唐其民，　宋朝功

450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院研究生院(唐其民)；河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(宋朝功)

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臨床研究

小兒病毒性心肌炎合并心律失常中西醫(yī)治療的臨床觀察

唐其民，宋朝功

450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院研究生院(唐其民)；河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(宋朝功)

【摘要】目的觀察中西醫(yī)結(jié)合分類分期治療小兒病毒性心肌炎合并心律失常臨床療效。方法河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年7月至2015年4月收治住院的病毒性心肌炎患兒80例，隨機分為觀察組和對照組各40例。對照組予常規(guī)西醫(yī)營養(yǎng)心肌治療，觀察組在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加中醫(yī)分類分期辨證中藥湯劑口服治療。兩組患兒療程均為1個月，應(yīng)用中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)及治療前后心肌酶指標(biāo)評定療效。結(jié)果觀察組總有效率為94.7%(36/38)，顯著高于對照組70.3%(26/37)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患兒心肌酶各項指標(biāo)均較治療前顯著降低，觀察組治療后其水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合分類分期治療小兒病毒性心肌炎合并心律失常療效顯著。

【關(guān)鍵詞】病毒性心肌炎；心律失常；中醫(yī)分類分期治療；臨床效果；兒童

小兒病毒性心肌炎是由病毒感染所引起的，以局限性或彌漫性的間質(zhì)性炎性細(xì)胞浸潤，心肌壞死及心肌炎性病變?yōu)橹饕卣鞯男撼Ｒ姴∨c多發(fā)病[1]。這種疾病臨床上發(fā)病率較高，且患兒發(fā)病后無明顯的臨床癥狀和特異性指標(biāo)[2]。由于心肌炎是心肌組織的炎性反應(yīng)，其中有心肌壞死和變性，其改變可在心電圖中體現(xiàn)，特別是動態(tài)心電圖分析效果較好，為早期診斷病毒性心肌炎提供可靠的線索[3]。病毒性心肌炎患兒較為常見的心電圖改變?yōu)楦]性心動過速、ST-T改變、期前收縮、傳導(dǎo)阻滯。竇性心動過緩最少見[4]。小兒病毒性心肌炎合并心律失常目前無特效治療方法，多以臥床休息、改善心肌代謝、營養(yǎng)心肌、抑制免疫反應(yīng)及抗病毒治療為主，中藥在治療小兒病毒性心肌炎方面具有很大優(yōu)勢。中醫(yī)分類分期辨證治療小兒病毒性心肌炎合并心律失常，具體流程是將心律失常分類為快速型和緩慢型，后根據(jù)病程的長短分為急性期和恢復(fù)期(包括遷延期、慢性期)?？偨Y(jié)各類各期差異性證候，繼而辨證施治。辨證和辨病相結(jié)合，使中醫(yī)治療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，既有利于總結(jié)經(jīng)驗，也有助于推廣和提高。筆者以此為研究目標(biāo)，對小兒病毒性心肌炎合并心律失常的患兒進行西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)分類分期辨證施治的臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年7月至2015年4月河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治住院的病毒性心肌炎患兒80例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例，共脫落5例(未完成療程)。觀察組脫落2例，對照組脫落3例，最后符合要求的病例75例。兩組患兒在性別、年齡、病程、病毒性心肌炎嚴(yán)重程度、心律失常類型方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會兒科分會心血管學(xué)組制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。臨床分型根據(jù)《諸福棠實用兒科學(xué)》[6]制定，病情分型為輕型和中型。小兒病毒性心肌炎合并心律失常的分類分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》[7]制定，分類分為快速型心律失常、緩慢型心律失常；分期分為急性期、遷延期、慢性期。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合小兒病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按輕重分型標(biāo)準(zhǔn)為輕型、中型；(2)合并心律失常(入院后動態(tài)心電圖診斷心律失常者)；(3)年齡3～12歲；(4)患兒家長知情同意；(4)符合醫(yī)院倫理委員會要求。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)小兒病毒性心肌炎重型及伴有心力衰竭或嚴(yán)重心律失常者；(2)合并肝、腎、腦或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病者；(3)具有藥物過敏史或為過敏體質(zhì)者。

1.5治療方法對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，急性期臥床休息，改善心肌營養(yǎng)：1，6-二磷酸果糖(100～250 mg/kg，每日1次)及維生素C靜脈滴注，治療14 d后，口服維生素C(每次100 mg，每日3次)+肌苷片(每次100 mg，每日3次)進行治療，用藥14 d，共治療1個月。必要時給予大劑量丙種球蛋白及為患兒服用胺碘酮片5～10 mg/(kg·d)，分3次口服控制心律失常。

觀察組在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加中醫(yī)分類分期辨證中藥湯劑口服治療?？焖傩托穆墒С＃杭毙云?，辨證風(fēng)熱犯心，治以清熱解毒，寧心復(fù)脈之法。方藥如下：銀翹散合參麥散(金銀花、連翹、沙參、麥冬、板藍根各10 g，桔梗、竹葉各5 g，五味子6 g)；慢性期，辨證氣陰虧虛；治以養(yǎng)陰益氣，寧心安律。方藥如下：炙甘草湯合生脈散(黨參、麥冬、五味子、桂枝、黃芪、白芍、阿膠各10 g，炙甘草、大棗各6 g，生姜3 g)。緩慢型心律失常：急性期，辨證濕熱侵心，治以清熱化濕，寧心復(fù)脈。方藥如下：葛根黃芩黃連湯加減(葛根、黃芪各10 g，藿香、川黃連、黃芩、厚樸、蒼術(shù)、川芎、炙甘草各6 g)；慢性期，辨證心陽虛弱。治以益氣溫陽，活血通脈法，方藥如下：麻黃附子細(xì)辛湯合失笑散(炙麻黃、制附子、蒲黃、五靈脂各6 g，細(xì)辛3 g)。以上方藥水煎服，每日服1劑，早晚分服，用藥14 d為1個療程，共治療2個療程。

1.6觀察指標(biāo)進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，采用全自動生化分析儀測定肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)等心肌酶譜各項指標(biāo)。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]進行臨床療效判定：(1)治愈：患兒的臨床癥狀及體征完全消失，其實驗室及心電圖檢查結(jié)果均正常；(2)顯效：患兒的臨床癥狀及體征均得到顯著改善，其實驗室及心電圖檢查結(jié)果基本正常；(3)有效：患兒的臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，其實驗室及心電圖檢查結(jié)果均得到改善；(4)無效：患兒的臨床癥狀及體征無變化，甚至加重，其實驗室及心電圖檢查結(jié)果未改善。評估采用單盲法，指定課題組外的人員為評估者(主治醫(yī)師以上職稱)，對患兒進行治療前后評估。

2結(jié)果

2.1兩組總有效率比較見表2。

注：與對照組比較，aχ2=7.83，P<0.05。

表2結(jié)果表明，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患兒治療前后心肌酶各項指標(biāo)變化比較治療后兩組患兒心肌酶各項指標(biāo)CK、CK-MB和LDH均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)；治療后觀察組心肌酶各項指標(biāo)CK、CK-MB和LDH均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05),見表3。

注：與治療前比較，at=63.12，19.41，12.05，30.81，12.70，8.74，P<0.05；與對照組比較，bt=18.27，4.94，7.10，P<0.05。

2.3不良反應(yīng)兩組治療順利，治療過程未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況，觀察組患兒出現(xiàn)5例惡心、嘔吐癥狀，屬于中藥口感不佳所致，不影響治療。

3討論

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所導(dǎo)致的局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)性炎性浸潤和心肌纖維的變性或壞死性病變。病毒性心肌炎的實驗室檢查常常無特異性，但動態(tài)心電圖則是診斷小兒病毒性心肌炎的重要依據(jù)之一。心律失常是觀察指標(biāo)，同時也影響著本病的發(fā)展預(yù)后。嚴(yán)重心律失常或合并基礎(chǔ)疾病的心律失常引起的血流動力學(xué)改變可能導(dǎo)致暈厥或猝死，臨床上及時發(fā)現(xiàn)及正確治療小兒心律失常是很重要的[9]。本疾病患兒治療過程中常存在并發(fā)癥較多、病情易反復(fù)的特點，另一方面抗心律失常藥物同時也存在導(dǎo)致心律失常的副反應(yīng)，所以本病也屬于臨床疑難病癥的一種。

中醫(yī)古代無“病毒性心肌炎”病名，但有不少與本病相關(guān)論述。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之……傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！备鶕?jù)中醫(yī)學(xué)理論分析，本病屬中醫(yī)“溫病”“胸痹”“心悸”“怔忡”等范疇。

目前關(guān)于中醫(yī)治療病毒性心肌炎合并心律失常論述較多。例如魏華民等[10]簡要綜述了抗心律失常中藥的臨床及基礎(chǔ)研究，總結(jié)出心律失常常見的心火亢盛、陽氣虛衰等七種證候。付美芳等[11]總結(jié)陳寶義教授論治小兒病毒性心肌炎所致心律失常經(jīng)驗，從發(fā)病不同階段及其分型對癥施治。但都缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化診治方案，無法在臨床推廣運用。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，辨證思路的選擇也是治療的關(guān)鍵。小兒病毒性心肌炎合并心律失常是西醫(yī)學(xué)明確診斷的疾病。一方面運用中醫(yī)兒科學(xué)理論分析其病因病機，總結(jié)病毒性心肌炎合并心律失常在各類各期的典型證候；另一方面將動態(tài)心電圖這種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)收集到的小兒病毒性心肌炎在體內(nèi)變化信息，納入到中醫(yī)兒科辨證體系，使辨證的認(rèn)識層次得到深化，也使辨證更加客觀化。

中醫(yī)認(rèn)為小兒正氣虧虛是小兒病毒性心肌炎合并心律失常發(fā)生的內(nèi)在因素，感受溫?zé)嵝岸臼且l(fā)該病的外因。小兒辨證以五臟辨證為首，其病變部位主要在心。該病以多以心悸、怔忡為主癥。氣血不足、陰陽虧虛，皆可致心悸、怔忡；病毒性心肌炎病程延綿，一般而言急性期以實證為主，慢性期以虛證為主。故氣血陰陽虛實辨證為輔。小兒病毒性心肌炎合并心律失常，西醫(yī)分類為快速型心律失常和緩慢型心律失常。以陰陽論之，快速型心律失常屬陽、緩慢型心律失常屬陰。從六淫之外因來看，快速型心律失常應(yīng)多以風(fēng)熱陽邪為主，緩慢型心律失常則多夾濕陰邪。

現(xiàn)有研究表明，病毒性心肌炎動態(tài)心電圖與臨床表現(xiàn)有相關(guān)性，具有發(fā)熱癥狀的患者中有82.61%出現(xiàn)竇性心動過速，心悸、胸痛、胸悶患者中有80.65%出現(xiàn)ST-T改變，90.32%出現(xiàn)期前收縮，有水腫臨床表現(xiàn)的患者中89.66%出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，提示病毒性心肌炎患者的心電圖類型不同，臨床表現(xiàn)也不同[4]。這也為心律失常類型分期與臨床特征相關(guān)性提供了一定依據(jù)。

在長期臨床工作中，筆者從中醫(yī)望、聞、問、切的角度分析歸納診察信息，小兒病毒性心肌炎合并心律失常在快速型和緩慢型、急性期和慢性期都有中醫(yī)特征性證候表現(xiàn)，結(jié)合汪受傳等主編的《中醫(yī)兒科學(xué)》病毒性心肌炎的中醫(yī)證候規(guī)范，現(xiàn)總結(jié)如下：(1)快速型心律失常的急性期，臨床證候多為低熱綿延或不發(fā)熱，鼻塞流涕，或見咳嗽，肌肉酸楚疼痛，頭暈乏力，繼之出現(xiàn)胸悶胸痛，心悸氣短，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)或結(jié)代。本證為外感風(fēng)熱邪毒，客于肺衛(wèi)，入里化熱，內(nèi)熱壅盛，襲肺損心所致，屬風(fēng)熱犯心型。(2)快速型心律失常的慢性期，臨床證候多為胸悶氣短，心煩易怒，心悸多汗，面色蒼白，倦怠乏力，少氣懶言，食欲不振，五心煩熱，夜寐不安，舌紅少苔，脈虛數(shù)或結(jié)代。本證為熱毒犯心，病久耗氣傷陰，或久病熱毒暗耗營血，使得營血虧虛而致心陰受損氣陰虧虛所致，屬氣陰虧虛型。(3)緩慢型心律失常急性期，臨床證候多為寒熱起伏，纏綿不愈，脘腹脹滿，頭重肢困，心悸胸悶，食欲不振，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。本證為濕熱邪毒蘊于脾胃，留滯不去，上犯于心，濕毒侵心、阻遏心陽所致，屬濕熱侵心型。(4)緩慢型心律失常慢性期，臨床證候多為心悸怔忡，胸悶心痛或痛如針刺，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，或面色晦暗，唇甲青紫，脈沉細(xì)、沉澀、結(jié)代。本證為病程遷延，傷及肺脾，痰飲內(nèi)停，淤血內(nèi)阻，阻滯心絡(luò)所致，屬痰淤阻絡(luò)型。

是其證，用其方。虛則補之、實則瀉之、寒者熱之、熱者寒之。風(fēng)熱犯心型，以清熱解毒、寧心復(fù)脈為法，方用銀翹散合參麥散；氣陰虧虛型，治以養(yǎng)陰益氣、寧心安律。方用炙甘草湯合生脈散；濕熱侵心型，治以清熱化濕、寧心復(fù)脈。方用葛根黃芩黃連湯加減；心陽虛弱夾血瘀型，治以益氣溫陽、活血通脈，方用麻黃附子細(xì)辛湯合失笑散。

本臨床觀察，首先通過西醫(yī)明確小兒病毒性心肌炎的診斷，再按照小兒病毒性心肌炎合并心律失常在快速型、緩慢型；急性期、慢性期相應(yīng)的中醫(yī)典型證候，針對性的選用中醫(yī)治法和方藥，突出中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)思想。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療技術(shù)最大限度的保證治療過程的客觀化，嘗試性的運用中醫(yī)理論分析現(xiàn)代科技收集到的疾病體內(nèi)變化信息，并納入到中醫(yī)辨證體系。本臨床觀察統(tǒng)計結(jié)果表明本方案治療優(yōu)于單純西醫(yī)治療，在一定程度上也肯定本思路的合理性和科學(xué)性。中西醫(yī)結(jié)合，不應(yīng)是單純西醫(yī)診斷與中醫(yī)辨證的機械疊加。而是把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，通過中醫(yī)的陰陽五行等基礎(chǔ)理論闡述、分析，從而納入到中醫(yī)辨證體系，加深對疾病病因病機認(rèn)識，尋找最佳治療方案，這樣才能更好地為現(xiàn)代社會所接受，利于中醫(yī)的推廣，更好造福于人類健康。

中醫(yī)是一門經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，本身就包含主觀性。同時根據(jù)中醫(yī)辨證論治的觀點，即使是同一種疾病同一階段，不同的個體證型也不盡相同，相應(yīng)的治療方藥也必然不能統(tǒng)一。本研究直接從疾病入手，所存在的缺陷是顯而易見的。從宏觀角度來看，現(xiàn)代研究追求客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、可重復(fù)性，這就與中醫(yī)醫(yī)家的差異性、辨證的主觀化有著天然的矛盾，本研究顧此失彼在所難免。但從統(tǒng)計學(xué)概率的角度來看，本研究針對小兒病毒性心肌炎合并心律失常的分類分期的治療方案，雖不算最優(yōu)化，但適合大概率的治療方法也是非常有臨床意義的。這同時也是中西醫(yī)結(jié)合思路的一次嘗試。中醫(yī)兒科學(xué)如何在繼承傳統(tǒng)學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上，與現(xiàn)代自然科學(xué)、社會科學(xué)融會貫通，協(xié)調(diào)發(fā)展，將是今后努力的方向。

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(本文編輯：劉穎)

Clinical observation on the treatment for children with viral myocarditis and arrhythmia by Chinese and western medicine

TANGQimin，SONGChaogong.

HenanCollegeofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000，China.

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of the integrative treatment with Chinese and western medicine for children with viral myocarditis and arrhythmia according to classification and stage.MethodsA total of 80 children admitted to the First Affiliated Hospital of Henan TCM College from July 2014 to April 2015 for viral myocarditis were included in the study，and they were randomly divided into observation group(40 cases) and control group(40 cases).Both groups were given conventional western treatment of myocardial nutrition，and the observation group was added Chinese medicine decoction differentiated by classification and stage.The treatment course was 1 month for both groups，and then the curative effect was evaluated by TCM clinical standard of diagnosis and curative effect as well as the myocardial enzyme indexes before and after treatment.ResultsThe total effective rate of observation group was 94.7%(36/38)，which was significantly higher than 70.3%(26/37) of control group，and the difference was statistically significant(P<0.05).All myocardial enzyme indexes were significantly lower after treatment in both groups，and the indexes in the observation group were even much lower，the difference being of statistical significance(P<0.05).ConclusionThe clinical effect of integrated treatment with Chinese and western medicine is significant for children with viral myocarditis and arrhythmia according to classification and stage.

【Keywords】Viral myocarditis；Arrhythmia；TCM treatment by classification and stage；Clinical effect;Children

作者簡介：唐其民(1981-)，男，河南中醫(yī)學(xué)院2014級碩士研究生在讀，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病 通訊作者：宋朝功，E-mail：scgdoctor@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.01.028

【中圖分類號】R725.4

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)01-0075-04

(收稿日期：2015-05-27)