用t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t法；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較失穩(wěn)組27例（35.5%），男17例，女10例，平均年齡（56.4±9.9）歲，平均隨訪時(shí)間（9.9±3.9）年；無失穩(wěn)組49例（64.5%），男28例，女21例，平均年齡（54.9±11.1）歲，平均隨訪時(shí)間（8.4±3.7）年。2組年齡（t=0.600）、隨訪時(shí)間（t= 1.700）及性別（χ2=2.579）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 2組手術(shù)前、后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分差異比較2組間術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪VAS和JOA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組術(shù)后VAS評(píng)分均依隨訪時(shí)間的延長而降低，JOA評(píng)分隨時(shí)間延長而增加（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of VAS and JOA scores between instability group and non-instability group after lamina decompression表1失穩(wěn)組與無失穩(wěn)組VAS、JOA評(píng)分差異比較（分，x ±s）

2.3 2組術(shù)后腰椎改善情況比較失穩(wěn)組、無失穩(wěn)組改善率以及改善比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。其中失穩(wěn)組隨訪過程中有2例發(fā)生過腰椎滑脫（Ⅰ°和Ⅱ°）。

Tab. 2 The relationship between instability and improvement rate of symptoms after lamina decompression表2腰椎全椎板減壓術(shù)后改善率與失穩(wěn)的關(guān)系

3　討論

腰椎管狹窄癥是一種以誘發(fā)腰痛及下肢放射痛為主要癥狀的退行性疾病，以中老年人多見，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，腰椎全椎板切除減壓術(shù)是治療腰椎管狹窄的主要手段之一，其可通過解除對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)根的壓迫，改善患者腰腿疼及功能障礙。Hazlett等[4]研究顯示，腰椎間小關(guān)節(jié)切除術(shù)與腰椎失穩(wěn)存在關(guān)聯(lián)。另有研究認(rèn)為，腰椎全椎板減壓術(shù)對(duì)脊柱的椎板、關(guān)節(jié)突、韌帶等后柱結(jié)組織可造成破壞，可能誘發(fā)術(shù)后的腰椎失穩(wěn)[5]。因此，目前的手術(shù)方式多采用椎弓根定內(nèi)固定減壓融合技術(shù)。

然而有學(xué)者認(rèn)為，單純強(qiáng)調(diào)脊柱穩(wěn)定性的缺失而忽略融合技術(shù)帶來的脊柱活動(dòng)度的下降，從某種程度來講并不全面[6]。聯(lián)合施行腰椎固定融合術(shù)盡管能在一定程度上減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生，但由于其影響了腰椎的3D運(yùn)動(dòng)功能，可能導(dǎo)致患者中、遠(yuǎn)期融合鄰近節(jié)段性的不穩(wěn)定或活動(dòng)度異常增大，從而增加鄰近椎間繼發(fā)性腰椎管狹窄的可能性[3，7]。此外，有關(guān)腰椎全椎板減壓術(shù)預(yù)后的影響因素分析研究較多，但有關(guān)術(shù)后腰椎失穩(wěn)與否對(duì)預(yù)后的影響研究少見。

本研究顯示，全椎板減壓術(shù)后，失穩(wěn)與無失穩(wěn)患者改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后失穩(wěn)的發(fā)生與否并不對(duì)患者改善率構(gòu)成影響。研究認(rèn)為，術(shù)后腰椎失穩(wěn)的發(fā)生與年齡、椎旁肌橫截面積、關(guān)節(jié)突不對(duì)稱及骨質(zhì)疏松等多種因素有關(guān),但術(shù)后的癥狀同失穩(wěn)之間的關(guān)系尚無定論[8]。本研究顯示，遠(yuǎn)期癥狀改善同影像學(xué)上的失穩(wěn)與否并無關(guān)聯(lián)，其中失穩(wěn)組有2例發(fā)生了腰椎滑脫（Ⅰ°和Ⅱ°），其隨訪時(shí)間分別為18年和14年，但并未出現(xiàn)明顯腰腿痛癥狀，與文獻(xiàn)[8]不同，考慮可能與術(shù)中是否充分行椎管減壓及神經(jīng)通道松解有關(guān)。良好的手術(shù)操作應(yīng)注意在解除神經(jīng)壓迫的情況下，盡量減少對(duì)脊柱固有結(jié)構(gòu)的切除，以保證術(shù)后脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，提高手術(shù)的長期療效。另有研究認(rèn)為，患者的脊柱修復(fù)功能可較好地代償手術(shù)的創(chuàng)傷，手術(shù)并未增加患者脊柱不穩(wěn)的發(fā)生[8]。

綜上所述，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，后路全椎板減壓術(shù)操作簡單，同時(shí)保護(hù)了患者脊柱運(yùn)動(dòng)功能。雖然行該術(shù)式患者術(shù)后存在影像學(xué)上失穩(wěn)甚至滑脫表現(xiàn)，但其與患者預(yù)后無關(guān)。另外，本研究入組患者全部為單節(jié)段后路減壓手術(shù)者，雖然最大程度地保證了入組患者的同質(zhì)性，但同時(shí)也排除了諸如多節(jié)段減壓、腰椎失穩(wěn)癥等因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，有關(guān)融合技術(shù)對(duì)腰椎術(shù)后癥狀的影響未加以考慮，有待增加樣本進(jìn)一步研究深入。

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（2015-09-21收稿2015-11-30修回）

（本文編輯陸榮展）

Effects of lumbar instability after lamina decompression on prognosis

LIU Gang#, LI Shuang#, DENG Shucai , HAO Yonghong, JING Feng
Department of Spine, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China
Corresponding Author E-mail：spine2005@126.com

Abstract:Objective To study the influence of spinal instability after lamina decompression in symptoms and progno?sis. Methods The 76 patients were followed up for a minimum of 4 more years. The patients were divided into instability group (n=27) and non-instability (n=49) group according to the X-ray result of the final follow-up. The visual analogue scale (VAS) score, JOA score and improvement rate were compared between two groups at preoperation, 3-month after operation and the final follow-up. Results There were no significant differences in gender, age and mean follow-up time between two groups. There were no significant differences in VAS and JOA scores before surgery, 3-month after surgery and final followup between two groups. Postoperative VAS score decreased and JOA score increased with the increase in follow-up time(P＜0.05). There were no significant differences in improvement rate [(80.0±8.8)% vs (83.6±11.7)%] and improvement ratio [81.48%(22/27) vs 61.22%(30/49)] between two groups (P＞0.05). Conclusion Although some patients show instability even with lumbar spondylolisthesis after lamina decompression on radiograph，which is no correlation with improvement of symptoms. With appropriate indications, lamina decompression is a simple and effective surgical method，which also retains the spinal movement function.

Key words:spinal diseases；decompression, surgical；pain measurement；evaluation studies；prognosis；lumbar spinal stenosis; laminadecompression; lumbar instability

中圖分類號(hào)：R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20150170

基金項(xiàng)目：天津市衛(wèi)生局科技基金資助項(xiàng)目（2012KZ052）

作者簡介：劉鋼（1981），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱外科研究#共同第一作者

通訊作者E-mail：spine2005@126.com