黃長(zhǎng)明

·綜述·

骨性Bankart 損傷的修復(fù)

黃長(zhǎng)明

肩關(guān)節(jié)；Bankart損傷；修復(fù)

骨性Bankart損傷為肩關(guān)節(jié)盂唇前方的骨折或伴有肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的盂唇缺損[1-2]，常見(jiàn)于創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位或前下脫位，占盂肱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)中的5.4%～70%[3-5]。

一、骨性Bankart損傷分類

Porcellini等[4]將骨性Bankart損傷分為急性與慢性損傷，病程<3個(gè)月者為急性損傷，>3個(gè)月者為慢性損傷。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，損傷在3個(gè)月內(nèi)的急性盂肱關(guān)節(jié)脫位合并前方盂緣骨折。慢性骨性Bankart損傷多見(jiàn)于復(fù)發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)脫位，前方骨折塊的吸收造成骨缺損。對(duì)于慢性損傷，Sugaya等[6]認(rèn)為通過(guò)手術(shù)可以保留骨塊，術(shù)后不易脫位。但如骨折塊吸收，術(shù)后易發(fā)生再脫位[7-9]。急性骨性Bankart損傷早期診斷困難，X線片常無(wú)法顯示前方骨折塊(圖1)，如發(fā)生一過(guò)性肩關(guān)節(jié)脫位，一定要排除是否存在骨性Bankart損傷，三維CT(圖2)或MRI檢查(圖3)有助于明確診斷。

Bigliani等[1]根據(jù)骨性Bankart損傷中骨折塊的情況，將其分為三型。Ⅰ型：骨折塊與關(guān)節(jié)盂分離，沒(méi)有接連；Ⅱ型：骨折塊與關(guān)節(jié)盂非解剖位接連；Ⅲ型：分二個(gè)亞型，即ⅢA型前方盂唇磨損<25%，ⅢB型前方盂唇磨損>25%。2014年Kim等[10]根據(jù)三維CT檢查顯示骨折塊大小將骨性Bankart損傷分為三型(圖4)：骨塊小于盂寬度12.5%為輕度損傷；骨塊大小為盂寬度12.5%～25%時(shí)為中度損傷；大于盂寬度25%者為重度損傷。對(duì)于輕度損傷，因骨折不影響盂的穩(wěn)定性，則建議鏡下盂唇修補(bǔ)即可，可以不強(qiáng)求骨塊復(fù)位。而對(duì)于中度損傷則要求骨塊復(fù)位，骨塊移位要小于2 mm的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于重度損傷則行盂唇重建術(shù)，可用自體或異體游離骨塊移植或Bristow-Latarjet 手術(shù)。

二、治療

盡管無(wú)移位的急性骨性Bankart損傷的骨折塊可以行非手術(shù)治療，但不少學(xué)者注意到骨折塊有很高的骨吸收率。2011年P(guān)ark等[11]對(duì)40例(41肩)骨性Bankart損傷患者進(jìn)行CT檢查隨訪研究，結(jié)果顯示傷后3個(gè)月內(nèi)骨塊明顯吸收，但傷后3個(gè)月與1年比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨塊吸收同時(shí)與盂唇缺損大小無(wú)關(guān)。2013年Nakagawa等[12]對(duì)163肩的復(fù)發(fā)性肩脫位或半脫位病例進(jìn)行CT檢查，評(píng)估骨性Bankart損傷中關(guān)節(jié)盂缺損、骨塊吸收情況。結(jié)果存在關(guān)節(jié)盂缺損的92肩中，都存在不同程度的骨塊的吸收，其中吸收率<50%占32肩，>50%占45肩，100%吸收占15肩。在時(shí)間上，1年內(nèi)吸收51.9%，1～2年吸收65.3%，2年以上吸收70%，時(shí)間延長(zhǎng)吸收明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，發(fā)生骨性Bankart損傷時(shí)，建議及早手術(shù)，否則會(huì)造成骨塊的吸收和關(guān)節(jié)盂缺損，增加術(shù)后再脫位率。

隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，1998年Cameron[13]率先描述關(guān)節(jié)鏡行盂唇骨折復(fù)位固定術(shù)。2002年P(guān)orcellini等[4]報(bào)道一組單排錨釘固定治療骨性bankart損傷，關(guān)節(jié)鏡下行前方骨性Bankart損傷技術(shù)得到重視，關(guān)節(jié)鏡下錨釘縫合修復(fù)取得了良好效果。因其具有創(chuàng)傷小、骨折塊復(fù)位確切、保留骨折塊血供與軟組織等特點(diǎn)，手術(shù)技術(shù)不斷更新，目前可以修復(fù)的骨缺損范圍達(dá)關(guān)節(jié)盂寬度的11.4%～49%。

目前有三種錨釘固定縫合技術(shù)修復(fù)骨性Bankart損傷，即單排錨釘固定縫合法、雙排縫合法、橋式錨釘縫合法。Porcellini等[4]提出的單排錨釘固定骨折的縫合方法，Millett 和Braun[14]使用的橋式骨折塊縫合固定法，將錨釘置于骨折塊內(nèi)外緣，外側(cè)緣錨釘必須用無(wú)結(jié)錨釘技術(shù)(圖5、6)。三種手術(shù)方法均達(dá)到良好的效果，但橋式縫合或雙排錨釘只能適用骨折塊較大Bankart損傷，對(duì)骨折塊小Bankart損傷用單排錨釘固定骨折的縫合方法簡(jiǎn)單實(shí)用。

在生物力學(xué)研究方面， Yamamoto等[15]認(rèn)為盂骨質(zhì)缺損4 mm與正常盂力學(xué)穩(wěn)定性無(wú)差異，但對(duì)于6 mm(約20%的關(guān)節(jié)盂直徑)的骨質(zhì)缺損，與正常關(guān)節(jié)盂穩(wěn)定性有明顯差異。Porcellini等[16]報(bào)道了用單排錨釘技術(shù)治療急性骨性Bankart損傷患者經(jīng)2年隨訪，92%達(dá)到良好效果，達(dá)到傷前運(yùn)動(dòng)水平。在長(zhǎng)時(shí)間隨訪中，急性損傷與慢性損傷的再脫位率分別為2.4%和4.2%，并認(rèn)為單排錨釘技術(shù)治療急性損傷的手術(shù)效果好。

Sugaya等[5]用單排錨釘技術(shù)治療慢性骨性Bankart損傷效果良好。Jiang等[3]用單排錨釘技術(shù)治療50例慢性骨性Bankart損傷，失敗率僅為8%。選擇錨釘類型對(duì)手術(shù)結(jié)果沒(méi)有明顯的差異[11]。

2013年Spiegl等[17]用14具新鮮冰凍的尸體標(biāo)本，制作骨性Bankart損傷模型，骨塊占盂直徑的25%，比較了單排與橋式雙排縫合的生物力學(xué)(圖7～10)。骨折塊移位1 mm所需的載荷，單排為30.2 N(14.0～54.1 N)，雙排為60.6 N(39.0～93.3 N;P=0.001)；骨折塊移位2mm所需的載荷63.7N(26.6～118.8N)，雙排為94.4N(43.4～151.2N;P=0.004)，結(jié)果為橋式雙排縫合力學(xué)優(yōu)于單排技術(shù)。

圖9 單排錨釘技術(shù)模型示意圖 圖10 雙排錨釘技術(shù)模型示意圖

2013年Giles等[18]使用8具16肩的尸體標(biāo)本，制作骨性Bankart損傷模型，骨塊占盂寬度的15%，比較了單排Porcellini法與橋式雙排Millett縫合法的生物力學(xué)。單排用2枚錨釘固定，橋式雙排用4枚錨釘固定。結(jié)果標(biāo)本的失敗負(fù)荷分別為(746±28)N和(776±56)N，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.91)。目前不少學(xué)者認(rèn)為，單排錨釘固定與橋式雙排錨釘生物力學(xué)特性相似，同時(shí)由于橋式雙排錨釘固定增加錨釘數(shù)量、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、外排損傷軟骨面、影響盂骨質(zhì)完整性等因素。因此，提倡單排錨釘固定。但對(duì)于骨折塊較大者，雙排錨釘更具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

三、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)行肩部X線片(圖11)、三維CT檢查(圖12～14)、MRI檢查(圖15)，明確關(guān)節(jié)盂和肱骨頭是否存在骨缺損、盂唇損傷和肩袖損傷情況。根據(jù)三維CT檢查情況對(duì)損傷進(jìn)行分類。

2.手術(shù)技術(shù)：全身麻醉，側(cè)臥位牽引，牽引重量為6kg(圖16、17)。

3.手術(shù)入路：標(biāo)準(zhǔn)的后側(cè)入路，作為關(guān)節(jié)鏡探查的入路應(yīng)首先建立，觀察整個(gè)盂肱關(guān)節(jié)情況，初步判定骨折塊位置與大小。接著建立前上和前下入路，探明前方盂唇損傷詳細(xì)情況，注意前方Bankart損傷和骨塊移位情況(圖18、19)。同時(shí)要注意是否合并SLAP損傷(圖20)、肩袖損傷、后方的Hill-Sachs損傷和盂唇損傷(圖21)。特別強(qiáng)調(diào)的是通過(guò)前上入路，不僅可以觀察前方盂唇復(fù)合體、骨塊大小、骨塊移位情況(圖22)，而且有利于手術(shù)中對(duì)盂唇復(fù)合體的分離、骨塊的復(fù)位和錨釘植入等優(yōu)點(diǎn)。

圖17 手術(shù)體位與牽引角度

如存在后方盂唇損傷，則最先行修補(bǔ)術(shù)?？赏ㄟ^(guò)前上入路觀察，后方入路縫合盂唇，根據(jù)盂唇損傷的大小放置1～2枚無(wú)結(jié)錨釘。

然后處理前方骨性Bankart損傷，錨釘可以選用打結(jié)錨釘或無(wú)結(jié)錨釘，植入數(shù)量根據(jù)骨折大小決定，對(duì)于中度損傷應(yīng)用3～4枚錨釘。第1枚錨釘固定于骨折塊下緣，第2枚錨釘固定骨折塊中部，第3枚錨釘固定于骨折塊上緣。

先清理骨折斷端，去除難以固定的小碎片，在骨折塊最遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨緣5mm處，鉆無(wú)結(jié)錨釘置入孔，縫合骨折塊最遠(yuǎn)端的盂唇復(fù)位體，將縫合線引入錨釘內(nèi)，待第二線穿過(guò)或繞過(guò)骨折塊后再置入第1枚錨釘。第2枚錨釘固定縫合至關(guān)重要，可采用三種方法：一是用縫合鉤繞過(guò)骨折塊，放出一根PDS線，過(guò)縫合線包繞骨折塊(圖23)；二是如骨折塊較大時(shí)，縫合鉤難以繞過(guò)骨折塊，可將縫合鉤剌穿骨折塊過(guò)線；三是先用克氏針固定骨折端，然后克氏針鉆孔過(guò)線，但鏡下難以觀察到所鉆的骨孔或從后外側(cè)入路用克氏針在骨折塊上打孔、過(guò)線，這種方法不易操作，故臨床上較少使用[19-20]。用第1枚無(wú)結(jié)錨釘置入相同方法，打入第2～4枚錨釘。最后分別從后方入路與前上入路檢查骨折塊固定縫合牢固程度(圖24～28)。如同時(shí)存在SLAP損傷，則同期進(jìn)行縫合修補(bǔ)(圖29)。

術(shù)后常規(guī)復(fù)查三維CT以明確錨釘位置、骨折塊復(fù)位情況(圖30、31)，以指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

圖30 三維CT顯示錨釘位置與骨折復(fù)位后情況 圖31 三維CT顯示骨折復(fù)位后情況

四、術(shù)后骨塊愈合與再脫位率

有文獻(xiàn)報(bào)道再脫位率為2.4%～14%[1,6,11]。Park等[11]對(duì)40例(41肩)骨性Bankart損傷關(guān)節(jié)鏡錨釘縫合術(shù)后進(jìn)行了CT檢查隨訪，觀察骨性Bankart損傷愈合情況。其中31肩隨訪1年以上，結(jié)果26肩骨塊與盂完全愈合，5例只有纖維連接，骨塊大小與愈合情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2例發(fā)生再脫位，復(fù)發(fā)率為6.4%。對(duì)再脫位者行關(guān)節(jié)鏡下再手術(shù)，發(fā)現(xiàn)骨塊固定確切，盂唇無(wú)增加缺損，均為盂唇的再撕裂損傷。理論上，脫位次數(shù)與關(guān)節(jié)盂唇缺損有明顯的相關(guān)性，如脫位100次，其發(fā)生盂唇缺損增加17%。但臨床實(shí)際工作中，脫位發(fā)生大都在20次以內(nèi)，因此顯示，脫位至手術(shù)時(shí)間與術(shù)前盂唇缺損無(wú)明顯相關(guān)。不論小的骨塊，還是骨塊與盂異常的纖維連接，只要將其復(fù)位，都能增加盂的寬度與深度，增加術(shù)后盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Jiang等[3]CT檢查隨訪37例，結(jié)果骨塊不愈合5例，占13.5%，5例中僅1例發(fā)生再脫位，4例未愈合且關(guān)節(jié)穩(wěn)定，是由于關(guān)節(jié)盂仍存在83.8%～91.7%。因此，對(duì)于傷后關(guān)節(jié)盂仍大于80%者，前方小骨塊不愈合，不會(huì)影響手術(shù)療效。

圖18 后入路觀察前方Bankart損傷和骨塊移位 圖19 后入路觀察前下方游離骨塊 圖20 后入路觀察SLAP損傷情況 圖21 后入路觀察后方盂唇損傷情況 圖22 前上入路觀察前方Bankart損傷和骨塊移位 圖23 縫合鉤繞過(guò)骨折塊，放出一根PDS線 圖24 引入縫合線包繞骨折塊 圖25 植入無(wú)結(jié)錨釘 圖26 植入無(wú)結(jié)錨釘后剪線 圖27 前方骨塊復(fù)位縫合后情況 圖28 從前上入路觀察縫合后前后方情況 圖29 縫合SLAP損傷

總之，骨性Bankart損傷應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，可以提高術(shù)后骨塊愈合，減少再脫位率。

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(本文編輯：劉揚(yáng))

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.011

361003廈門，解放軍第一七四醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院)骨科

黃長(zhǎng)明，Email:huangchm123@163.com

2015-07-14)