高春麗，張　錦

右美托咪定與靜吸復(fù)合麻醉并用對(duì)老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

高春麗，張錦*

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004

[摘要]目的觀察右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)與靜吸復(fù)合麻醉并用對(duì)老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選取擇期行胃癌根治術(shù)合并高血壓的老年患者40例，年齡>65歲，隨機(jī)分為右美托咪定組(Dex組，n=20)和對(duì)照組(C組,n=20)。Dex組麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈持續(xù)泵入Dex 0.5 μg/kg。兩組麻醉誘導(dǎo)均給予靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。術(shù)中麻醉維持：Dex組持續(xù)靜脈輸注Dex[0.3～0.5 μg/(kg·h)]及瑞芬太尼[起始劑量：4 μg/(kg·h)]復(fù)合吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束前30 min停止靜脈泵入Dex；C組持續(xù)泵入瑞芬太尼[起始劑量：4 μg/(kg·h]復(fù)合吸入七氟烷至手術(shù)結(jié)束。兩組術(shù)中根據(jù)患者生命體征調(diào)節(jié)右美托咪定、瑞芬太尼和七氟烷用量。手術(shù)結(jié)束后送至麻醉恢復(fù)室觀察30 min。比較兩組患者在氣管插管時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，記錄拔管時(shí)間、拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及患者躁動(dòng)情況，比較兩組麻醉藥物用量。記錄拔管后兩組患者有無呼吸抑制。結(jié)果兩組比較，Dex組在T1～T4的MAP和HR明顯低于C組(P<0.05)。兩組拔管時(shí)間分別為(9.55±2.1)min和(9.35±1.8)min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分分別為1.95±0.2、1.60±0.5，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Dex組躁動(dòng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。Dex組麻醉藥物用量較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)。兩組均無呼吸抑制的發(fā)生。結(jié)論持續(xù)輸注右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合吸入七氟烷麻醉，能夠減少患者麻醉誘導(dǎo)和麻醉蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，可以安全地用于老年合并高血壓患者的麻醉。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；靜吸復(fù)合麻醉；老年患者；血流動(dòng)力學(xué)；高血壓

0引言

隨著人口老齡化的加劇，接受手術(shù)治療的老年人逐漸增多。老年人常合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種疾病，器官功能退化，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。合并高血壓的老年患者在圍術(shù)期極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)導(dǎo)致腦出血、腦梗死、心肌缺血、心律失常甚至心肌梗死等心腦血管意外，危及患者的生命。因此，老年患者麻醉中圍術(shù)期維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減少并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。瑞芬太尼因其具有起效快、清除快、無蓄積、相對(duì)安全可靠等優(yōu)點(diǎn)[1]，廣泛用于臨床麻醉。七氟烷誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、易于調(diào)節(jié)麻醉深度，在麻醉中應(yīng)用廣泛?；谶@兩種藥物的特點(diǎn)，目前臨床上常采用靜脈輸注瑞芬太尼復(fù)合吸入七氟烷的靜吸復(fù)合方法用于老年患者的麻醉維持。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑,作為麻醉輔助藥,有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)興奮等作用,不良反應(yīng)少而輕[2]，并具有預(yù)防瑞芬太尼的痛覺過敏的作用。本研究通過觀察持續(xù)輸注Dex復(fù)合靜吸復(fù)合麻醉對(duì)老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討老年麻醉維持循環(huán)穩(wěn)定的最佳方案。

1對(duì)象和方法

1.2麻醉方法患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率(HR)、心電圖、SpO2等基礎(chǔ)生命體征。利多卡因局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管，進(jìn)行直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。Dex組麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/kg。麻醉誘導(dǎo)兩組患者均給予舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg后行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中Dex組持續(xù)輸注Dex[0.3～0.5 μg/(kg·h)]和瑞芬太尼[起始劑量：4 μg/(kg·h)]復(fù)合吸入七氟烷維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注Dex；C組持續(xù)泵入瑞芬太尼復(fù)合吸入七氟烷維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中根據(jù)兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整Dex、瑞芬太尼用量及七氟烷的吸入濃度。術(shù)中間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前30 min停止給予肌松藥，術(shù)畢常規(guī)給予阿托品15 μg/kg和新斯的明40 μg/kg拮抗肌松作用。開始關(guān)腹時(shí)兩組均給予帕瑞昔布鈉進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組均停止輸注瑞芬太尼及停止吸入七氟烷。所有患者術(shù)后拔管后轉(zhuǎn)PACU觀察30 min。

1.3觀察指標(biāo)①觀察兩組患者在氣管插管時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR并進(jìn)行比較。②觀察并記錄兩組患者麻醉停止后至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間，拔管指征：呼之睜眼，保護(hù)性吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，呼吸平穩(wěn)，潮氣量>5 mL/kg，吸空氣5 min后SpO2>90%。③比較兩組患者拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分:焦慮,躁動(dòng)不安;2分:配合,有定向力,安靜;3分:對(duì)指令有反應(yīng);4分:嗜睡,對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷;5分:嗜睡,對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;6分:嗜睡,無任何反應(yīng)。同時(shí)記錄兩組患者拔管后是否有呼吸抑制。④比較兩組麻醉藥物的用量。

2結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者在年齡、體重、基礎(chǔ)HR及MAP方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

2.2血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較兩組患者的HR、MAP在插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)及拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)4個(gè)時(shí)點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。2.3兩組患者拔管時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較兩組患者拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較±s)

注：*與C組比較，P<0.05

表3　兩組患者拔管時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

注：*與C組比較，P<0.05

2.4兩組術(shù)中麻醉藥用量比較見表4。

表4　兩組患者麻醉藥用量比較

注：*與C組比較，P<0.05

2.5拔管后呼吸抑制情況比較兩組患者均無呼吸抑制發(fā)生。

3討論

隨著社會(huì)老齡化加重及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，接受手術(shù)的老年患者越來越多。老年人常合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等多種疾病，圍術(shù)期可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，給麻醉帶來較大挑戰(zhàn)。目前高血壓已成為現(xiàn)今老年人的一種常見并存病，而且逐漸呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要器官如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，是心腦血管死亡的主要原因之一。合并高血壓的老年患者圍術(shù)期往往發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，血壓容易急劇升高和下降。氣管插管過程、拔出氣管導(dǎo)管、術(shù)后疼痛等刺激都可使患者應(yīng)激反應(yīng)增加，導(dǎo)致血壓劇烈升高、心率增快、術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)，合并高血壓患者上述反應(yīng)更加劇烈，嚴(yán)重可導(dǎo)致腦出血、心肌缺血、心肌梗死等，對(duì)患者危害較大。高血壓患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)維持是否平穩(wěn)直接影響到患者的生命安全及預(yù)后。因此，圍術(shù)期維持平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)至關(guān)重要，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Dex組的循環(huán)指標(biāo)明顯好于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分強(qiáng)于對(duì)照組，并且麻醉藥用藥量明顯低于對(duì)照組，其發(fā)生機(jī)制可能與Dex的作用有關(guān)。Dex是一種新型的高選擇性的α2受體激動(dòng)劑,主要作用于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng),同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，對(duì)呼吸無抑制作用[3]。其激動(dòng)α2、α1受體的比例約為1 620∶1，約是可樂定的8倍[4]。Dex通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核的腎上腺素能α2受體,抑制神經(jīng)元放電而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用[5]，也有報(bào)道認(rèn)為其可以直接作用于外周神經(jīng),對(duì) C 纖維和 Aα 纖維產(chǎn)生劑量依賴性的抑制[6]，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。Dex可通過作用于脊髓節(jié)段的神經(jīng)元起到抗交感的作用,抑制心腦血管的應(yīng)激反應(yīng)；另外，Dex可激活外周血管的血管壁上的α2受體，同時(shí)使血管平滑肌收縮而引起血壓下降和心率的減慢。由于Dex的上述藥理特點(diǎn)，特別適合合并心腦血管疾病的老年患者術(shù)中應(yīng)用[7]。另有研究表明，Dex能夠抑制去甲腎上腺素的釋放,阻斷疼痛信號(hào)的傳遞,提高交感神經(jīng)活性，減少痛覺過敏現(xiàn)象[8]。本研究中Dex組與C組相比，在T1～T4時(shí)間點(diǎn)，MAP、HR都有明顯的降低，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，與Dex的上述作用一致。本研究中，Dex組術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與Dex的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制瑞芬太尼的痛覺過敏作用有關(guān)。另外已有大量研究表明，Dex可降低麻醉藥物的用量[9]，本研究中Dex組的瑞芬太尼和七氟烷的用量減少，有利于患者麻醉蘇醒期的快速平穩(wěn)蘇醒，減少了躁動(dòng)的發(fā)生，維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。

瑞芬太尼是一種超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥,具有起效迅速、清除快、持續(xù)輸注半衰期(t1/2cs)短和長(zhǎng)時(shí)間輸注無蓄積的特點(diǎn),目前已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。因其代謝快、無蓄積、不依賴肝腎的特點(diǎn)尤其適合老年患者應(yīng)用。七氟烷是一種新型的鹵類吸入麻醉藥,與其他吸入麻醉藥物相比，誘導(dǎo)快，吸收和清除迅速，蘇醒快，麻醉深度易于調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)影響較小，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。目前瑞芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉因其安全有效、蘇醒迅速、對(duì)循環(huán)影響小的特點(diǎn)而廣泛用于老年患者的麻醉。但是大量研究發(fā)現(xiàn)，麻醉中持續(xù)輸注瑞芬太尼的患者術(shù)后可出現(xiàn)痛覺過敏現(xiàn)象[10-11]，長(zhǎng)時(shí)間大劑量輸注這種現(xiàn)象更加明顯,并呈劑量依賴關(guān)系[12]。痛覺過敏是指外周組織損傷或炎癥導(dǎo)致的對(duì)傷害性刺激產(chǎn)生過強(qiáng)的傷害性反應(yīng)，或?qū)Ψ莻π源碳ぎa(chǎn)生傷害性反應(yīng)。術(shù)后痛覺過敏可以發(fā)生于傷害性刺激，也可以發(fā)生于麻醉性鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng)引起的神經(jīng)系統(tǒng)致敏作用，即中樞性的敏感化,痛覺閾值降低，嚴(yán)重影響患者的身心健康,不利于術(shù)后恢復(fù)。痛覺過敏一般發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi),并且以術(shù)后2 h內(nèi)最為顯著[13]。有研究顯示,患者在術(shù)后的過度疼痛會(huì)加劇痛覺過敏程度[14]。本研究中對(duì)照組在拔除氣管導(dǎo)管即刻及拔管后5 min、10 min的MAP和HR都較Dex組明顯升高，可能與瑞芬太尼的痛覺過敏作用及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。同時(shí)，已有研究表明，吸入全麻的患者麻醉蘇醒期易出現(xiàn)躁動(dòng)，機(jī)制可能與麻醉蘇醒過于迅速，中樞的恢復(fù)時(shí)間不同，導(dǎo)致功能完整性的缺失，影響患者的感覺和處理能力[15]有關(guān)，當(dāng)遇到疼痛、氣管插管、拔管等有害刺激時(shí)，神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。本研究中對(duì)照組的躁動(dòng)發(fā)生率較高，可能與瑞芬太尼的痛覺過敏導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重及七氟烷的蘇醒期躁動(dòng)作用有關(guān)。

本研究中停止輸注Dex的時(shí)間參考了既往的實(shí)驗(yàn)研究及臨床指導(dǎo)意見。兩組患者在拔管時(shí)間方面沒有明顯差異，說明在本研究手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注Dex不會(huì)增加老年患者的拔管時(shí)間。

綜上所述，術(shù)中持續(xù)輸注Dex并用靜吸復(fù)合麻醉，能夠減少患者麻醉誘導(dǎo)和麻醉蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，麻醉蘇醒平穩(wěn)，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，適用于老年合并高血壓患者的麻醉。

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Effects of dexmedetomidine combined with intravenous inhalational anesthesia on hemodynamic stability in elderly patients with hypertension

GAO Chun-li,ZHANG Jin*

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effects of dexmedetomidine combined with intravenous inhalational anesthesia on hemodynamic stability in elderly patients with hypertension.MethodsForty hypertensive elderly patients scheduled for radical gastrectomy were randomly divided into dexmedetomidine group(Dex group,n=20) and control group(C group,n=20).Continuous infusion of dexmedetomidine was performed 15 min before anestnesia induction in Dex group.After induction of anesthesia with sufentanil 0.3 μg/kg,etomidate 0.3 mg/kg and rocuronium 0.6 mg/kg by intravenous injection.In the operation dexmedetomidine was intravenously injected continuously at dose of 0.3～0.5 μg/(kg·h) and remifentanil with initial dose of 0.4 μg/(kg·h)combined with sevoflurane inhalation in Dex group,which was stopped 30 min before the end of operation.Continuous infusion of remifentanil with initial dose of 0.4 μg/(kg·h) combined with sevoflurane inhalation was performed in C group.Mean arterial pressure(MAP),Heart rate(HR)were recorded at tracheal intubation time(T1),tracheal extubation time(T2),5 min after tracheal extubation time(T3),10 min after tracheal extubation time(T4),and tracheal extubation time and Ramsay sedation score were recorded,and compare the dose of anaesthetic used in both group.We also observe whether there was respiratory depression in both groups.ResultsMean arterial pressure and heart rate decreased significantly at T1 to T4 time in Dex group compared to C group (P<0.05).The tracheal extubation time was(9.55±2.1)min and(9.35±1.8)min，there were no significant differences in tracheal extubation time between the two groups(P>0.05).The Ramsay sedation score in Dex group was (1.95±0.2),and the score of C group was(1.60±0.5),showing that between the two groups there was statistical difference(P<0.05).There was no respiratory depression in both groups.ConclusionContinuous infusion of dexmedetomidine combined with remifentanil and sevofluraneon during operation can effectively inhibit the stress reaction and maintain hemodynamic stability,which can be used safely in elderly patients with hypertension.

Key words：Dexmedetomidine；Intravenous inhalational anesthesia；Elderly patients；Hemodynamic；Hypertension

收稿日期：2015-11-14

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201605018