王增平 薛文 周慧茹 劉林 舍偉 才禮楊 郝忠玉 張輝 茍海濤

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癲癇大發(fā)作后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位二例分析及文獻(xiàn)回顧

王增平 薛文 周慧茹 劉林 舍偉 才禮楊 郝忠玉 張輝 茍海濤

病例1：患者，男性，19歲，癲癇大發(fā)作后雙肩部疼痛，活動受限1d就診。既往有癲癇病史，1d癲癇大發(fā)作后雙肩部疼痛伴活動受限，雙手及腕肘關(guān)節(jié)活動正常。查體：生命體征無異常，雙手感覺及遠(yuǎn)端血供無異常。雙上肢外展、內(nèi)旋位，雙手互托肘部，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹，右側(cè)略重，雙側(cè)方肩畸形，肩關(guān)節(jié)后方膨隆，肩胛盂處空虛感；肩周壓痛陽性，雙肩關(guān)節(jié)主動活動受限，被動內(nèi)收、外旋時疼痛加重。Dugas征陽性，直尺試驗(yàn)陽性。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片顯示：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)間隙增寬，肱骨頭向下移位，肱盂關(guān)節(jié)半月影消失，未見骨折。診斷：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位。

病例2 ：患者，男性，25歲，癲癇大發(fā)作后雙肩部腫脹、疼痛伴活動受限3d就診。既往有癲癇病史，自服卡馬西平，控制良好。3d前干農(nóng)活時突發(fā)癲癇大發(fā)作，隨即雙肩部疼痛，雙肩輕度活動受限，未予重視，3d后雙肩腫脹明顯，活動受限加重。查體：雙肩腫脹明顯，雙上肢外展、內(nèi)旋位，雙側(cè)方肩畸形，肩關(guān)節(jié)后方輕微膨隆，肩胛盂處空虛感，肩周壓痛明顯，雙肩主動活動輕微受限，遠(yuǎn)端感覺及血供良好。Dugas征陽性，直尺試驗(yàn)陽性。自帶雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片顯示：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)間隙增寬，肱骨頭向后下移位，無骨折。診斷：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后下脫位。

治療方法 2例患者均在局部麻醉下行Hippocrates法復(fù)位術(shù)，均先右后左，一次復(fù)位成功，予以雙肘關(guān)節(jié)屈曲90°貼胸，雙手對肩位三角巾固定3周后，雙肩關(guān)節(jié)活動如常。病例2患者術(shù)后3周肩關(guān)節(jié)活動度大，考慮肩關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，向患者說明開放與肩關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)術(shù)各自的特點(diǎn)，患者拒絕開放韌帶修復(fù)術(shù)，因本院尚未開展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，至開展此技術(shù)醫(yī)院就診。

討論 由于肩部解剖結(jié)構(gòu)特殊、關(guān)節(jié)活動度大，易受損傷造成肩關(guān)節(jié)脫位。單側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位居所有脫位的第二位[1]，可由直接或間接暴力引起。但雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位臨床少見，目前國內(nèi)報(bào)道共15例，其中13例伴有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折。單純雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位罕見，胡聯(lián)英等[2]報(bào)道騎三輪車雙手握方向盤與他人相撞致雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位1例；萬小明等[3]報(bào)道雙臂展開跌落撞搭在衣柜致雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位1例。本組2例患者均為癲癇大發(fā)作后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)單純后脫位，不伴骨折，此類型臨床極罕見。李東等[4]報(bào)道1例為癲癇大發(fā)作后脫位，未見另有報(bào)道。

1.發(fā)病機(jī)制:近年隨著糖尿病、酒精及毒品成癮發(fā)病率的上升，低血糖、酒精和毒品戒斷綜合征所致肩關(guān)節(jié)后脫位逐漸增多[5]。此外，癲癇大發(fā)作、電休克治療時[6]，肌肉痙攣收縮也可造成肩關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié)主要由肩胛盂和肱骨頭構(gòu)成盂肱關(guān)節(jié)[7]，頭大盂小，內(nèi)旋內(nèi)收肌群、外旋外展肌群及肩周韌帶維持其穩(wěn)定性。2例患者為青壯年男性，肌肉發(fā)達(dá)，癲癇發(fā)作時因體內(nèi)鈉鈣通道及神經(jīng)遞質(zhì)的變化使全身肌肉痙攣性收縮，且內(nèi)旋內(nèi)收肌群強(qiáng)于外旋外展肌群，上臂極度內(nèi)旋，肱骨頭轉(zhuǎn)向后方突破肩盂后緣及肩關(guān)節(jié)囊后方經(jīng)岡下肌與小圓肌間的裂隙向后脫出。

2.臨床表現(xiàn):肩關(guān)節(jié)脫位的典型臨床表現(xiàn)是肩部腫痛，外展內(nèi)旋或外旋畸形，活動受限，肩胛盂處可有空虛感，查體可見方肩畸形(圖1)，Dugas征陽性[8-9]。后脫位為肩關(guān)節(jié)脫位中較少見的一種，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位極少見，臨床表現(xiàn)不如前脫位明顯，而且脫位后多伴有肩關(guān)節(jié)腫脹，不易診斷，易被誤診[10]。本組2例患者有肩部腫痛、外展內(nèi)旋畸形、活動受限及典型的方肩畸形，Dugas征陽性，結(jié)合影像學(xué)檢查，較易診斷。

3.影像特征:胸部及肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(圖2、3)可以確定肩關(guān)節(jié)脫位類型、移位方向及有無撕脫性骨折[11]，X線片的主要特點(diǎn)有[12]：(1)肱骨頭離開肩胛盂，可向前、后、上、下及鎖骨下等不同方向移位；(2)肩關(guān)節(jié)正位片可見肱骨頭極度外旋或內(nèi)旋，大結(jié)節(jié)與肱骨頭重疊；(3)關(guān)節(jié)間隙增寬，肩胛盂與肱骨頭之間的半月影消失；(4)肱骨頭及肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折時可見骨折線，本組2例患者均未見骨折。雖然大多數(shù)脫位可以診斷，但懷疑骨折時CT檢查可幫助確診。

4.治療方式與展望:肩關(guān)節(jié)脫位治療主要有手法復(fù)位保守治療和手術(shù)治療。手法復(fù)位主要有Hippocrates法、Kocher法、Stimson法、牽引推拿法及改良椅背法[2,13-14]，其中Hippocrates法是最常用的治療方法。本研究采用此方法，一次復(fù)位成功，術(shù)后三角巾固定復(fù)位后3周，1例患者考慮肩周韌帶松弛，另1例無不適，未見其他并發(fā)癥。但對于合并骨折、陳舊性脫位及肩周韌帶損傷者，尚需手術(shù)治療。手術(shù)方式有切開和關(guān)節(jié)鏡下兩種手術(shù)方式，特別是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[15]是近年新發(fā)展起來的手術(shù)方式，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不但可以治療肩關(guān)節(jié)盂損傷、肩袖損傷和軟骨損傷，還可以完成鎖骨遠(yuǎn)端切除、肩關(guān)節(jié)周圍囊腫切除、三角肌痙攣癥及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，在手法復(fù)位后經(jīng)關(guān)節(jié)鏡修復(fù)周圍韌帶可以增強(qiáng)復(fù)位療效，避免后期不適。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在國內(nèi)的不斷成熟，越來越多的外科醫(yī)師已經(jīng)將目光轉(zhuǎn)移到肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)上，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證正在不斷擴(kuò)展。

圖1 方肩畸形 圖2 右側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片 圖3 左側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片

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(本文編輯：胡桂英)

王增平，薛文，周慧茹，等.癲癇大發(fā)作后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位二例分析及文獻(xiàn)回顧[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2016,4(2):116-117.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.011

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2015-09-22)