王金偉 魯誼

·綜述·

非手術(shù)治療肱骨外上髁炎的研究進(jìn)展

王金偉1魯誼2

肱骨外上髁炎；治療；研究進(jìn)展

肱骨外上髁炎，又稱“網(wǎng)球肘”，是一類臨床常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)疾病。長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為非手術(shù)治療是針對(duì)這類疾病的最佳治療方法。到目前為止，雖然非手術(shù)治療方式、方法眾多，但醫(yī)師對(duì)各種方法仍缺乏明確的認(rèn)識(shí)。本文對(duì)肱骨外上髁炎的非手術(shù)治療方法及效果作一綜述，以反映近年來(lái)對(duì)這一疾病的治療進(jìn)展。

一、對(duì)定義的認(rèn)識(shí)

肱骨外上髁炎又稱為“網(wǎng)球肘”,最初源于1882年Morris[1]的一篇臨床文章，目前認(rèn)為這兩種稱謂都是不準(zhǔn)確的。首先，典型肱骨外上髁炎的病理基礎(chǔ)為肌腱組織的退行性改變，是一種肌腱炎而非常規(guī)意義上的炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞僅僅在該病的早期出現(xiàn),這一點(diǎn)與跟腱炎的病理改變十分相似。顯微鏡下觀察病變組織主要是由幼稚無(wú)序的膠原纖維構(gòu)成，同時(shí)有分化不成熟的成纖維細(xì)胞及血管、肉芽組織長(zhǎng)入，取代了排列整齊的正常腱性纖維。Groppel等[2]曾一度稱之為“血管纖維增生性病變”，隨著研究的深入，最終認(rèn)為將之稱為“纖維血管增生性肌腱炎”更為貼切。肉眼觀察，病變的肌腱組織顏色暗灰、水腫、質(zhì)脆，類似于硬化的肉芽組織，合并不同程度的撕裂。Regan等[3]對(duì)11例頑固性網(wǎng)球肘患者進(jìn)行組織病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)肌腱組織呈現(xiàn)透明樣變性。1999年Kraushaar和Nirschl[4]對(duì)9例病變組織進(jìn)行了組織學(xué)、免疫組化和電鏡分析。電鏡下可清晰看到膠原纖維斷裂、成纖維細(xì)胞扭曲和無(wú)功能的血管單元，免疫組化結(jié)果顯示在肌腱內(nèi)出現(xiàn)有收縮功能的肌纖維母細(xì)胞，而這種細(xì)胞在正常肌腱組織內(nèi)很少出現(xiàn)，他們的研究再次證明病變組織是由扭曲變形的纖維組織、無(wú)功能的增生血管構(gòu)成，缺乏炎癥反應(yīng)常見(jiàn)的淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞。另外，這種病變主要發(fā)生在橈側(cè)腕短伸肌(extensorcarpiradialisbrevis,ECRB)的肌腱起點(diǎn)處(100%)，橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌(extensorcarpiradialislongus,ECRL)下表面、伸指總肌(extensordigitorumcommunis,EDC)前緣(35%)也可涉及。第二點(diǎn)，雖然10%～50%超過(guò)30歲的網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員在其職業(yè)生涯的某一階段會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，但有相當(dāng)多的網(wǎng)球肘患者一生中從未接觸過(guò)網(wǎng)球，由于這一病患更多的與繁重而單一的長(zhǎng)期勞動(dòng)方式有關(guān)，包括電腦程序員、木匠、屠夫、紡織工人、經(jīng)常使用重錘工作者以及經(jīng)常與人握手的政治家等等，“網(wǎng)球肘”這一稱謂顯然容易引起概念上的混淆。

二、非手術(shù)治療的方法

肱骨外上髁炎的非手術(shù)治療的成功率可高達(dá)90%。因患者的主要癥狀為疼痛，并非功能受限。因此，治療主要是控治疼痛，使得ECRB和EDC的損傷結(jié)構(gòu)在組織病理學(xué)基礎(chǔ)上得以恢復(fù)。但由于各種治療手段缺乏統(tǒng)一規(guī)范，目前很難判斷究竟哪一種治療方法最為有效。非手術(shù)治療中放在首位的是對(duì)患者的宣教，只有在了解疾病發(fā)生的原因以及病變過(guò)程后患者才可能很好的配合治療，避免在治療過(guò)程中進(jìn)行誘發(fā)癥狀的動(dòng)作，治療失敗往往運(yùn)動(dòng)而并非嚴(yán)格的制動(dòng)，受傷部位進(jìn)行可控的功能鍛煉，相鄰正常關(guān)節(jié)的功能鍛煉要更為積極，按摩與推拿、口服藥物(阿司匹林或NSAID類藥物)、調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式、肌肉力量練習(xí)以及適時(shí)佩帶支具。其他的治療方法包括冷凍、超聲與電刺激、離子電滲療法。

(一) 注射自體全血和富含血小板血漿

有學(xué)者[5-8]作了局部注射自體全血和局部注射富含血小板血漿的隨機(jī)對(duì)照研究。在2個(gè)月后的隨訪中，顯示富含血小板組治療效果優(yōu)于自體全血組，在1年后的隨訪中發(fā)現(xiàn)兩組對(duì)治療網(wǎng)球肘都有效，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gani等[9]對(duì)2005～2011年應(yīng)用自體全血注射治療120例難治性網(wǎng)球肘患者的長(zhǎng)期隨訪(3～9年)發(fā)現(xiàn)，85%的患者獲得了滿意的療效，12例出現(xiàn)了注射后疼痛，1～2d后消失，2例出現(xiàn)瘀斑，7d后消失。Gani認(rèn)為局部注射自體全血是治療網(wǎng)球肘的方法之一，相對(duì)于局部注射富含血小板血漿具有廉價(jià)、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)該作為手術(shù)前的一種治療選擇。其機(jī)制為全血及富含血小板血漿都含有生長(zhǎng)因子，可刺激干細(xì)胞反應(yīng)，增加局部血供，并直接刺激肌腱成纖維膠原蛋白的產(chǎn)生。注射后局部疼痛是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但通常為一過(guò)性。有研究[10-11]比較了局部注射自體血與口服消炎鎮(zhèn)痛藥及安慰劑的效果后，發(fā)現(xiàn)有62%局部注射的患者出現(xiàn)注射后疼痛加重，但大多數(shù)在第4天后疼痛明顯緩解，與口服消炎鎮(zhèn)痛藥及安慰劑的患者相比，接受局部注射的患者長(zhǎng)期疼痛緩解更為滿意。在出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，有2%為局部肌肉萎縮，僅不到1%的患者出現(xiàn)皮膚色素沉著、表淺感染和肌腱斷裂等。因此，為降低此類并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)避免注射點(diǎn)偏淺及直接注入肌腱間，另外多次注射可誘發(fā)局部皮下組織萎縮，繼發(fā)的肌腱細(xì)胞壞死。

(二)其他局部注射方法

2009年P(guān)aoloni等[12]研究表明局部使用三硝酸甘油酯(GTN)8周(0.72mg/d)，可顯著緩解網(wǎng)球肘引起的疼痛。2011年Mccallum等[13]對(duì)58例網(wǎng)球肘患者使用GTN和安慰劑進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示在停藥5年后，兩組患者在緩解疼痛和握力方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究表明，局部使用GTN長(zhǎng)期效果差。GTN可刺激受損肌腱的修復(fù)，其副作用包括頭疼、頭暈、皮膚過(guò)敏。

局部注射類固醇被認(rèn)為是一種有效的快速緩解疼痛的治療方法，然而使用皮質(zhì)醇治療出現(xiàn)的長(zhǎng)期效果差及高復(fù)發(fā)率使患者日益感到氣餒[14-15]。有學(xué)者[16]作了局部注射自體血與類固醇治療網(wǎng)球肘的對(duì)比，認(rèn)為自體血組的短期效果優(yōu)于類固醇組。Bisset等[17]報(bào)道有72%的患者在接受局部注射類固醇治療12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。在最近研究中Mardani-Kivi等[18]發(fā)現(xiàn)局部注射類固醇治療網(wǎng)球肘達(dá)到了34.7%的復(fù)發(fā)率。另有研究[19-20]表明局部注射類固醇的完全康復(fù)率低于安慰劑組，并且1年后的復(fù)發(fā)率高于安慰劑組,認(rèn)為局部注射類固醇治療網(wǎng)球肘是一個(gè)糟糕的選擇，應(yīng)盡可能避免最初治療使用類固醇。

(三)沖擊波與電刺激

體外沖擊波技術(shù)來(lái)自于碎石技術(shù)，自1987年以來(lái)一直用于骨科治療。原理是利用沖擊波促進(jìn)組織愈合。沖擊波引起局部炎性反應(yīng)，故不應(yīng)同時(shí)服用抗炎藥物(簡(jiǎn)單的止痛藥物可以接受)，也不應(yīng)冰敷沖擊波作用的部位。目前美國(guó)食品和藥物管理局只批準(zhǔn)沖擊波治療足底筋膜炎和網(wǎng)球肘[21]。有學(xué)者[22-24]研究認(rèn)為體外沖擊波對(duì)于治療急性和慢性網(wǎng)球肘都有效，并且可以阻止急性網(wǎng)球肘發(fā)展至慢性網(wǎng)球肘，是一種治療肌肉骨骼疾病的安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法。同時(shí)有研究[25-26]顯示使用沖擊波與安慰劑治療網(wǎng)球肘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明兩組在治療結(jié)果上沒(méi)有不同。沖擊波組更易引起皮膚發(fā)炎、局部小血腫等副作用。

超聲引導(dǎo)下電刺激治療網(wǎng)球肘是一種新型微創(chuàng)方法，通過(guò)超聲將刺激電針在微創(chuàng)條件下直接作用于病變部位，使用電流刺激，結(jié)合了機(jī)械和電刺激。該技術(shù)的生物學(xué)原理目前仍未完全明了。早期的作用可能是電刺激破壞了肌腱細(xì)胞而促進(jìn)局部炎性反應(yīng)，增加吞噬細(xì)胞活性以修復(fù)受影響的區(qū)域。有學(xué)者[27]使用超聲引導(dǎo)下電刺激治療肱骨外上髁炎，發(fā)現(xiàn)早期效果好(治療6周時(shí)89%的患者疼痛緩解)，并有中長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。

Lundeberg等[28]報(bào)道相比安慰劑組，超聲波治療網(wǎng)球肘在3個(gè)月時(shí)獲得好的結(jié)果，但總體結(jié)果相比兩組沒(méi)有顯著差別。一項(xiàng)超聲波與針灸治療網(wǎng)球肘的對(duì)照研究[29]顯示，二者都起到了改善癥狀的作用，但兩組之間沒(méi)有差別。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)由于缺乏高質(zhì)量的試驗(yàn)，很難得出任何支持或反對(duì)使用超聲波治療網(wǎng)球肘的結(jié)論。

回顧文獻(xiàn)[30-31]分析發(fā)現(xiàn)激光療法最佳治療使用904nm波長(zhǎng)的激光，單獨(dú)使用激光或結(jié)合功能鍛煉治療網(wǎng)球肘可以短期緩解疼痛，減輕功能障礙。Dundar等[32]使用高強(qiáng)度激光、針灸及安慰劑三種方法治療網(wǎng)球肘，結(jié)論是激光組效果優(yōu)于其他兩組。

(四)藥物

非甾體消炎藥可以緩解疼痛，但不能改變遠(yuǎn)期結(jié)果。非甾體消炎藥可以抑制肉芽組織炎性反應(yīng)，抑制膠原蛋白增長(zhǎng)，理論上有影響肌腱愈合的風(fēng)險(xiǎn)。最近來(lái)自Pattanittum等[33]綜述表明由于沒(méi)有與局部應(yīng)用非甾體消炎藥作直接對(duì)比，口服非甾體消炎藥的益處是相互矛盾的。有學(xué)者[34]認(rèn)為雖然非甾體抗炎藥對(duì)疼痛的控制更優(yōu)于安慰劑組，但仍不支持非甾體抗炎藥作為治療網(wǎng)球肘的常規(guī)用藥。

Fink等[35]的研究顯示相對(duì)于安慰劑組針灸治療網(wǎng)球肘的效果只發(fā)生在早期治療的2個(gè)月，在2個(gè)月后與安慰劑組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其治療的長(zhǎng)期效果差。透明質(zhì)酸凝膠最初用于治療骨關(guān)節(jié)炎。研究表明[36]使用局部注射透明質(zhì)酸凝膠治療網(wǎng)球肘效果優(yōu)于安慰劑組，它的原理目前仍不清楚，可能與影響肌腱變性有關(guān)[37]。有學(xué)者[38-39]于第3和4指長(zhǎng)伸肌之間注射肉毒桿菌毒素，引起肌肉麻痹，從而幫助患者恢復(fù)。通常用于癥狀嚴(yán)重但不希望手術(shù)或無(wú)法手術(shù)的患者。該方法弊端是數(shù)月不能使用第3、4指。

三、康復(fù)與支具保護(hù)

功能鍛煉可以使肌腱重構(gòu)，使肌肉產(chǎn)生適應(yīng)性調(diào)整。各種阻力訓(xùn)練，包括等距、等速、等張的向心或離心運(yùn)動(dòng)。有學(xué)者[40-41]對(duì)治療網(wǎng)球肘的功能鍛煉方法進(jìn)行系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)等張的離心運(yùn)動(dòng)更有效。建議等張離心運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目每天進(jìn)行3組，每組10～15次，持續(xù)6～12周。最近一項(xiàng)研究[42]表明單獨(dú)的拉伸加強(qiáng)鍛煉效果優(yōu)于超聲波加按摩的療效。

應(yīng)用支具可以改善伸腕肌力及握力，具有生物力學(xué)上的優(yōu)點(diǎn)。支具包括應(yīng)力拮抗支具以及腕背伸位支具，在市場(chǎng)上有多種樣式，其加壓襯墊放置在外上髁遠(yuǎn)端會(huì)使得前臂肌肉群的收縮受到限制，因此降低了在肱骨外上髁伸肌腱起點(diǎn)處產(chǎn)生過(guò)大的應(yīng)力，因此加壓襯墊放置在外上髁以遠(yuǎn)的部位會(huì)較放置在外上髁處產(chǎn)生更大的應(yīng)力消除作用。Garg等[43]證實(shí)延伸至腕關(guān)節(jié)夾板的應(yīng)力拮抗支具要比前臂約束帶在治療網(wǎng)球肘方面更明顯緩解疼痛。但來(lái)自Cochrane圖書(shū)館的信息[44]顯示，由于試驗(yàn)的數(shù)量有限，沒(méi)有明確的結(jié)論可以得出支具的有效性。

對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，如果有明確的證據(jù)支持網(wǎng)球肘的發(fā)生與其運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有關(guān)(包括網(wǎng)球、羽毛球、乒乓球、高爾夫球、棒球、壁球、舉重、游泳、釣魚(yú)以及一些田徑項(xiàng)目)，則應(yīng)該注意改進(jìn)訓(xùn)練方法及調(diào)整運(yùn)動(dòng)器材。正確的訓(xùn)練方法不僅可以提高成績(jī)，還有助于預(yù)防傷病。改進(jìn)訓(xùn)練方法的關(guān)鍵是詳細(xì)地詢問(wèn)病史，與教練員一起幫助運(yùn)動(dòng)員改進(jìn)不正常的擊球姿勢(shì)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)不僅應(yīng)包括前臂，還應(yīng)包括肩背部。一旦急性炎癥反應(yīng)及疼痛在適當(dāng)休息后消退則可立即進(jìn)行有序的、漸進(jìn)的肌肉力量及耐力訓(xùn)練。在恢復(fù)到正常的60%之前，最好佩戴應(yīng)力拮抗支具。在完成初步的力量及耐力訓(xùn)練后，要對(duì)各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。直到力量、耐力全面恢復(fù)才可以進(jìn)行正常強(qiáng)度的訓(xùn)練和體育比賽。有些運(yùn)動(dòng)器材可以加重肌腱的負(fù)荷，造成勞損。從生物力學(xué)角度分析，網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)要求“甜點(diǎn)”位于球拍中心，偏心擊球會(huì)加大扭矩，肌肉肌腱容易負(fù)荷過(guò)度。在選擇球拍時(shí)應(yīng)注意大小適宜、重量適中、握持舒適、易掌握平衡[45]。手柄的選擇也很重要： 手柄越粗，力臂越大，要根據(jù)手的大小選擇手柄(測(cè)量環(huán)指指尖至掌中橫紋間的距離)。另外，器材的重量、體積及柔韌程度也應(yīng)與個(gè)體匹配，通常選擇球拍重量略輕、網(wǎng)線張力較低為宜。

四、小結(jié)

網(wǎng)球肘是一種常見(jiàn)的但治療起來(lái)具有挑戰(zhàn)的疾病。各種非手術(shù)治療方案的選擇依賴于治療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)、設(shè)備的可用性以及患者的依從性。健康宣教需作為治療方案的基礎(chǔ)[46]，輔以常見(jiàn)的治療，如理療、功能鍛煉、佩戴網(wǎng)球肘支具、口服或局部應(yīng)用非甾體抗炎藥物。因?yàn)檫h(yuǎn)期治療效果差及高復(fù)發(fā)率，應(yīng)避免初次治療網(wǎng)球肘使用局部注射類固醇。當(dāng)通常的治療方案無(wú)法緩解癥狀時(shí)，采用局部注射自體血可能是一個(gè)選擇，也可嘗試局部注射透明質(zhì)酸凝膠。非手術(shù)治療12個(gè)月以上無(wú)法獲得滿意效果的可以考慮手術(shù)治療。

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(本文編輯：胡桂英)

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魯誼，Email:luyi_orthop@hotmail.com

2015-12-07)