支中正 黃曉微 吳良浩 敖榮廣 劉巖 禹寶慶

·病例報告·

肘關節(jié)后外側旋轉不穩(wěn)定一例及文獻回顧

支中正1黃曉微1吳良浩1敖榮廣1劉巖2禹寶慶1

肘關節(jié)后外側旋轉不穩(wěn)定(posterolateralrotatoryinstability，PLRI)是指肘關節(jié)在承受外翻、外旋及軸向應力時，肱尺關節(jié)半脫位、肱橈關節(jié)脫位，由于上尺橈關節(jié)完整性未受損傷，前臂尺、橈骨作為一個整體相對于肱骨遠端向后外側旋轉脫位的病理狀態(tài)。其廣泛存在于急、慢性肘關節(jié)不穩(wěn)，肘關節(jié)骨折脫位及醫(yī)源性損傷，急性肘關節(jié)不穩(wěn)治療不當，后期可發(fā)展為慢性肘關節(jié)PLRI，是肘關節(jié)不穩(wěn)中最常見的一種。但臨床對此認識較晚，直到1991年由O′Driscoll等[1]首次提出肘關節(jié)PLRI的概念，臨床上對此疾病的認識逐步加深，越來越多的文獻加以報道[2-3]。筆者臨床診治過程中，處理了1例左肘關節(jié)PLRI的病例，報道如下：

圖1 肘關節(jié)正、側位X線片示左肘內翻畸形，左橈骨關陳舊性脫位。圖A術前；圖B術中；圖C術后

患者，男，51歲，1年前健身時不慎摔傷致左肘部畸形伴長期持續(xù)性慢性疼痛。保守治療1年后，癥狀逐漸加重。查體可見左肘內翻畸形，肘后外側飽滿、有壓痛，左橈骨頭彈性固定，左肘關節(jié)活動受限，左上肢末梢血供感覺尚可。外側軸移恐懼試驗和撐椅征陽性。X線片顯示：左肘內翻畸形，左橈骨頭陳舊性脫位(圖1A)。入院后通過追問病史、體格檢查等，明確診斷為：左肘關節(jié)PLRI。采取手術治療：全麻下，患者取平臥位，左上肢外展，左臂術野常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶。切口為橈骨頭后外側入路遠端偏向尺側，長約15cm。切開皮膚、皮下，順肘肌與橈側腕長伸肌的間隙進入，暴露尺骨近端；順肘肌與尺側腕伸肌之間的間隙進入，顯露橈骨頭。距橈骨頭7cm處在尺骨近端截骨，使尺骨近端向尺側成角約10°，預彎鎖定鈦板，采用合適長度的螺釘固定(圖1B、C)。然后，沿肱三頭肌肌腱中部縱形劈開，取10cm×1.5cm的肌腱，保留在尺骨鷹嘴的附著點，翻轉覆蓋末端調整好張力后縫合于自體伸肌腱腱膜，以防橈骨頭向后側脫位。其肱三頭肌肌腱缺如處予以縫合。透視見骨折復位及內固定良好，縫合切口，包扎，手術順利。術后肘關節(jié)固定于屈曲旋前位，術后6周進行肘關節(jié)正常的主、被動活動練習。術后隨訪12個月，患者未訴肘關節(jié)明顯疼痛，未見橈骨頭再次脫位，穩(wěn)定性良好，外側軸移恐懼試驗和撐桌試驗陰性，Mayo評分85分?；颊呷粘９ぷ?、生活無影響，效果滿意。

一、肘關節(jié)PLRI臨床表現(xiàn)及診斷

肘關節(jié)PLRI的患者常有肘部創(chuàng)傷、手術史或者長期的肘內翻畸形，癥狀主要表現(xiàn)為肘關節(jié)持續(xù)性慢性疼痛、彈響以及前臂伸直旋后位受應力時的橈骨頭脫位感，但上述癥狀也可見于其他類型的肘關節(jié)不穩(wěn)，故特異性低。可通過一些特殊的查體輔助診斷。主要有側方軸移試驗、側方軸移恐懼試驗[1]、撐椅征[4]、俯臥撐試驗[4]、后外側旋轉抽屜試驗[5]、撐桌試驗[6]等。側方軸移試驗、后外側旋轉抽屜試驗以及撐桌試驗特異性高，但前兩者需在麻醉下進行，臨床應用受限。撐椅征以及俯臥撐試驗敏感性較高，但特異性不高。臨床實踐中，常采用多種方法相結合：考慮到肘關節(jié)PLRI時，首先行側方軸移恐懼試驗，陽性者則行撐椅征、俯臥撐試驗。當肘關節(jié)PLRI考慮行手術治療時，麻醉狀態(tài)下常規(guī)行側方軸移試驗以明確診斷。影像學X線檢查的典型特征是肱橈關節(jié)的脫位[7]，CT檢查有助于診斷肘關節(jié)周圍及關節(jié)內的骨折，例如肘關節(jié)PLRI合并肱骨外上髁、前關節(jié)囊撕脫冠狀突骨折及肱骨內上髁撕脫骨折。MRI及B超檢查可顯示關節(jié)內部結構，有助于診斷肘關節(jié)PLRI[8]。近年來，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，肘關節(jié)鏡也逐步應用到肘關節(jié)PLRI的診斷和治療[9]。

肘關節(jié)PLRI缺乏特異性的癥狀及特有體征，加之絕大多數(shù)臨床醫(yī)師對此認識不足，臨床中常常忽略。只有醫(yī)師加強對該疾病的認識，同時依據(jù)患者的病史、癥狀以及一些特殊的查體，同時依據(jù)恰當?shù)挠跋駥W檢查綜合判斷，才能作出正確的診斷。

二、肘關節(jié)PLRI的病理解剖及其穩(wěn)定性

肘關節(jié)為人體活動最靈活的、最重要的關節(jié)之一，主要由肱橈關節(jié)、肱尺關節(jié)及上尺橈關節(jié)組成[10]。其中，肘關節(jié)后外側穩(wěn)定性依靠靜力穩(wěn)定裝置[橈骨頭、外側副韌帶復合體 (lateralcollateralligamentcomplex,LCLC)、尺骨冠狀突]和動力穩(wěn)定裝置(伸肌總腱：尺側腕伸肌、指伸肌、橈側腕伸肌以及肘肌)。LCLC包括橈骨頭環(huán)狀韌帶、橈側副韌帶、外側尺副韌帶及輔助性外側副韌帶四個部分。限制肘關節(jié)PLRI的主要結構早期研究認為外側尺副韌帶，但最近的多數(shù)觀點認為LCLC作為一個整體在維持肘關節(jié)后外側穩(wěn)定性方面起著關鍵作用[11]。McAdams等[12]在關節(jié)鏡下同時損傷外側尺副韌帶和橈副韌帶可引起明顯肘關節(jié)PLRI， 但單獨切除外側尺副韌帶或橈副韌帶不會導致明顯的肘關節(jié)不穩(wěn)。橈骨頭的作用是提供骨性結構的匹配及維持LCLC的緊張來維持肘關節(jié)的穩(wěn)定[13]。尺骨冠狀突為內側副韌帶前束、關節(jié)囊及肱肌提供附著點，阻擋尺骨向后移位[13]。

1.LCLC：LCLC包括橈骨頭環(huán)狀韌帶、橈側副韌帶、外側尺副韌帶及輔助性外側副韌帶。外側尺副韌帶自肱骨外上髁，沿橈骨頭環(huán)狀韌帶纖維斜向走行，附著于尺骨近端旋后肌嵴上。在肘關節(jié)極度旋后時，外側尺副韌帶在LCLC中最為緊張,限制了前臂進一步外旋和橈骨頭向后移位。因此O′Driscoll等[1]首次提出肘關節(jié)PLRI的概念，同時指出外側尺副韌帶維持肘關節(jié)后外側最重要的穩(wěn)定結構。而隨著對解剖結構的認識加深及生物力學方面的研究更多的支持LCLC是作為一個整體維持肘關節(jié)后外側的穩(wěn)定性，任何機構的破壞導致穩(wěn)定性下降。LCLC部分纖維起自肱骨外髁的外下方，止于橈骨環(huán)狀韌帶和尺骨近端。因此，創(chuàng)傷、慢性勞損以及醫(yī)源性損傷都可損傷LCLC，引起肘關節(jié)PLRI。本例患者有明確的外傷史，X線片提示存在肘內翻畸形。筆者認為有可能因為肘關節(jié)長期處于內翻狀態(tài)，LCLC發(fā)生疲勞，失去正常張力；同時肘關節(jié)內翻引起力線改變，上臂后肌群對前臂施加一外旋力矩，兩者合力引起該患者發(fā)生肘關節(jié)PLRI。

2.橈骨頭與肱骨小頭：肱橈關節(jié)脫位是肘關節(jié)PLRI的典型體征，因此橈骨頭完整性及肱橈關節(jié)穩(wěn)定性是影響肘關節(jié)后外側旋轉穩(wěn)定的重要因素。橈骨頭與肱骨小頭均是通過提供骨性匹配、保持LCLC張力來維持肘關節(jié)的穩(wěn)定性。橈骨頭對調整LCLC張力及防止肘關節(jié)向外半脫位起著重要作用，切除橈骨頭情況下即使韌帶保持完整，仍會加大肘關節(jié)外旋松弛度。文獻報道單純橈骨頭切除可使肘關節(jié)松弛度從5.4°增加到18.6°[14]。因此，對橈骨頭粉碎性骨折致肘關節(jié)PLRI患者，需要手術復位骨折及假體置換術治療。肱骨小頭高度的丟失降低LCLC的緊張度，引起肘關節(jié)PLRI。Jeon等[15]隨訪5例肱骨小頭后外側骨缺損患者，均發(fā)現(xiàn)PLRI的存在。綜上所述，在骨缺損較大的情況下，單純重建韌帶并不能預防PLRI的發(fā)生，必須同時修復骨缺損。

3.尺骨冠狀突：尺骨冠狀突可有效阻擋伸肌和屈肌在提重物時從肘關節(jié)后方傳遞來的應力，是肘關節(jié)前柱的重要骨性結構，也是維持肘關節(jié)后外側旋轉穩(wěn)定的重要結構。冠狀突是前方關節(jié)囊、內側副韌帶前束和LCLC的附著點，因此冠狀突骨折往往伴有外側副韌帶、內側副韌帶和前關節(jié)囊損傷。Schneeberger等[14]通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)，冠狀突高度丟失50%的骨折會增加28%回來外旋松弛度；切除橈骨頭后，丟失30%的冠狀突高度可導致PLRI。Hartzler等[16]研究發(fā)現(xiàn)：冠狀突骨折累及冠狀突高度超過50%，無論是否累及橈骨頭，均會導致肘關節(jié)不穩(wěn)。因此，治療冠狀突骨折或橈骨頭骨折時，必須要考慮到肘關節(jié)PLRI的可能。

4.動力裝置：維持肘關節(jié)后外側旋轉穩(wěn)定性的動力裝置包括伸直-旋后肌群(伸肌總腱：尺側腕伸肌、指伸肌、橈側腕伸肌)和肘肌。伸直-旋后肌群絕大部分起與肱骨外上髁，于肘關節(jié)后外側跨越肱橈關節(jié)，前臂旋后位時，該部分肌群緊張度最大，阻止橈骨頭脫位，維持肘關節(jié)的穩(wěn)定性。肘肌與LCLC有密切的解剖關系，Pereira[17]研究發(fā)現(xiàn)，肘肌淺層前方與外側副韌帶相鄰且并行，可能協(xié)助外側副韌帶提供肘關節(jié)后外側穩(wěn)定性；肘關節(jié)屈曲80°以上時，肘肌前部肌束作為屈肘裝置，后部肌束作為伸肘裝置；前束協(xié)同外側副韌帶加強后外側旋轉穩(wěn)定性，后束隨肘關節(jié)進一步屈曲而作用減小。因此，伸直-旋后肌群和肘肌是肘關節(jié)抗PLRI的重要動力穩(wěn)定結構。此外，尺側伸腕肌腱膜起于肱骨外側髁下方，止于尺骨近端橈骨頭中心線以遠5mm處，前臂旋后時緊張，維持肘關節(jié)后外側旋轉穩(wěn)定性。Giannicola等[18]研究發(fā)現(xiàn)，伸肌總腱損傷總是伴有外側副韌帶后內側損傷及后外側關節(jié)囊破裂， 提示肘關節(jié)向后外側脫位時外側軟組織穩(wěn)定結構可能呈序貫撕裂。

三、肘關節(jié)PLRI的治療

肘關節(jié)PLRI的治療措施取決于患者癥狀的嚴重程度[19]。因為許多LCLC損傷發(fā)生于單純肘關節(jié)脫位患者，無韌帶撕裂或止點處撕脫骨折，通常采取保守治療：脫位復位后石膏或支具固定于前臂旋前、屈曲 90°位4～6周。對于疼痛較重，肘關節(jié)不穩(wěn)定持續(xù)時間長，或伴有肘內翻畸形以及影響日常生活、工作的患者，需要采取手術處理。本例患者病程反復疼痛、不穩(wěn)，且伴有肘內翻畸形，因此，采取手術截骨內固定糾正內翻畸形、韌帶重建來恢復肘關節(jié)后外側旋轉穩(wěn)定性，取得了滿意的臨床效果(圖2)。

圖2 肘關節(jié)外觀。圖A術前左肘肘內翻畸形；圖B術后1年恢復肘關節(jié)后外側旋轉穩(wěn)定性

手術技術如本例患者主要為韌帶的重建以及骨性結構畸形的矯正[20]?！癥oke”技術[21]和“Docking”技術[22]都是使用腱性移植物通過尺骨、肱骨外上髁骨隧道來重建橈側尺副韌帶。自體肌腱移植仍為最常用[19, 23-25]。常用的自體肌腱包括：掌長肌腱、半腱肌、股薄肌、跖肌腱、肱三頭肌外側筋膜、肘肌筋膜[19, 24-26]。其中，由“Yoke”技術改進而來的“Doubledocking”技術，將肌腱移植物折成雙股穿骨隧道固定，可兩處打結，便于調整張力。然而都有骨道建立困難，容易造成醫(yī)源性骨折；單純重建橈側尺副韌帶；取自體肌腱需二次切口，增加手術創(chuàng)傷及時間。

肱三頭肌筋膜由于具有鄰近手術部位、取材方便、無需增加手術切口等優(yōu)點，臨床應用較多。Gong等[27]首次對該方法予以報道：肱三頭肌筋膜中部切取10cm×1cm的筋膜條，保留在尺骨鷹嘴的附著點，尺骨近端打孔，筋膜條穿過此孔后在肱骨外上髁處確定等長點后，建立V形骨隧道，筋膜條依次穿過前后骨隧道，末端調整好張力后縫合于自體筋膜條上。Dehlinger等[25]通過肱三頭肌筋膜條反轉固定于橈骨頭環(huán)狀韌帶上重建橈側尺副韌帶，并對47例患者隨訪24個月，患者肘關節(jié)Mayo評分從49分提高到82分。本例患者同樣利用肱三頭肌重建橈側尺副韌帶，考慮合并肘內翻畸形，術中已予尺骨截骨矯形來增加肘關節(jié)外側韌帶的張力，且術前MRI檢查未提示明顯的肘關節(jié)韌帶損傷，故將轉移肌腱直接固定于伸肌腱腱膜來輔助增強肘關節(jié)后外側旋轉穩(wěn)定性，也取得了滿意的效果。

上述方法主要為外側尺副韌帶的重建，但生物力學證實：LCLC作為整體在維持肘關節(jié)后外側旋轉穩(wěn)定性方面起著關鍵作用。Rhyou等[28]介紹了一種新的同時重建橈副韌帶和外側尺副韌帶的重建方式，更符合目前的生物力學研究結果。另外，Savoie等[29]在關節(jié)鏡下行損傷韌帶皺折術處理17例肘關節(jié)PLRI患者，隨訪33個月，Andrews-Carson評分從平均146分提高到176分，但由于臨床應用時間較短，其長期療效有待進一步研究。

四、總結與展望

1991年，O′Driscoll等[1]提出肘關節(jié)PLRI的概念。臨床表現(xiàn)主要為肘關節(jié)疼痛、彈響及前臂伸直旋后位受應力時的橈骨頭脫位感，部分患者表現(xiàn)為肘關節(jié)慢性反復的脫位，缺乏特異性的癥狀及特有體征，診斷主要依據(jù)患者的病史、癥狀以及一些特殊的查體，同時依據(jù)恰當?shù)挠跋駥W檢查綜合得出。(1)解剖及生物力學研究逐步認識到LCLC整體損傷導致肘關節(jié)PLRI的重要影響因素；(2)橈骨頭、肱骨小頭和尺骨冠狀突通過提供骨性匹配結構、維持韌帶張力提供肘關節(jié)穩(wěn)定性；(3)肘關節(jié)動力裝置在肘關節(jié)后外側旋轉穩(wěn)定性方面也起著重要作用。治療依據(jù)患者癥狀的嚴重程度可選擇保守治療或者手術治療。手術治療主要針對疼痛較重，肘關節(jié)不穩(wěn)定持續(xù)時間長，或伴有肘內翻畸形以及影響日常生活、工作的患者。對于無骨性損傷的慢性肘關節(jié)PLRI患者，主要采用韌帶骨性重建技術。而對于韌帶止點撕脫骨折、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折以及肘內翻畸形的病例，需要采取固定、關節(jié)置換或者糾正畸形等手段，恢復正常肘關節(jié)的匹配。醫(yī)師可根據(jù)患者的損傷類型以及自身狀況選擇合適的技術。關節(jié)鏡技術具有微創(chuàng)、清晰、恢復快等優(yōu)點，未來有望成為診斷和治療肘關節(jié)PLRI的主要手段，但具體的臨床效果有待于長期大樣本病例的隨訪來驗證。

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(本文編輯：胡桂英)

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浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學科群建設資助 (PWZxq2014-03)

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