傅仰木 張強(qiáng)

·病例報告·

關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫一例及文獻(xiàn)回顧

傅仰木 張強(qiáng)

腱鞘囊腫發(fā)生在肩關(guān)節(jié)比較少見，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛不常見的病因。然而，肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫臨床上通常表現(xiàn)為疼痛和力弱癥狀，容易和肩袖損傷相混淆，使得診斷困難。為準(zhǔn)確診斷和正確的治療，必須知道這種肩關(guān)節(jié)疼痛的罕見原因[1]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的發(fā)生機(jī)制是關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體損傷，關(guān)節(jié)液不斷滲入損傷的軟組織，形成單向活瓣效應(yīng)，最終形成囊腫[2-4]。因此，通常伴有上盂唇前后部(superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP)損傷。MRI檢查是診斷肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的主要手段，MRI檢查可以顯示肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的位置和大小，同時顯示是否合并有肩袖損傷，這對于術(shù)前準(zhǔn)備十分重要[5-7]。如果發(fā)現(xiàn)囊腫位于肩胛骨切跡，則需要進(jìn)行肌電圖檢查，進(jìn)一步排除是否有肩胛上神經(jīng)損傷表現(xiàn)。肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的治療方法分為保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療包括切開手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合切開手術(shù)，文獻(xiàn)均有報道?，F(xiàn)分析一例肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，治療過程及術(shù)后隨訪效果并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討關(guān)節(jié)鏡診斷和治療肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的療效。

圖1 患者，男性，44歲，MRI檢查影像結(jié)果。圖A肩關(guān)節(jié)斜冠狀位顯示肩胛岡盂唇上方一高信號腫物，大小約8 mm×5 mm；圖B軸位上顯示關(guān)節(jié)盂囊腫處，盂唇顯示不清；圖C 矢狀位上顯示肩關(guān)節(jié)盂囊腫呈兩部分分葉狀

患者，男性，44歲，以“右肩關(guān)節(jié)疼痛1年，加重2個月”為主訴于2014年8月11日入院。1年前無明顯誘因感覺右肩關(guān)節(jié)疼痛，活動后明顯，休息時疼痛不明顯，夜間患側(cè)臥位時感覺有壓痛，不伴有手部麻木，肩部活動無彈響、絞鎖，當(dāng)時未行任何治療。2個月前患者感覺右肩疼痛加重，出現(xiàn)夜間痛、靜息痛，即平臥位休息亦有疼痛，并且右肩外展、內(nèi)旋、前屈、后伸活動受限，嚴(yán)重影響日常生活。?？撇轶w：右肩部輕微腫脹，無明顯肌肉萎縮，右肩部肩峰、喙突周圍以及肱骨大結(jié)節(jié)上方壓痛。右肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、前屈、后伸活動因疼痛受限。特殊試驗：Dugas征(+)，疼痛弧試驗(+)，Neer征(+)，Hawkin′s征(+)，Jobe試驗(+)，吹號試驗(+)，Belly-press試驗(+)，Lift-off試驗(+)，O′Brien試驗(+)。右肩部、右上肢皮膚感覺正常，肌力V級、肌張力正常，末梢血運(yùn)、手指活動自如。外院行右肩關(guān)節(jié)MRI檢查(2014年8月7日)顯示：右岡上肌腱下方，關(guān)節(jié)前上盂唇處有一腫物，大小約8mm×5mm，內(nèi)容物T2加權(quán)像為高信號(圖 1)，未見肩胛上神經(jīng)受壓征象。入院診斷為肩關(guān)節(jié)腫物(肩關(guān)節(jié)囊腫，肩關(guān)節(jié)巨細(xì)胞瘤待排除)。

入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查準(zhǔn)備，于2014年8月13日在全麻下行右肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)腔盂唇上方一大小為8mm×5mm腫物，表面布滿細(xì)小血管，腫物與岡上肌腱關(guān)節(jié)囊相連，探鉤探及腫物為囊性、活動度好(圖2)。肩袖岡上肌腱關(guān)節(jié)囊側(cè)磨損(圖3)，前上盂唇磨損(圖4)，考慮為SLAPⅠ型損傷。射頻將腫物表面血管清除，使腫物進(jìn)一步局限化，再采用鏟子將腫物打開減壓，發(fā)現(xiàn)內(nèi)容物為棕紅色膠凍樣(圖5)。抓鉗囊壁進(jìn)行病理活檢(圖6)。刨削刀和射頻進(jìn)一步清理囊壁至岡上肌，見關(guān)節(jié)囊處一破口(圖7)。LASSO縫合器穿過關(guān)節(jié)囊部和二頭肌腱長頭上盂唇部分，置入縫合線將關(guān)節(jié)囊損傷處縫合封閉破口(圖8)，同樣方法將關(guān)節(jié)囊損傷處和前上盂唇縫合(圖9)。探鉤再次探及縫合處，確定關(guān)節(jié)囊損傷處已封閉，縫合牢靠后，手術(shù)結(jié)束。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下顯示囊腫表面光滑，富含細(xì)小血管

圖3 關(guān)節(jié)鏡下顯示岡上肌腱關(guān)節(jié)囊側(cè)磨損

圖4 關(guān)節(jié)鏡下顯示前上盂唇磨損，探鉤探及穩(wěn)定性好

圖5 鏡下切開囊腫，進(jìn)行減壓，見囊腫內(nèi)有棕紅色膠凍樣內(nèi)容物

圖6 組織抓鉗抓取囊壁，進(jìn)行病理活檢

圖7 射頻清理囊壁后，發(fā)現(xiàn)前方關(guān)節(jié)囊破損

圖10 術(shù)后1個月復(fù)查MRI顯示囊腫消失。圖A斜冠狀位顯示岡上肌腱走行良好；圖B軸位顯示盂唇損傷已修復(fù)；圖C矢狀位顯示二頭肌長頭肌腱盂唇止點(diǎn)完整

圖8 縫線穿過關(guān)節(jié)囊損傷處，繞過肱二頭肌長頭肌腱，縫合關(guān)閉關(guān)節(jié)囊破損處

圖9 縫線縫合關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體

術(shù)后患者屈肘中立位懸吊1周，指導(dǎo)患者行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動。1周后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動，訓(xùn)練前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動，同時行等長肌力訓(xùn)練。術(shù)后1個月復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI(圖10)顯示：與2014年8月7日MRI顯示對比，右肩關(guān)節(jié)囊腫已切除，未見殘留或復(fù)發(fā)腫物，肩袖完整連續(xù)，盂唇顯示清晰，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見明顯水腫及炎癥反應(yīng)。術(shù)后1個月查體，右肩關(guān)節(jié)疼痛消失，右肩關(guān)節(jié)前屈活動120°、外展160°、后伸30°、外旋40°、屈肘外展內(nèi)旋40°，特殊試驗陰性。術(shù)后病理(圖 11)顯示：滑膜囊腫。術(shù)后6周恢復(fù)正常鍛煉，包括過頂運(yùn)動。

討論 肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的發(fā)病機(jī)制存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為肩關(guān)節(jié)盂唇周圍腱鞘囊腫是反復(fù)過頂運(yùn)動和盂唇損傷引起的，也有人認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫和盂唇復(fù)合體損傷時兩個獨(dú)立的發(fā)病機(jī)制[8]。文獻(xiàn)報道肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫發(fā)生在肩胛岡附近，容易發(fā)生肩胛上神經(jīng)卡壓癥狀。肩胛上神經(jīng)穿過肩胛岡上切跡后，走行在肩胛骨橫韌帶下方。肩胛上神經(jīng)所在的這個間隙大小取決于肩胛岡上切跡的形狀和肩胛骨橫韌帶的大小[9]。神經(jīng)支配岡上肌后，繼續(xù)分布在肩胛岡周圍。肩胛上神經(jīng)離開肩胛岡切跡后，發(fā)出2～4根分支支配岡下肌[10-11]。因此，必須強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除范圍不要超過肩胛骨盂唇內(nèi)側(cè)1cm，以免損傷肩胛上神經(jīng)。本例患者從術(shù)前核磁分析，囊腫位置距離肩胛上神經(jīng)距離比較遠(yuǎn)(圖12)，術(shù)前亦無肩胛上神經(jīng)卡壓癥狀，關(guān)節(jié)鏡下操作相對安全。

圖11 術(shù)后病理顯示。圖A病理結(jié)果報告為滑膜囊腫；圖B囊腫組織周圍無明顯炎癥細(xì)胞浸潤

圖12 術(shù)前MRI顯示肩胛上神經(jīng)距離囊腫較遠(yuǎn)

肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫、肩胛上神經(jīng)卡壓導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、力弱，發(fā)病率并不高。治療方法包括保守治療[12-13]和手術(shù)治療。保守治療包括類固醇藥物注射[14]，經(jīng)皮抽吸[5，15]；手術(shù)治療包括開放手術(shù)切除[16-17]或關(guān)節(jié)鏡下切除。保守治療可以起到暫時緩解癥狀的效果，但是并不能解決引起肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的根本病因。開放手術(shù)切除可以很好地暴露囊腫、顯露肩胛上神經(jīng)，但是缺點(diǎn)是并不能改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)引起囊腫的病理因素，關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體并沒有得到修復(fù)，因此術(shù)后仍然可能發(fā)生關(guān)節(jié)液往囊袋滲入，導(dǎo)致腱鞘囊腫復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)鏡可以很好地顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)引起損傷情況，這些損傷(關(guān)節(jié)囊損傷，盂唇復(fù)合體)都可能是引起囊腫的病因，因此可以在鏡下得到修復(fù)這些病理改變。文獻(xiàn)上也有報道關(guān)于肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫是否需要進(jìn)行SLAP修復(fù)。Kim等[8]將34例肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫患者分成兩組，一組僅僅行SLAP修復(fù)手術(shù)，另一組行SLAP修復(fù)和囊腫減壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療效果并沒有顯著差異。因此，認(rèn)為SLAP損傷是引起肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的病因，值得注意的是所選病例中為SLAPⅡ型和1例SLAPⅤ型損傷。國內(nèi)學(xué)者Wang等[17]報道了2例肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫合并SLAPⅣ型損傷，他采用兩個不同入路進(jìn)行手術(shù)，錨釘植入修復(fù)SLAP損傷，均獲得了良好的療效。不同的是本例患者，肩關(guān)節(jié)鏡下探查為SLAPⅠ型損傷。術(shù)中先將囊腫減壓清理，顯露破損關(guān)節(jié)囊后，縫線穿過破損關(guān)節(jié)囊同時繞過二頭肌長頭肌腱盂唇止點(diǎn)處，縫合閉合破損關(guān)節(jié)囊，同時射頻修整損傷的盂唇，獲得了滿意的療效。因此，支持SLAP損傷和盂唇損傷是引起肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的重要病因。雖然肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫的發(fā)病機(jī)制和治療方法文獻(xiàn)報道各不相同，目前也沒有比較統(tǒng)一規(guī)范的手術(shù)方式，但是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，修復(fù)盂唇復(fù)合體和破損關(guān)節(jié)囊，這種觀點(diǎn)被大多數(shù)學(xué)者所接受。

結(jié)論 肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫發(fā)病率少，但近年來仍有不少個案報道。關(guān)于它的病理機(jī)制以及治療方法也沒有得到統(tǒng)一的認(rèn)識。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病例機(jī)制是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體損傷引起的。因此，治療重點(diǎn)應(yīng)該放在盂唇關(guān)節(jié)囊損傷修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡可以全方位進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療，是一種比較可取的手術(shù)方法。如果囊腫沒有累及壓迫肩胛上神經(jīng)，認(rèn)為關(guān)節(jié)腔外部分不需要進(jìn)行干預(yù)。因此，術(shù)前查體、MRI檢查甚為重要。周詳?shù)男g(shù)前檢查是治療肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫取得成功療效不可缺少的部分。

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(本文編輯：胡桂英)

傅仰木,張強(qiáng).關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫一例及文獻(xiàn)回顧[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(3):174-178.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.011

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2016-04-05)