俞斌 丁惠鋒 姜新華 黃建明 禹寶慶

·論著·

橈骨頭骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折

俞斌 丁惠鋒 姜新華 黃建明 禹寶慶

目的 探討分析橈骨頭骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折的發(fā)生率、機制及治療方法選擇。方法 回顧性分析2011年1月至2015年1月復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院收治的橈骨頭骨折患者47例，從中篩選出合并同側(cè)腕舟骨骨折患者，統(tǒng)計發(fā)病率，分析其發(fā)生機制，并采用Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分和Cooney腕關(guān)節(jié)評分標準對使用不同治療方法的患者進行療效評價。結(jié)果 共有3例患者合并有同側(cè)腕舟骨骨折(發(fā)生率6.4%)。其中男2例、女1例，年齡28～47歲，平均36歲。其中有1例患者為延遲診斷。根據(jù)橈骨頭骨折Manson分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型1例。腕舟骨骨折Herbert分型：A2型1例、B1型1例、B2型1例。3例患者受傷時均為患肢伸直外展位手掌部著地。所有患者經(jīng)治療后，腕、肘關(guān)節(jié)功能均有顯著改善。結(jié)論 橈骨頭骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折發(fā)生率極低，往往容易漏診，在腕舟骨骨折或橈骨頭骨折的患者中需有效排除可能的合并骨折。非移位骨折可用石膏固定保守治療，移位的骨折需手術(shù)切口復(fù)位內(nèi)固定。

橈骨頭骨折；腕舟骨骨折；機制；治療

橈骨頭骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折較少見，其發(fā)生率為0.7%～6.5%[1]。腕舟骨骨折是腕骨骨折中最常見的類型，5%～10%的腕舟骨骨折合并有其他類型骨折[2]。腕舟骨骨折合并骨折中最常見的為橈骨遠端骨折，其他合并骨折包括月骨、掌骨、肱骨、橈骨近端骨折等。臨床醫(yī)師往往在診治其他骨折的時候，易把癥狀表現(xiàn)不明顯的腕舟骨骨折忽略。如果橈骨頭骨折患者中未及時發(fā)現(xiàn)合并腕舟骨骨折，其所采用的外固定體位和術(shù)后過早的功能鍛煉勢必會影響到腕舟骨骨折的愈合，嚴重者甚至引起骨不連。回顧性分析2011年1月至2015年1月在本院診斷或治療的橈骨頭骨折患者47例，從中尋找合并腕舟骨骨折的病例。并對橈骨頭骨折合并腕舟骨骨折的發(fā)病率、發(fā)病機制、診斷時的注意點和不同類型骨折治療方式的選擇進行探討。

資 料 與 方 法

一、一般資料

回顧性分析2011年1月至2015年1月復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院收治的橈骨頭骨折患者47例，其中男28例，女19例，年齡16～65歲，平均年齡38歲。其中，有3例患者合并有同側(cè)腕舟骨骨折(發(fā)生率6.4%)，包括男2例、女1例，年齡28～47歲，平均年齡36歲，其中有1例患者為延遲診斷(表1)。根據(jù)橈骨頭骨折Manson分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型1例。腕舟骨骨折Herbert分型：A2型1例、B1型1例、B2型1例。

表1 3例橈骨頭骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折患者一般資料

二、治療及康復(fù)方法

手術(shù)治療：全身麻醉下，行肘外側(cè)切口，依次切開皮下組織、深筋膜，于總伸肌腱間分離顯露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨頭，見橈骨頭骨折伴劈裂塌陷移位。復(fù)位骨折后，用克氏針臨時固定，用橈骨頭鋼板進行內(nèi)固定，術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及屈伸功能良好，術(shù)后透視骨折線復(fù)位良好。以腕掌部切口，依次切開皮下組織、深筋膜，于橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)及橈動脈之間分離，顯露腕關(guān)節(jié)，打開掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露腕關(guān)節(jié)，見舟狀骨骨折。復(fù)位后用1枚克氏針固定，透視見骨折復(fù)位好，用1枚埋頭空心加壓釘固定，術(shù)后透視骨折復(fù)位情況。術(shù)后3d進行肘腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，腫脹消退后進行肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。術(shù)后1、3個月分別行X線檢查。

保守治療：長管石膏固定1個月，拆除長管石膏改為腕部人字形石膏托；同時肘關(guān)節(jié)開始功能訓(xùn)練。傷后3個月，拆除腕部石膏，進行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

三、療效評價

按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[3](mayoelbowperformancescore,MEPS)從疼痛、活動度、穩(wěn)定性及生活能力方面進行功能評價，滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。Cooney腕關(guān)節(jié)評分標準[4]，從疼痛、恢復(fù)工作狀況、關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)百分比、握力與健側(cè)百分比進行療效評價，每項評分25分，共100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差：<65分。

結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。所有骨折均愈合。肘關(guān)節(jié)無疼痛，肘關(guān)節(jié)伸直10.0°±5.2°，屈曲123.2°±10.3°，活動范圍120.0°±10.8°。MEPS評分(94.9±3.6)分，3例均為優(yōu)，優(yōu)良率100%。腕關(guān)節(jié)無疼痛，所有患者都恢復(fù)到術(shù)前功能水平。平均腕關(guān)節(jié)活動度：背伸84°(82°～90°)、掌屈85°(84°～90°)，總活動度為健側(cè)的98%(95%～100%)，握力平均為40kg(34～47kg)，為健側(cè)的98%(95%～100%)。Cooney腕關(guān)節(jié)評分為95.4分(92～100分)，優(yōu)3例，優(yōu)良率為100%。

病例1：患者，男，33歲。2014年6月不慎摔倒，致左肘及左腕部腫脹疼痛，活動障礙4h來本院治療。臨床檢查：左肘、左腕部腫脹，壓痛明顯，左肘關(guān)節(jié)、左腕關(guān)節(jié)活動障礙，左上肢血供、肌力及感覺正常。X線片示：左橈骨頭骨折、左腕舟骨骨折，均移位明顯，無病理性骨質(zhì)異常及陳舊性骨折表現(xiàn)。橈骨頭骨折用鋼板進行內(nèi)固定，腕舟骨用1枚埋頭空心加壓釘固定，術(shù)后透視骨折復(fù)位。6個月后行X線檢查示骨折線愈合良好(圖1)。

病例2：患者，男，47歲。2013年12月車禍致右肘及右腕部腫脹、疼痛，活動障礙2h來本院急診。臨床檢查：右腕部、右肘部腫脹，壓痛明顯，活動障礙。行X線檢查：右橈骨頭、右腕舟骨非移位性骨折。急診行長管石膏固定。4周后拆除石膏，改用腕部人字形石膏托，并囑進行腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。3個月后行X線檢查，骨折線消失，骨折愈合(圖2)。

圖1 病例1：不慎摔倒，致左肘及左腕部腫脹疼痛，活動障礙。圖A、B術(shù)前腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)X線正、側(cè)位片，顯示橈骨頭骨折合并腕舟骨骨折；圖C、D術(shù)后腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)X線正、側(cè)位片，顯示骨折復(fù)位良好，橈骨頭骨折采用橈骨頭鋼板固定，腕舟骨骨折采用空心釘固定；圖E、F術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)X線正、側(cè)位片，顯示骨折線消失，骨折愈合

圖2 病例2：車禍致右肘及右腕部腫脹疼痛，活動障礙。圖A、B就診時腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)X線正、側(cè)位片，可見腕舟骨骨折合并橈骨頭骨折，骨折穩(wěn)定，無明顯移位；圖C、D手法復(fù)位石膏固定后腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)X線正、側(cè)位片；圖E、F術(shù)后3個月復(fù)查時腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)X線正、側(cè)位片，顯示腕舟骨骨折線和橈骨頭骨折線消失，骨折愈合，無殘留腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙

討 論

橈骨頭骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折發(fā)生率較低。Agoropoulos等[5]報道了5例患者，其中3例腕舟骨骨折均為就診時確診，另2例橈骨頭骨折是數(shù)天后才得以診斷。Funk等[6]回顧性分析247例腕舟骨骨折患者，發(fā)現(xiàn)有4例患者合并有同側(cè)的橈骨頭骨折。Wildin等[7]統(tǒng)計了一組腕舟骨骨折的病例，發(fā)現(xiàn)合并橈骨頭骨折的發(fā)病率為6%(11例)，其中有4例為延遲診斷。本研究的3例病例中有1例延遲診斷(傷后1個月)，患者門診就診訴有同側(cè)腕部疼痛，遂行X線檢查，發(fā)現(xiàn)有骨折線，雖移位但不明顯。因其骨折時間較長，患者無法忍受長期石膏制動，給予手術(shù)治療。并且3例患者受傷時均為患肢伸直外展位手掌部著地。由此得出，如果腕舟骨骨折患者受傷時上肢伸直手部著地時，必須認真檢查肘部活動，排除橈骨頭骨折存在的可能。相反，橈骨頭骨折患者也需認真檢查患者腕部活動。而往往首次X線檢查未發(fā)現(xiàn)腕舟骨骨折的患者，極有可能在4周后的X線檢查時發(fā)現(xiàn)骨折線[8]。如未能早期診斷出腕舟骨骨折，會導(dǎo)致腕部生物力學(xué)改變，久而久之，影響到手部握持力和腕部運動，并且導(dǎo)致早期關(guān)節(jié)炎[9]。

橈骨頭骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折發(fā)生機制并未有詳細闡述。本研究的3例患者，摔倒時患肢均為外展伸直位，第一受力點為手部橈側(cè)大魚際周圍。推測可能機制為受力骨塊骨折時，會把壓力向上或周圍傳遞來分散，保護鄰近骨塊，防止鄰近骨塊的骨折[10]。同時，這些壓力沿肢體縱軸向上傳遞到橈骨頭。若肘關(guān)節(jié)為伸直位，橈骨頭即與肱骨下端強烈撞擊。加上橈骨頭頭部、頸部和骨干不在同一力線，橈骨頭向橈側(cè)偏轉(zhuǎn)與頸部相連，導(dǎo)致此連接處為一個生理薄弱區(qū)，進而更易導(dǎo)致橈骨頭骨折。當壓力向上傳導(dǎo)于此，加上肱骨遠端的擠壓，橈骨頭更易骨折。當然，要使橈骨頭骨折需要相當大的暴力，其發(fā)生機制是否如此，還需生物力學(xué)測試進行驗證。

腕舟骨骨折和橈骨頭骨折的治療，主要包括保守治療和手術(shù)治療。對于腕舟骨非移位骨折，常采用拇指人字形石膏固定。對于移位骨折或一些年輕人及運動員，由于無法忍受長期石膏固定，常選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，包括克氏針、Herbert釘、可吸收釘?shù)?。對于保守治療和手術(shù)治療到底哪個更好，很多學(xué)者作過隨機對照試驗，對保守與經(jīng)皮或切開復(fù)位內(nèi)固定的療效進行對比，發(fā)現(xiàn)手術(shù)可以減少愈合時間、降低骨不連發(fā)生率、早期返回工作等，但是也會增加骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[11-12]。為了減少切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥，Clementson等[13]對保守治療和關(guān)節(jié)鏡下螺釘內(nèi)固定舟狀骨療效進行前瞻性對比研究，試圖以關(guān)節(jié)鏡來減少醫(yī)源性損傷，但發(fā)現(xiàn)保守治療具有更好的活動度，且發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥并未減少，并建議對非移位骨折首選保守治療。由于腕舟骨特殊的血管解剖走行，發(fā)生在腕舟骨近端1/3處的骨折如未及時發(fā)現(xiàn)或合理的處理，常會引起骨壞死。如手術(shù)時已發(fā)生骨壞死，可采用帶血管骨移植；效果不理想則采用四角融合或近腓腕骨切除。然而，腕舟骨骨折時采取保守治療石膏固定時需制動，而橈骨頭骨折需早期進行肘關(guān)節(jié)活動[2]。故作者建議無損傷重要血管的骨折首選保守治療，且長管狀石膏固定時間不要過長，固定一段時間后，改用人字形石膏固定。由于活動造成骨折塊移位等，建議對延遲診斷患者行手術(shù)治療。

對于橈骨頭骨折治療，目前還存有爭議，臨床上對穩(wěn)定性、無移位骨折行保守治療，對移位或粉碎性骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定、橈骨頭切除、橈骨頭置換及肘關(guān)節(jié)鏡治療等。根據(jù)橈骨頭骨折分型選擇不同的治療方式。MasonⅠ型骨折為無移位或微移位骨折，臨床上常用保守治療。MasonⅡ型骨折治療還有爭議，對于保守治療和手術(shù)治療有不同觀點，無肘部伴隨損傷及對前臂旋轉(zhuǎn)無影響的患者常行保守治療[14]，對于移位>2mm、骨折塊>1/3關(guān)節(jié)面、骨折無粉碎、前臂旋轉(zhuǎn)受限時常行手術(shù)治療。本例手術(shù)患者骨折關(guān)節(jié)面>1/3，采取手術(shù)治療[15]。然而，切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨頭骨折術(shù)后常出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)黏連、僵硬、異位化骨等并發(fā)癥[16]。越來越多患者開始使用關(guān)節(jié)鏡下橈骨頭復(fù)位內(nèi)固定。Michels等[17]使用關(guān)節(jié)鏡進行了橈骨頭骨折的內(nèi)固定，取得了較好療效，并把適應(yīng)證限定為MasonⅡ型。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，有效的減少了創(chuàng)傷，對患者進行早期康復(fù)鍛煉提供了可能。MasonⅢ和Ⅳ型骨折為粉碎性骨折，常有合并損傷，處理方式多樣化，主要為切開復(fù)位內(nèi)固定、橈骨頭切除或橈骨頭假體置換。趙加松等[18]運用橈骨小頭置換對MasonⅢ型骨折進行治療，認為其早期臨床療效良好。

對于橈骨頭骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折，主要是要積極發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)骨折，減少漏診率，并根據(jù)具體骨折嚴重程度和分型選擇合適的治療措施，從而使骨折達到較好的臨床愈合。

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(本文編輯：胡桂英)

俞斌，丁惠鋒，姜新華，等.橈骨頭骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(3):144-149.

Ipsilateralfracturesofthescaphoidandradialhead

YuBin,DingHuifeng,JiangXinhua,HuangJianming,YuBaoqing.DepartmentofOrthopaedics,ShanghaiPudongHospital,FudanUniversityPudongMedicalCenter,Shanghai201399,China

Correspondingauthor:YuBaoqing,Email：doctorybq@163.com

BackgroundIpsilateralfracturesofthescaphoidandradialheadareuncommoninjuriesoftheincidenceabout0.7%-6.5%.Althoughthescaphoidfractureisthemostcommonfractureofcarpalbones,thesimultaneousfracturesofoneforearmarereportedlessthan10%ofcases.Thecombinedfracturesincludedistalradius,radialheadandothercarpalbones,amongwhichdistalradiusaccountformostcases.Clinicianstendtomakeamisseddiagnosisandonlygivetreatmenttootherfracturesbythesymptomsofotherfractures.Iffailedtotimelyfindcarpalbonefractureintheradialheadfracturespatients,theadoptionoffixedpositionandearlypostoperativefunctionexerciseareboundtoaffectthescaphoidfracturehealing,andevencausenonunion.Througharetrospectivestudyonthe47casesofradialheadfracturetreatedinourhospitalfromJanuary2011toJanuary2015,wepickedoutthepatientswithipsilateralscaphoidfracturesandobservedandanalysistheincidence,diagnosis,mechanismandmanagementofthem.Methods(1)Generaldata.Thereare47patients, 28malesand19femalesagingfrom16to65yearsoldwiththeaverageage38yearsold.Amongthem3patientsincluding2menand1women,agingfrom28to47withanaverageof36yearsold,areipsilateralfracturesofthescaphoidandradialhead(theincidencewas6.4%).Oneofthemwasdelayeddiagnosis.Mansontypesofradialheadfracture:2casesweretypeI, 1casewastypeII.Herberttypesofscaphoidfractures: 1casewastypeA2, 1casewastypeB1, 1casewastypeB2.(2)Treatmentandrehabilitationmethods.Radialheadfractures:aftergeneralanesthesia,elbowlateralincisionwasplaced.Thensubcutaneoustissue,thedeepfasciawascutopen.Toexposedthejointcapsulebyseparationoftheextensortendon.Andjointcapsulewasincised,radialheadwasexposed.Radialheadfractureswithsplittingsubsidencedisplacementwereshown.Afterreductionoffractures,oneneedlewasusedfortemporaryfixationandaplatewasappliedforinternalfixationofradialhead.Intraoperativeinspectionofelbowrotationandflexionfunctionisgood.Goodfracturesreductionwasshownwithpostoperativeperspective.Scaphoidfracture:wristmetacarpusincisionwasplaced.Thensubcutaneoustissue,thedeepfasciawascutopen.Afterseparationbetweenflexorcarpiradialisandradialartery,thewristjointwasshow.Andafteropeningthejointcapsuleandexposingthecarpi,scaphoidfracturewasshown.Oneneedlewasusedfortemporaryfixationafterreduction.Intraoperativefluoroscopyconfirmedgoodreductionofthefracture.Onecannulatedscrewwasappliedtostabilizethefracture.Postoperativeperspectiveisneededfortheoperation.Threedaysaftersurgery,elbowwristfunctiontrainingwasstarted.Elbowflexionandrotationtrainingwerestartedafterswellingsubsided.X-rayexaminationwasperformedfor1, 3monthsafteroperation.Conservativetreatmentmethods:Afterimmobilizationwithlongcastfor1month,aspicacastwasappliedinsteadoflongcastandelbowbegantofunctiontrainingatthesametime. 3monthsafterinjury,thewristplasterwasremovedandthefunctiontrainingofwristjointwasstarted.Therapeuticevaluation:atthelastfollow-upvisit,thevisitorsadoptedtheMayoelbowjointfunctionsevaluationsystems,namely,mayoelbowperformancescoreandMEPS.Thefunctionswereevaluatedfrom4aspects:thepaindegree,movementdegree,stabilityandlivingability.Thefullscoresare100points: 90-100pointsisexcellent, 75-89pointsisgood, 60-74isok,lessthan60pointsispoor.AccordingtoCooneywristfunctionevaluationsystem,thepaindegree,movementsofthewristandthepercentageofthecontralateral,gripstrengthandthepercentageofthecontralateralwereevaluated.Eachitemis25points,andthefullscoreare100points: 90-100pointsisexcellent, 80-89pointsisgood, 65-79isok,lessthan65pointsispoor.ResultsAllpatientswerefollowedupfor6-18monthsandtheaveragewas13months.Allthefracturesbecameunion.Inthelastfollow-upvisit,theresultsofelbowfunctionwere:nopainleft,theelbowjointsextension10.0°±5.2°,flexion123.2°±10.3°,movementrange120.0°±10.8°,MEPSevaluation(94.9±3.6)points.Threecaseswereexcellent;theexcellentandgoodratewas100%.Theresultsofwristfunctionwere:nopainleft,allpatientsrecoveredtopreoperativeworkcondition.Averagewristmotion:backstretch84°(82°-90°),palmdown85° (84°-90°);thetotalactivitywas98%ofthecontralateral(95%-100%).Theaveragegripstrengthwas40kg(34-47kg),andwas98%ofthecontralateral(95%-100%).TheCooneywristscoreaveraged95.4(range, 92to100).Thefunctionalresultswererankedasexcellentin3patients.Theexcellentandgoodratewas100%.ConclusionsTheincidenceofradialheadfracturewithipsilateralscaphoidfractureisextremelylow,anditisofteneasytomisdiagnoseforcombinedfracture.Patientswithcarpalbonefractureorradialheadfracturesshouldbeeffectivelyruledoutthecombinedfractures.Forundisplacedfractureitisusefulofconservativetreatmentswithplaster,andfordisplacedfracture,theopenreductionandinternalfixationareneeded.Theincidenceofradialheadfracturewithipsilateralscaphoidfractureisextremelylow,anditisofteneasytomisdiagnoseforcombinedfracture.Patientswithcarpalbonefractureorradialheadfracturesshouldbeeffectivelyruledoutthecombinedfractures.Forundisplacedfractureitisusefulofconservativetreatmentswithplaster,andfordisplacedfracture,theopenreductionandinternalfixationareneeded.

Radialheadfracture;Scaphoidfracture;Mechanism;Treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.005

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學(xué)科群建設(shè)資助(PWZxq2014-03)；上海市衛(wèi)生局課題(20134039)

201399上海，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科

禹寶慶,Email：doctorybq@163.com

2016-03-04)