汪方 孟楊 吳騰飛 吳曉明

·病例報告·

合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位伴同側(cè)肱骨干骨折的治療

汪方1孟楊2吳騰飛1吳曉明1

肩關(guān)節(jié)前脫位是骨科急診最常見關(guān)節(jié)脫位。10%～30% 肩關(guān)節(jié)前脫位合并有肱骨大結(jié)節(jié)骨折[1]，但肩關(guān)節(jié)前脫位時，同時發(fā)生同側(cè)肱骨干骨折少見[2]。與髖關(guān)節(jié)脫位伴股骨干骨折類似，這類合并同側(cè)長管狀骨骨折及相鄰關(guān)節(jié)脫位的復合損傷，多見于高能量損傷，其發(fā)病的病例數(shù)量近年來呈上升趨勢。Chen等[2]統(tǒng)計，從1940年至1997年只有13例肩關(guān)節(jié)前脫位伴同側(cè)肱骨干骨折的病例報道。Lal等[3]發(fā)現(xiàn)至2011年涉及的病例數(shù)上升至25例，新增加的病例集中發(fā)生在新興的工業(yè)化國家。然而現(xiàn)有的文獻對如何治療肩關(guān)節(jié)前脫位伴同側(cè)肱骨干骨折存在爭議。本文對2例合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位伴同側(cè)肱骨干骨折的病例進行報道，對相關(guān)的爭議點進行文獻回顧，以便廣大同仁在今后工作中遇到相似病例時有所借鑒。

病例1：患者，男性，46歲，因車禍傷后5 h入院。入院時查體：神志清，呼吸困難，左肩方肩畸形，左上臂腫脹畸形，反?；顒樱笊现珶o明顯血管神經(jīng)損傷征象。影像學檢查提示：左肩關(guān)節(jié)前脫位，左肱骨大結(jié)節(jié)骨折，左側(cè)肱骨干中下1/3處骨折，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)氣胸，肺挫傷，骨盆多發(fā)骨折，雙側(cè)脛腓骨骨折(圖1A)。入院時創(chuàng)傷嚴重程度評分(injury severity score,ISS)18分。在靜脈麻醉下，利用牽引和對抗牽引法成功復位肩關(guān)節(jié)前脫位(圖1B)，肱骨干骨折予以左上肢過肩石膏托固定。三維CT檢查：左肱骨干中下1/3處骨折伴移位，左肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴移位(圖1C)。傷后7 d，待全身情況平穩(wěn)后，患者接受肱骨干骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)(4.5 cm干骺端鎖定加壓鋼板，Synthes)和大結(jié)節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)(4.0 mm空心加壓螺釘，Synthes和Fastin骨錨釘固定，Depuy公司，圖1D)。術(shù)后患肢懸吊制動3周后開始主動功能鍛煉。4個月后拍攝X線片顯示肱骨骨折愈合。術(shù)后第12個月隨訪：患肩的活動范圍與健側(cè)相似， Constant 評分為92分，未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)有不穩(wěn)跡象或肩關(guān)節(jié)脫位復發(fā)。

病例2：患者，男性，51歲，高處墜落傷后2 h入院。入院時查體：患者昏迷，左肩呈方肩畸形，左上臂腫脹屈曲畸形。影像學檢查：左肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折，左側(cè)肱骨干中上段骨折(圖2A)，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。頭顱CT檢查：蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)大面積血腫形成。靜脈麻醉下利用牽引和對抗牽引法對脫位的肩關(guān)節(jié)進行復位，由于肱骨骨折位于中上段，難以有效把持住患者上臂，在數(shù)次手法復位失敗后取3.0 mm克氏針，穿過肱骨干骨折近端，把持克氏針進行牽引，仍無法成功對脫位的肩關(guān)節(jié)進行閉合復位(圖2B)。考慮到患者合并嚴重顱腦和胸部外傷，Glascow昏迷指數(shù)4分，ISS評分29分，合并傷傷情嚴重，無法對脫位的肩關(guān)節(jié)和肱骨干骨折進一步處理，患者予以過肩石膏托固定后收治入院。入院后三維CT檢查：肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)骨折，肱骨干中段骨折伴移位(圖2C)。肌電圖檢查提示臂叢神經(jīng)損傷累及橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。傷后12 d患者在全麻下再次嘗試閉合復位失敗后，選擇三角胸大肌入路進行左肩關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)和肱骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)囊破裂，前盂唇撕裂。肱二頭肌長頭肌肌腱嵌頓于肱骨頭和大結(jié)節(jié)之間，阻礙了肩關(guān)節(jié)脫位的閉合復位。牽開肱二頭肌長頭肌肌腱后，盂肱關(guān)節(jié)前脫位順利復位。在C型臂X光機輔助下閉合復位肱骨干骨折，鈍性分離岡上肌肌腹部分3 cm左右，顯露肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨面和大結(jié)節(jié)骨折交界處，通過肱骨大結(jié)節(jié)骨折床插入肱骨髓內(nèi)釘(240 mm×7 mm，Trigen PHN，Smith and Nephew )至合適的深度(髓內(nèi)釘頂部位于肱骨頭最高點下5 mm)，“徒手法”進行髓內(nèi)釘遠端交鎖固定，隨后利用穿過肩袖和大結(jié)節(jié)交界處的多根Ethibond(Depuy公司)縫線牽引復位肱骨大結(jié)節(jié)骨折，縫線之間打結(jié)臨時固定復位后的大結(jié)節(jié)骨折塊，在髓內(nèi)釘近端瞄準定位器引導下，3枚4.0 mm鎖定螺釘多平面、多方向固定大結(jié)節(jié)骨折塊(圖2D)。術(shù)后患肢懸吊制動3周后開始主動功能鍛煉。4個月后影像學檢查發(fā)現(xiàn)骨折已愈合。1年隨訪發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能恢復良好，末次Constant 評分為86分，未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)有不穩(wěn)跡象和肩關(guān)節(jié)脫位的復發(fā)，臂叢神經(jīng)損傷部分恢復。

討論 自1940年Winderman[4]首次報道肩關(guān)節(jié)前脫位合并同側(cè)肱骨干骨折的治療后，陸續(xù)有類似病例報道。這類復合損傷常由高能量創(chuàng)傷引起，但其確切的創(chuàng)傷機制存在爭議，焦點集中在肩關(guān)節(jié)前脫位和肱骨干骨折是同時發(fā)生還是先后發(fā)生。有學者推測如果患肢在傷時處于肘關(guān)節(jié)屈曲，肩關(guān)節(jié)輕度外展、外旋位，致傷力沿肱骨長軸向近端傳導可致肱骨干骨折和肩關(guān)節(jié)脫位同時發(fā)生(“一次致傷力作用”假說)[5]。但是該假說無法從力學角度來解釋患者的肱骨大結(jié)節(jié)骨折形成原因：當同側(cè)肱骨干骨折發(fā)生后，沿肱骨干長軸傳導的應(yīng)力中斷，無法出現(xiàn)因為肩胛盂和肱骨頭后外側(cè)之間相互撞擊從而導致大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生的創(chuàng)傷機制[6](圖2A、C)。分析肱骨干骨折的形態(tài)可以推測致傷力的性質(zhì)。本組患者的肱骨干骨折為短斜型(圖1A)或橫形骨折(圖2A)。提示肱骨干骨折的發(fā)生與直接的垂直作用在肱骨干上的折彎傷力有關(guān)。折彎傷力難以沿肱骨長軸向肩關(guān)節(jié)傳導并導致肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)生。作者認為 “二次致傷力作用” 假說來解釋伴同側(cè)肱骨干骨折的肱骨近端骨折脫位發(fā)生的創(chuàng)傷機制更為合理：沿肱骨縱軸作用的軸向傷力先造成肩關(guān)節(jié)脫位，肩關(guān)節(jié)前脫位時肱骨頭和肩胛盂撞擊導致大結(jié)節(jié)骨折，隨后的直接作用在肱骨干上二次致傷力導致肱骨干骨折[7]。

圖1 病例1。圖1A肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)骨折，肱骨干中下1/3骨折伴移位；圖1B靜脈麻醉下，對肩關(guān)節(jié)脫位使用牽引和對抗牽引法閉合復位成功；圖1C復位后CT檢查：肱骨干骨折伴移位，大結(jié)節(jié)骨折向上后方向移位；圖1D術(shù)后即刻：肱骨干骨折鋼板固定，大結(jié)節(jié)骨折空心螺釘結(jié)合骨錨釘固定

圖2 病例2。圖2A肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折，肱骨中上段骨折；圖2B靜脈麻醉下，利用牽引和對抗牽引手法復位失敗后，在肱骨干穿入3.0 mm克氏針后，再次復位失?。粓D2C傷時CT檢查：肩關(guān)節(jié)前脫位，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂撞擊，大結(jié)節(jié)骨折，肱骨干中上1/3骨折伴移位；圖2D近端鎖定型髓內(nèi)釘固定肱骨干骨折和大結(jié)節(jié)骨折

由于發(fā)病率低，合并肱骨干骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位的治療僅見于個案報道。這些個案報道涉及的病例時間跨度大，由于高能量損傷導致患者傷時的具體情況和合并傷的種類各不相同，難以比較不同治療方法之間的優(yōu)劣。針對這類復合傷患者治療上的共識是急性肩關(guān)節(jié)前脫位必須予以及時閉合復位。復位方法以在充分麻醉下的牽引和對抗牽引法為主。當肢體腫脹嚴重或者伴肱骨中上段骨折時，可以嘗試在肱骨干上置入克氏釘，通過對克氏釘?shù)臓坷瓉黹g接增加對肱骨的牽引力[8]。但是在肩關(guān)節(jié)前脫位復位和肱骨干骨折治療的先后順序上存在兩難的選擇。大部分學者主張先治療肱骨干骨折再復位肩關(guān)節(jié)前脫位。肱骨干骨折的治療方法可以是切開復位內(nèi)固定[2]或外固定支架固定[9]，甚至是借助石膏臨時固定[10]。其理由是肱骨干骨折固定后有利于肩關(guān)節(jié)脫位的閉合復位；另外盲目的通過牽引肱骨干骨折近端來復位肩關(guān)節(jié)前脫位會導致復位過程中出現(xiàn)醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷的可能[11]。也有少數(shù)學者報道了先行手法復位肩關(guān)節(jié)脫位成功的病例，在復位肩關(guān)節(jié)脫位過程中并未發(fā)生如某些學者擔心的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，并且一旦肩關(guān)節(jié)脫位成功，對肱骨干骨折可以選擇保守治療，避免了手術(shù)治療肱骨干骨折時可能出現(xiàn)的感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥風險[10，12]。

結(jié)合作者在治療這2例患者中的體會和文獻得出結(jié)論，發(fā)現(xiàn)手法復位成功與否和以下因素有關(guān)：(1)是否有足夠的肱骨長度可供把持牽引，當肱骨骨折位于中遠端，往往能成功利用牽引和對抗牽引法對肩關(guān)節(jié)脫位進行閉合復位[2，7，12-13](病例1)，而當肱骨干骨折位于中上段，手法復位失敗率高，需要先固定肱骨干骨折后再對肩關(guān)節(jié)脫位進行復位[2-3，5](病例2)；(2)充分的麻醉；(3)還需要警惕高能量損傷造成肩關(guān)節(jié)前脫位時，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織嵌頓入肩關(guān)節(jié)囊而導致閉合復位失敗的可能性。嵌頓的軟組織可能是破裂的肩關(guān)節(jié)囊[7]，或者是肱二頭肌長頭肌肌腱(病例2)等。

這類復合損傷累及的肱骨干骨折以橫形或短斜型骨折為主，簡單的肱骨干骨折采用石膏托或功能支具等保守治療方法可取得良好療效[14-15]。但是可能與先行固定肱骨骨折有助于閉合復位肩關(guān)節(jié)脫位有關(guān)，絕大多數(shù)學者選擇手術(shù)治療肱骨干骨折；只有少數(shù)病例在肩關(guān)節(jié)脫位復位成功后，對肱骨骨折進行保守治療[10,12]。在內(nèi)固定方法選擇上，以切開復位鋼板內(nèi)固定肱骨干骨折為主，僅有部分病例是利用髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折[11,13，16-18]。所有患者的肱骨干骨折均獲得順利愈合，無延遲愈合或骨不連發(fā)生。

近年來隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的迅速發(fā)展，利用順行髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的病例呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[3]。通過引進 “基于髓內(nèi)釘”的近端螺釘鎖定固定設(shè)計后，髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的范圍擴展至肱骨近端骨折[19]。與治療下肢多段骨折類似，近端鎖定型髓內(nèi)釘也可以應(yīng)用于治療復雜的累及肱骨多部位的骨折[20]。作者的體會是利用髓內(nèi)釘治療這類伴肩關(guān)節(jié)骨折脫位的肱骨中上段骨折的優(yōu)勢在于：(1)髓內(nèi)釘可以通過閉合復位骨折斷端，經(jīng)小切口插入髓內(nèi)釘，符合微創(chuàng)手術(shù)的特點，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量，這點對多發(fā)傷患者的治療極為重要；(2)鋼板內(nèi)固定治療肱骨中上段骨折需要廣泛的軟組織剝離，可能造成殘余的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的進一步破壞；(3)中央固定型髓內(nèi)釘較偏心固定的鋼板更符合肱骨的生物力學特點；(4)與鋼板內(nèi)固定肱骨干骨折時選擇附加的手術(shù)入路對移位的大結(jié)節(jié)骨折進行復位和內(nèi)固定不同(圖1C)，新型的近端鎖定型肱骨髓內(nèi)釘可以在治療肱骨干骨折同時，利用髓內(nèi)釘?shù)慕随i定螺釘結(jié)合縫線技術(shù)對大結(jié)節(jié)骨折進行同期治療，減少了手術(shù)創(chuàng)傷(圖2C)。

本組患者在術(shù)后第4個月隨訪發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折線模糊，骨痂形成。12個月隨訪肩關(guān)節(jié)功能良好，隨訪中未見有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或肩關(guān)節(jié)脫位復發(fā)。根據(jù)文獻報道，這類高能量損傷主要發(fā)生在年輕患者。Farooque等[21]對1例27歲患者傷時的肩關(guān)節(jié)進行了MRI檢查，結(jié)果與常見的肩關(guān)節(jié)前脫位表現(xiàn)類似：均存在肩關(guān)節(jié)盂唇和肩關(guān)節(jié)囊的撕裂。但是與初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位后易出現(xiàn)習慣性脫位不同，這類伴肱骨干骨折的肩關(guān)節(jié)前脫位的年輕患者在隨訪時均未見有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)或再脫位發(fā)生，MRI檢查未見異常改變[11]，具體原因不詳。這也提示今后在隨訪時需要對這些患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性加以特別注意。

這類高能量創(chuàng)傷導致的肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨干骨折患者往往傷情嚴重，應(yīng)結(jié)合傷時具體情況做到個體化治療：對肱骨骨折位于中段以遠的患者，可以嘗試對肩關(guān)節(jié)脫位進行手法復位；而如果肱骨干骨折位于中上段，一旦閉合復位失敗，應(yīng)考慮及時行肱骨干骨折切開復位內(nèi)固定后再手法復位肩關(guān)節(jié)。另外還需要警惕導致手法復位失敗的另一原因與高能量損傷導致肩關(guān)節(jié)前脫位時合并的軟組織嵌頓有關(guān)。

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(本文編輯：胡桂英)

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吳曉明，Email：drwxm@263.net

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