陳大偉 姜新華 敖榮廣 李澤湘 王長(zhǎng)濤 禹寶慶

·病例報(bào)告·

鎖骨骨折術(shù)后克氏針移位到胸腔一例報(bào)告

陳大偉1姜新華1敖榮廣1李澤湘1王長(zhǎng)濤2禹寶慶1

患者男性，53歲。15年前摔傷致左鎖骨骨折，在上海市浦東醫(yī)院骨科行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利，骨折復(fù)位固定滿意，術(shù)后恢復(fù)良好，傷口Ⅰ/甲愈合?；颊吖δ芑謴?fù)滿意，2個(gè)月后回到工作崗位，之后一直未常規(guī)門診隨訪復(fù)查，期間并無明顯不適表現(xiàn)。再次入院1周前工作單位組織體檢，胸部X線片提示2根克氏針均斷裂，其中1根克氏針自肩鎖關(guān)節(jié)處斷裂，斷端近側(cè)向后穿出鎖骨，另1根克氏針斷端近側(cè)部分已進(jìn)入胸腔，插入左肺上葉，遠(yuǎn)側(cè)部分也已從鎖骨后側(cè)部分穿出(圖1、 2)。再次入院后，在全身麻醉下行左鎖骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)，同時(shí)行胸腔鏡下左上肺內(nèi)異物取出術(shù)(圖3)，術(shù)后1周患者順利出院。

圖1 術(shù)前X線片顯示克氏針斷裂，1根斷端已進(jìn)入左肺

討論 20世紀(jì)30年代開始，金屬內(nèi)固定開始用于骨折的臨床治療。肩部區(qū)域骨折的克氏針、斯氏針等金屬內(nèi)固定容易移位到胸腔內(nèi)，盡管這一并發(fā)癥相對(duì)少見，但早在1943年，文獻(xiàn)中便有了克氏針移位到胸腔的相關(guān)報(bào)道[1]。從目前文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)病例來看，這一并發(fā)癥主要繼發(fā)于靠近胸腔的區(qū)域，包括胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肱骨等骨折脫位的鋼針內(nèi)固定。Lyons等[2]系統(tǒng)回顧了47例鋼針移位，其中8例為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位后鋼針移位。內(nèi)固定置入鎖骨到移位至胸腔的時(shí)間間隔由術(shù)后1 d到21年不等。游走的鋼針進(jìn)入胸腔內(nèi)可能會(huì)穿透升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上腔靜脈、心包等重要結(jié)構(gòu)，從而威脅患者生命。有時(shí)，斷裂的鋼針也可移位到腹腔、椎管內(nèi)[3-5]。

圖2 術(shù)前CT顯示斷裂克氏針從鎖骨后方(A)穿出并進(jìn)入肺內(nèi)(B)

肩部區(qū)域的骨折脫位使用克氏針固定是種相對(duì)危險(xiǎn)的手術(shù)，因?yàn)榭耸厢樝鄬?duì)平滑，斷裂后容易游走移位。斷裂的克氏針移位到胸腔的機(jī)制目前并不明確。可能的機(jī)制有肌肉收縮、肩關(guān)節(jié)較大自由度的活動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腔負(fù)壓、局部骨質(zhì)吸收、重力作用等[6-7]。在某些情況下，即使用帶螺紋的斯氏針和骨水泥加強(qiáng)固定都無法避免這一并發(fā)癥的發(fā)生[8]。所以該并發(fā)癥的最主要預(yù)防措施是密切隨訪，定期復(fù)查X線片。如果發(fā)現(xiàn)克氏針存在移位或彎曲，應(yīng)盡早去除。折斷的克氏針有可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)改變位置，一旦斷裂，應(yīng)立刻取出[9]。目前鎖骨骨折多采用鋼板固定，肩鎖關(guān)節(jié)脫位也多采用鎖骨鉤鋼板，臨床使用克氏針固定時(shí)需進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，如果必須使用，克氏針尾端需要折彎。尾端折彎后的克氏針可能不會(huì)整體移位，但是仍有可能發(fā)生斷裂后移位，本文報(bào)道的病例就是這種情形。選擇克氏針固定時(shí)，應(yīng)避免過長(zhǎng)時(shí)間固定，骨折愈合后應(yīng)盡早取出。

圖3 胸腔鏡下夾住移位至肺內(nèi)的克氏針斷端(A)并完整取出(B)

克氏針移位到胸腔內(nèi)，無論患者是否有癥狀，都應(yīng)該考慮取出。某些情況下，移位的克氏針會(huì)被纖維組織包裹局限在一定的范圍內(nèi)，但是隨呼吸運(yùn)動(dòng)游走的克氏針一旦穿破心臟、大血管等可能會(huì)危及生命。取出克氏針時(shí)，可以選擇開胸或胸腔鏡手術(shù)。CT掃描對(duì)術(shù)前評(píng)估和手術(shù)計(jì)劃有很大幫助，可根據(jù)CT掃描定位選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，從而減少組織創(chuàng)傷和過分解剖剝離。胸腔鏡手術(shù)切口小，免于開胸，損傷小，恢復(fù)迅速，減少了呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，減少患者住院時(shí)間和費(fèi)用支出。但是，要嚴(yán)格把握胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換為開胸手術(shù)[10]。

[1] Mazet R Jr. Migration of a Kirschner wire from the shoulder region into the lung: Report of two cases[J]. J Bone Joint Surg, 1943, 25(119): 477-483.

[2] Lyons FA, Rockwood CA Jr. Migration of pins used in operations on the shoulder[J]. J Bone Joint Surg Am,1990, 72(8): 1262-1267.

[3] Daud DF, Campos MM. Migration of a Kirschner wire into the thoracic ascendant aorta artery[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2011, 26(3):508-510.

[4] Regel JP, Pospiech J, Aalders TA, et al. Intraspinal migration of a Kirschner wire 3 months after clavicular fracture fixation[J]. Neurosurg Rev, 2002, 25(1-2): 110-112.

[5] Julia D, Baldo X, Gomez N, et al. Transthoracic migration of a kirschner wire from the humerus to the abdomen[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41(5):1197-1198.

[6] Kumar P, Godbole R, Rees GM, et al. Intrathoracic migration of a Kirschenr wire[J]. J R Soc Med, 2002, 95(4):198-199.

[7] Schwartz A, Thumerel M, Delcambre F, et al. Transaortic migration of a Steinman wire from the shoulder[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41(5): 1197-1198.

[8] Leppilahti J, Jalovaara P. Migration of Kirschner wires following fixation of the clavicle-a report of 2 cases[J]. Acta Orthop Scand, 1999, 70(5): 517-519.

[9] Rajesh PB, Nair KK. Unusual migration of a Kirschner wire[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 1991, 5(3): 164.

[10] Li Y, Wang B, Lv G, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for migration of a Kirschner wire in the spinal canal: a case report and literature review[J]. Turk Neurosurg, 2013, 23(6): 803-806.

(本文編輯：胡桂英)

陳大偉,姜新華,敖榮廣,等.鎖骨骨折術(shù)后克氏針移位到胸腔一例報(bào)告[J/CD].中華肩肘外科電子雜志，2016，4(1):54-55.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.010

上海市浦東新區(qū)重點(diǎn)專科項(xiàng)目(PWZz2013-09)

201300上海市浦東醫(yī)院骨科1,胸外科2

姜新華,Email:doctorjxh@163.com

2015-12-04)