陳建海 編譯

·國際肩肘之窗·

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)的歷史

陳建海 編譯

編者按： 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定對于骨科醫(yī)生具有一定的挑戰(zhàn)性，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因很多，歷經(jīng)百余年才逐漸獲得了比較充分地認識。我們現(xiàn)在掌握的有關(guān)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的知識，都是以前眾多患者對醫(yī)學(xué)的無私奉獻和歷代醫(yī)生的不斷探索匯集而來。當(dāng)我們從容地給患者做手術(shù)時，真的應(yīng)該好好地感謝患者和醫(yī)學(xué)前輩。本文以時間順序介紹了歷代前輩對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的認識過程，以及各個時期主要肩關(guān)節(jié)大師的貢獻。

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)治療涉及內(nèi)容豐富且復(fù)雜。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)很多病理改變與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，相應(yīng)的治療方法也是層出不窮。本文敘述了肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)的歷史和演變、治療理念的發(fā)展過程、目前普遍接受的觀點和可供選擇的手術(shù)方法。既對目前公認的治療策略進行了討論，也對可能會影響未來治療理念的新思路和創(chuàng)新性的設(shè)想做了介紹。

一、早期歷史

有關(guān)肩關(guān)節(jié)脫位的最早描述出現(xiàn)在古埃及時期，古希臘和羅馬時期也有類似描述。后來出現(xiàn)了很多種關(guān)于復(fù)位技術(shù)的記載，復(fù)位方法通常包括牽引，直接擠壓肱骨頭或者通過活動肢體遠端達到間接復(fù)位肱骨頭的目的。

對于無法閉合復(fù)位的肩關(guān)節(jié)脫位進行手術(shù)復(fù)位的最早描述來自Karl August Weinhold，他在1819年通過切斷皮下纖維束帶復(fù)位肩關(guān)節(jié)。20世紀前的主要手術(shù)技術(shù)包括關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)囊切除術(shù)、肱骨頭切除術(shù)等。對于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位多采用姑息性治療方法，如德國醫(yī)師Cramer提出的肱骨頭切除術(shù)或者捷克醫(yī)師Eduard Albert在1878年提出的肩胛肱骨融合術(shù)。

歐洲醫(yī)師在19世紀進行了較多的解剖學(xué)研究，對肩關(guān)節(jié)脫位進行分類并探尋脫位病因與病理改變的聯(lián)系。法國醫(yī)師Jean-francois Malgaigne在1855年首先描述了復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，出現(xiàn)肱骨頭骨性缺損。他推測肩關(guān)節(jié)脫位可能是導(dǎo)致肩袖撕裂的一個病因。在1890年，法國醫(yī)師Auguste Broca和Henri Albert Charles Antoine Hartmann對于當(dāng)時備受認可的肩關(guān)節(jié)脫位機制提出挑戰(zhàn)，他們提出脫位后的關(guān)節(jié)囊盂唇損傷是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可能原因。值得一提的是，現(xiàn)在我們熟知的一些常見損傷，如Bankart損傷、骨性Bankart損傷、Kim損傷、Hill-Sachs損傷、前后盂唇骨膜袖套樣損傷、盂肱韌帶撕脫都在他們的文章中有所描述,比我們熟知的命名早了好幾十年。Broca提出的盂唇損傷是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)一個原因的猜想，在1906年被德國醫(yī)師von Perthes、1923年被英國醫(yī)師Arthur Sidney Blundell Bankart分別證實。

在早期上述學(xué)者工作基礎(chǔ)上，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)一直受到重視和研究。為了更準確的區(qū)分不同的病理過程，人們提出很多種分型系統(tǒng)。多種分型方法本身就說明肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的復(fù)雜性。目前尚無公認的分型方法，但多數(shù)分型和手術(shù)計劃都包含對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)方向的描述。為了討論方便，我們將按照前方不穩(wěn)、后方不穩(wěn)和多向不穩(wěn)分別進行討論。我們將要討論近100年的歷史、目前獲得認可的概念、治療方案和結(jié)果。

(一)前方不穩(wěn)

1.關(guān)節(jié)鏡出現(xiàn)前的先驅(qū)者：對于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的治療方法除了切除肱骨頭和關(guān)節(jié)融合之外，最早進行的探索是通過關(guān)節(jié)內(nèi)或者關(guān)節(jié)外的縫合或者軟組織重疊縫合的方式減少前方關(guān)節(jié)囊的容積或者增加軟組織張力，以達到將肱骨頭穩(wěn)定在關(guān)節(jié)內(nèi)的目的。Vittorio Putti和Harry Platt在1923年至1925年分別獨立設(shè)計出相似的方案，由于技術(shù)簡單，近期效果好而獲得認可。也有人提出通過肌肉移位和長頭肌腱固定的方式治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)。然而，上述方法常常不足以穩(wěn)定肱骨頭，結(jié)果常常出現(xiàn)再次脫位。另一種非解剖性手術(shù)是Paul B. Magnuson和James K. Stack在1940年提出的將肩胛下肌腱外移到結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，即通過增加肩關(guān)節(jié)前方軟組織張力治療不穩(wěn)，但常出現(xiàn)如外旋受限、后方脫位和關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

其實早在1923年，Bankart就描述了他對于4例肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的治療經(jīng)驗，通過三角肌胸大肌間溝入路，經(jīng)肩胛下肌顯露并將盂唇縫合在肩胛盂邊緣上，結(jié)果沒有出現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)。此項技術(shù)后來獲得很多改良，比如最初使用蠶腸線縫合盂唇，后來固定方式改變很大，現(xiàn)在多數(shù)采用帶線錨釘進行盂唇修復(fù)。關(guān)節(jié)囊切開方式也有改良，還增加了關(guān)節(jié)囊的提升重疊縫合?，F(xiàn)在我們對于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的病因?qū)W機制的理解，Bankart的貢獻不可磨滅。Bankart證實了Broca和Hartmann關(guān)于肩胛盂唇在不穩(wěn)中的意義，后人為了紀念他的工作，將前下盂唇損傷和修復(fù)方法以Bankart命名。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)。圖1A在肩胛盂邊緣鉆孔；圖1B在預(yù)制孔內(nèi)打入帶線錨釘；圖1C-D縫合固定盂唇韌帶組織

Eden在1917年從脛骨取帶皮質(zhì)骨的松質(zhì)骨塊移植于肩胛頸，用以加強前方肩胛盂。這是通過增加肩胛盂關(guān)節(jié)面的面積來治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Eden的這一創(chuàng)新性理念是后來眾多骨重建手術(shù)的基礎(chǔ)。1932年瑞典醫(yī)師Hybinette將脛骨骨塊改為自體三皮質(zhì)髂骨塊重建肩胛盂，這一技術(shù)迅速獲得北歐醫(yī)師認可，直到現(xiàn)在仍然有其適應(yīng)證。Michel Latarjet和Albert Trillat同時在1954年報道將喙突移位于肩胛盂的骨重建手術(shù)，他們二人的技術(shù)區(qū)別只是在于對肩胛下肌和關(guān)節(jié)囊的處理不同。Latarjet將肩胛下肌腱和關(guān)節(jié)囊從止點切斷；而Trillat則保留關(guān)節(jié)囊的完整性，僅將肩胛下肌腱掀起。Walter Rowley Bristow也設(shè)計了類似的技術(shù)，只是文章在他去世十年后由他的南非學(xué)生Arthur J. Helfet在1958年發(fā)表。許多有關(guān)各種喙突移位技術(shù)的生物力學(xué)研究報道，最終大家認為喙突移位術(shù)式成功的根本原因是聯(lián)合腱對肱骨頭的懸吊阻擋作用，而不單單是喙突骨塊對于肩胛盂的骨性加強。喙突移位術(shù)成為治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的最有效方式之一，至今仍然在廣泛使用。

在治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)需要考慮的眾多因素中，肱骨頭的損傷也很重要。Malgaigne最早提出肱骨頭后上方骨缺損可能是肩關(guān)節(jié)前脫位所致。Eve和Hermodosson在尸體上和新鮮肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位前的X線片上觀察到肱骨頭后上方骨缺損，證實了Malgaigne的推斷。Harold A. Hill和Maurice D. Sachs是兩位放射科醫(yī)師，他們最先闡述這種骨缺損是肱骨頭后外側(cè)相對較軟的骨的壓縮性骨折，后人將這種骨缺損稱為“Hill-Sachs損傷”。對于肱骨頭骨缺損的開放手術(shù)方式有多種，比如異體骨軟骨移植、肱骨頭旋轉(zhuǎn)截骨、肱骨頭成形、肱骨頭球囊撐開成形、肩關(guān)節(jié)置換。

2.關(guān)節(jié)鏡時代：關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)提高了我們對于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病理解剖學(xué)改變的理解，并且針對發(fā)現(xiàn)的病損提出新的手術(shù)方式，因此，肩關(guān)節(jié)鏡極大豐富了傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)外科。

Samuel Burman于1931年在尸體上進行了第一次肩關(guān)節(jié)鏡診斷性檢查。Andrews和Ellman分別進行了肩袖清理和肩峰下減壓的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，極大促進了肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的推廣。在1980年，Johnson和Detrisac采用關(guān)節(jié)囊U形釘技術(shù)進行了第一次關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定手術(shù)。Morgan最早提出關(guān)節(jié)鏡下盂唇固定手術(shù)，他在1987年報道了第一組鏡下經(jīng)肩胛盂縫合(Bankart修復(fù)術(shù))固定盂唇的病例。第二年，Caspari描述了一種經(jīng)肩胛盂縫合技術(shù)，該技術(shù)可以調(diào)整關(guān)節(jié)囊韌帶的位置和縫合張力。不久后，Snyder和Wolf首次報道使用縫合錨釘進行Bankart修復(fù)(圖1)。

隨著人們對于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)病理解剖學(xué)的理解越來越深入，與不穩(wěn)相關(guān)的一些損傷和解剖變異相繼報道。與經(jīng)典的Bankart損傷不同，Neviaser在1993年報道一種新的會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的損傷，稱為ALPSA損傷。表現(xiàn)為肩胛骨前方骨膜沒有撕裂，盂唇韌帶組織撕裂向內(nèi)側(cè)移位并向下方旋轉(zhuǎn)到肩胛頸水平。他還將ALPSA損傷與GLAD損傷進行了區(qū)分，后者指盂唇關(guān)節(jié)側(cè)撕裂，雖為創(chuàng)傷所致但不伴有不穩(wěn)表現(xiàn)。以前沒有報道過的一些解剖變異，如盂唇下孔(圖2)、Buford復(fù)合體、盂唇韌帶組織的少見形態(tài)等都有報道。

圖2 盂唇下裂孔。圖2A關(guān)節(jié)鏡從后入路觀察，看見前方盂唇下有裂孔；圖2B探鉤勾起盂唇，裂孔顯示更清楚

圖3 關(guān)節(jié)鏡下Hill-Sachs損傷填充術(shù)。圖3A在關(guān)節(jié)面邊緣上下各打入一枚帶線錨釘；圖3B將縫線依次穿過岡下肌腱和關(guān)節(jié)囊；圖3C 在肩峰下進行縫線打結(jié)，可見關(guān)節(jié)囊和岡下肌腱完全填充覆蓋骨缺損；圖3D 線條圖描述填充方法

陳建海.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)的歷史[J/CD].中華肩肘外科電子雜志，2016，4(2):109-111.

關(guān)節(jié)鏡對于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的作用不僅僅局限于盂唇修復(fù)。尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，切除肩袖間隙、盂肱上韌帶和喙肱韌帶會導(dǎo)致肱骨頭向上滑動范圍增大。因此，在開放手術(shù)進行肩袖間隙關(guān)閉的基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)鏡下肩袖間隙關(guān)閉也獲得開展。慢性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊過度松弛，可以鏡下進行關(guān)節(jié)囊提拉、重疊縫合固定在盂上。

有人認為關(guān)節(jié)囊和盂肱韌帶在肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定中的重要性通過關(guān)節(jié)鏡獲得了認可。事實上，很多上述損傷在關(guān)節(jié)鏡出現(xiàn)前就已經(jīng)有所報道，但由于少見或者缺乏治療方法而沒有引起骨科界的重視。

有的患者術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)Bankart損傷，Wolf在1995年詳細描述了盂肱韌帶肱骨側(cè)撕脫可能是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的原因，他同時提出了鏡下修復(fù)技術(shù)。后續(xù)研究確認了幾種不同類型的關(guān)節(jié)囊和盂肱韌帶損傷，West-Point分型對上述損傷進行了分類。Wolf在2000年又報道了盂肱韌帶在肩胛盂側(cè)的撕脫損傷，他還使治療肱骨頭Hill-Sachs損傷的關(guān)節(jié)鏡下填充術(shù)獲得廣泛認可(圖3)。

近期，有關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的最重要創(chuàng)新應(yīng)該是關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)。Geoffroy Nourissat最先在尸體上進行關(guān)節(jié)鏡輔助的小切口Bristow-Latarjet手術(shù)，認為鏡下操作安全有效，比全開放手術(shù)有優(yōu)勢。法國醫(yī)師Boileau和Laurent對于全鏡下Latarjet手術(shù)的設(shè)計和推廣做出了重要貢獻。意大利醫(yī)師Ettore Taverna報道鏡下進行自體三皮質(zhì)髂骨塊植骨紐扣鋼板固定技術(shù)。德國醫(yī)師Markus Scheibel報道類似技術(shù)但固定方式選擇可吸收加壓螺釘固定。

支持鏡下喙突移位或者其他鏡下骨重建的醫(yī)師認為，鏡下手術(shù)有如下潛在優(yōu)點：皮膚切口小、手術(shù)副損傷小、移植物可以在肩胛盂前方擺放的位置更好、術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)并處理其他合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。但鏡下手術(shù)技術(shù)要求高，操作不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥的機會增大，上述潛在優(yōu)點能否在臨床中實現(xiàn)尚存疑問，需要在更廣泛的骨科醫(yī)師中通過驗證才能知道答案。

(待續(xù))

[摘自：Randelli P, Cucchi D, Butt U.History of shoulder instability surgery[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016,24(2):305-329]

(本文編輯：胡桂英)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.009

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100044北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(Email：shoulderchen@foxmail.com)

2016-03-08)