郁凱 門蒙 張殿英,2

·國際肩肘之窗·

肩關節(jié)前上方穩(wěn)定結(jié)構(gòu):喙肩韌帶

郁凱1門蒙1張殿英1,2

廣義肩關節(jié)由肩肱、盂肱、肩鎖、胸鎖、喙鎖和肩胛胸壁間關節(jié)6部分構(gòu)成。如此多的組成關節(jié)在運動時相互協(xié)調(diào)，使肩關節(jié)可以完成屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋、環(huán)轉(zhuǎn)等7種動作。作為人體最為靈活，同時也是最不穩(wěn)定的關節(jié)，肩關節(jié)不穩(wěn)的患病率為1.7% ,其中前方和前上方不穩(wěn)總和約為90%[1]。前上方不穩(wěn)定是由肩袖損傷或缺如及喙肩弓結(jié)構(gòu)破壞所致[2]。以往肩袖修補術或單獨行肩峰前方成形術提倡常規(guī)切除喙肩韌帶，但近年來研究發(fā)現(xiàn)此類患者術后常常出現(xiàn)肩關節(jié)前上方移位，有學者認為切除喙肩韌帶是主要原因[3]。生物力學研究證實，喙肩韌帶是防止肱骨頭前上方移位的一個重要靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[3-4]。有學者主張對于存在不可修復肩袖撕裂的患者進行肩峰下減壓、肩袖修復和人工肱骨頭置換時應盡量保留或重建喙肩韌帶[2]。

關于肩關節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的研究近年來日漸增多，伴隨肩關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，對喙肩韌帶的研究逐步深入。喙肩韌帶起于肩峰前緣，向前下方走行，止于喙突外側(cè)緣，距喙突尖7.8mm[4]。喙肩韌帶與肩峰和喙突形成喙肩弓，橫跨于肩關節(jié)上方，由肩關節(jié)上方的肩胛上神經(jīng)支配。喙肩韌帶前、后緣長為分別(3.1±0.5)cm和(2.5±0.2)cm。喙肩韌帶曾被分為4型，Kesmezacar等[5]提出喙肩韌帶分為5種類型：即Y形、長方形、梯形、多束形和V形，Y形最為常見[6]。Fealy等[7]發(fā)現(xiàn)喙肩韌帶最常見的結(jié)構(gòu)是覆蓋于肩峰前端的厚而質(zhì)韌的前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束，在75%的肩關節(jié)中，前外束與聯(lián)合腱構(gòu)成肩峰的鏈狀結(jié)構(gòu)。妊娠13周時，喙肩韌帶開始在體內(nèi)出現(xiàn)，Shah等發(fā)現(xiàn)不同類型的肩峰存在發(fā)育性變化，在對22具尸體的肩峰進行了形態(tài)學和組織學研究發(fā)現(xiàn)：弧形肩峰和勾狀肩峰(Ⅱ型和Ⅲ型)中均出現(xiàn)膠原蛋白纖維軟骨的變形。因此他們認為不同的肩峰形狀與喙肩韌帶傳導的牽長力是相對應的。Chambler等[8]對喙肩韌帶在體內(nèi)張力變化研究發(fā)現(xiàn)，喙肩韌帶在體內(nèi)持續(xù)維持一定張力，肩關節(jié)內(nèi)收時張力最低(平均8.9N)，而在肩關節(jié)外展90°時張力最高(平均15.7N)，在旋轉(zhuǎn)時張力無顯著變化。Fremerey等[9]研究發(fā)現(xiàn)，正常組(<60歲)喙肩韌帶的破壞載荷為(351.8±47.2)N，剛度為(51.6±24.7)N/mm，破壞應力為(32.7±7.6)MPa，破壞應變?yōu)?19.9±5.9)%。老年組(>60歲)喙肩韌帶破壞載荷為(279.6±39.4)N，剛度為(38.6±18.9)N/mm，破壞應力為(31.8±8.5)MPa，破壞應變?yōu)?22.2±8.6)%。肩袖變性組(至少1cm2全層撕裂或長1.5cm的部分撕裂)的韌帶強度及承載復合與正常組對比沒有明顯差異性。研究表明行肩峰松解術或切斷喙肩韌帶后，4～37個月內(nèi)韌帶會再生出由膠原纖維整齊排列且有滑膜覆蓋的韌帶組織，2～3年后其力學性能可恢復至正常[9]。Hansen等[10]對健康男性喙肩韌帶垂直位移的運動學分析，結(jié)果顯示喙肩韌帶在肩關節(jié)前屈和外展時垂直位移2.2mm，外展90°內(nèi)旋時的位移為2.4mm，均顯著高于肩關節(jié)其他活動時喙肩韌帶的垂直位移。

喙肩韌帶與肩峰和喙突形成喙肩弓，橫跨于肩關節(jié)上方，維持肩關節(jié)上方的穩(wěn)定。Moorman等[11]對喙肩韌帶維持肩關節(jié)穩(wěn)定的作用進行了綜合評價，切斷喙肩韌帶后肱骨頭向上位移增加，表明喙肩韌帶是肩關節(jié)上方重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，應盡可能保留。Williams等[12]對有肩袖大部分撕裂且盂肱關節(jié)不穩(wěn)的患者，行肱骨頭假體置換術時完整保留喙肩韌帶，術后隨訪無肩關節(jié)脫位發(fā)生。Lee等[13]提出松解喙肩韌帶會造成盂肱關節(jié)松弛，試驗中松解喙肩韌帶肩峰側(cè)1.5mm后，肩關節(jié)在外展 0°和外展30°位的前方移位明顯增加，表明喙肩韌帶是限制肩關節(jié)前方移位的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Hockman等[14]對切除岡上肌及岡下肌模擬肩袖巨大不可修復撕裂并切除關節(jié)囊、盂唇和關節(jié)盂上緣，僅保留喙肩弓作為肩關節(jié)前上方唯一穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的標本行肩關節(jié)假體置換術，對肱骨施加 50N軸向壓力后，切除喙肩韌帶組的肱骨頭在肩關節(jié)后伸20°和 40°時有明顯的上方前方移位，肱骨頭可楔入肩峰與喙突之間，實驗結(jié)果證實了喙肩韌帶可加強肩關節(jié)穩(wěn)定性。有學者[15-16]在對喙肩韌帶在肩關節(jié)上方穩(wěn)定作用的生物力學研究中，對比正常肩關節(jié)及切除岡上肌后的肩關節(jié)，發(fā)現(xiàn)在切除喙肩韌帶后肱骨頭向肩關節(jié)前上方移位的增加均>0.5mm，說明肩袖完好和嚴重撕裂時，喙肩韌帶均有限制肱骨頭前上方移位的作用，且在肩袖嚴重撕裂時其作用更大。

喙肩韌帶的存在被認為是肩峰撞擊綜合征產(chǎn)生癥狀的一大因素，也是造成岡上肌損傷或損傷后癥狀出現(xiàn)的重要原因,所以在做肩袖修補時,特別是在岡上肌損傷時,要切除喙肩韌帶。對于由肩峰撞擊引起的疼痛，且保守治療無效者，行肩峰成形術，減小肩峰下壓力。傳統(tǒng)肩峰成形術需切除喙肩韌帶。Wu等[17]使用動態(tài)超聲對有岡上肌撕裂的喙肩韌帶進行位移評價，發(fā)現(xiàn)切除喙肩韌帶后，肩袖會代償性增強肌力來保證盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性。切除喙肩韌帶后為保證肩關節(jié)穩(wěn)定在150N負荷下，肩袖肌力需增加25%。Fagelman等[18]提出肩峰成形術切除喙肩韌帶后肱骨頭易向前上方移位，對于肩袖撕裂的患者應行喙肩韌帶重建術防止肱骨頭前脫位。Kanatli等[19]在喙肩韌帶退變程度為肩峰撞擊綜合征和肩袖撕裂早期治療的預測因子研究中回顧性評價了96例既往肩袖撕裂病史，保守治療無效行肩關節(jié)鏡手術的患者，術中視頻記錄評估肩袖撕裂分型，喙肩韌帶退變程度及相關病理變化。根據(jù)RoyalBerkshireHospital分級將喙肩韌帶的退變分為4級：①正常外觀;②少量磨損;③大部分損傷;④肉眼可見磨損，骨外露。結(jié)果表明：大部分關節(jié)側(cè)肩袖撕裂顯示喙肩韌帶1級或2級退變，而滑囊側(cè)肩袖撕裂的患者其喙肩韌帶表現(xiàn)為2級或3級退變，滑囊側(cè)肩袖撕裂程度與喙肩韌帶的退變存在正相關，因此可以根據(jù)喙肩韌帶的退變程度判斷肩峰撞擊和肩袖撕裂程度。

有學者[20]對26例肩鎖完全脫位患者行喙肩韌帶內(nèi)側(cè)半轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶術，輔以鎖骨鉤鋼板和克氏針內(nèi)固定，術后隨訪18個月，肩關節(jié)活動正常，喙鎖間隙與對側(cè)無差異。Wellmann等[21]對喙肩韌帶聯(lián)合聚酯翻轉(zhuǎn)帶袢鋼板修復肩鎖關節(jié)不穩(wěn)進行了生物學測試，正常肩關節(jié)前后上移位為5.4mm、3.3mm、3.4mm；喙肩韌帶聯(lián)合帶袢鋼板修復肩關節(jié)前后上移位為6.2mm、4.2mm、3.6mm；喙肩韌帶修復肩鎖關節(jié)前后上移位為12.1mm、9mm、13.4mm。結(jié)果表明喙肩韌帶聯(lián)合帶袢鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位可以恢復完整肩鎖關節(jié)運動性，與正常肩關節(jié)無明顯差異。

肩關節(jié)前上方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括岡上肌腱、喙肩弓和三角肌前部，針對岡上肌和三角肌的研究較為詳盡。隨著近年來肩關節(jié)外科的不斷發(fā)展，在巨大肩袖撕裂的修復和人工肱骨頭置換的術后隨訪中發(fā)現(xiàn)，肱骨頭前上方半脫位是傳統(tǒng)肩峰下減壓和清創(chuàng)術后的常見并發(fā)癥，保留喙肩韌帶可以提供必要的穩(wěn)定力，預防肱骨頭前上方過度移位，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯：胡桂英)

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張殿英，Email：zdy8016@163.com

2016-07-20)