簡潔君，何 超，田 磊，李 妮

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 湖北 十堰 442000）

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不同方法修復(fù)先天性外中耳畸形新建耳道的皮膚缺損的臨床研究

簡潔君，何 超，田 磊，李 妮

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 湖北 十堰 442000）

［摘要］目的：探討異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜與自體游離薄層皮片在先天性外中耳畸形新建耳道的皮膚缺損中的修復(fù)作用。方法：納入2013年1月-2015年1月收治的先天性耳道狹窄或畸形患者40例，患者均行骨性外耳道重建術(shù)治療，將其按照隨機數(shù)字表法分為兩組各20例：針對新建耳道皮損情況，觀察組予以異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜治療，對照組予以自體游離薄層皮片治療，對比分析兩組治療效果。結(jié)果：隨訪6個月，兩組患者均未出現(xiàn)移植物排斥顯現(xiàn)和脫落現(xiàn)象，兩組患者移植成功率均達到了100%；觀察組完全上皮化時間較對照組的顯著縮短（P＜0.05）；觀察組移植3個月和6個月的溫哥華瘢痕評分均較對照組的顯著降低（P＜0.05）；兩組均未見嚴(yán)重異常反應(yīng)；觀察組美容滿意度達到了95.00%，較對照組的85.00%顯著提高（P＜0.05）。結(jié)論：異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜用于先天性外中耳畸形新建耳道皮膚缺損，可作為安全的真皮替代物，可有效促進缺損皮膚的愈合，減少創(chuàng)面愈合后瘢痕增生，美學(xué)效果好，有臨床推廣價值。

［關(guān)鍵詞］自體游離薄層皮片；異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜；先天性外中耳畸形；皮膚缺損

先天性外中耳畸患者主要表現(xiàn)為骨性外耳道狹窄、耳廓發(fā)育不全以及聽骨鏈畸形等，為解決聽力問題，需要采用手術(shù)重建適宜內(nèi)徑的骨性外耳道，并經(jīng)重建耳道進入鼓室行聽骨鏈重建。新建的耳壁如果長期處于裸露狀態(tài)，可能會引起瘢痕攣縮及骨質(zhì)增生，以往臨床主要從患者大腿內(nèi)側(cè)取游離薄層皮片修復(fù)，雖然該方法有效，但是采取后，供皮區(qū)域預(yù)后效果不佳，增加患者的不便和痛苦［1］。因此，找到一種人工生物材料替代自體皮片顯得尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，生物處理后的牛皮膚組織——異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)可用于修復(fù)皮膚缺損，且該種材料來源廣泛，價格低廉［2］。為探討異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在皮膚缺損中的修復(fù)作用，我院將其應(yīng)用于先天性外中耳畸形新建耳道的皮膚缺損患者，旨在尋找一種安全可靠、美觀有效的真皮替代物，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

納入2013年1月-2015年1月我院五官科收治的先天性外中耳畸形患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均行骨性外耳道重建術(shù)治療；患者及其家屬同意并簽署了知情同意書；排除營養(yǎng)不良患者，合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎等臟器功能障礙者，耳廓及周邊有瘢痕、皮損、感染患者，免疫性疾病患者。將其按照隨機數(shù)字表法均分為觀察組和對照組各20例，觀察組男9例，女11例，年齡5～22歲，平均（10.30±2.42）歲；對照組男8例，女12例，年齡6～23歲，平均（10.63±2.51）歲。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2方法

兩組均行鼓竇入路外耳道重建手術(shù)、鼓膜淺置法聽骨鏈重建提高聽力。針對術(shù)后皮膚損傷，觀察組給予異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜修復(fù)（煙臺正海生物技術(shù)有限公司，厚度0.30mm，規(guī)格3mm×4mm），測量好患者皮損大小和形狀后，修剪比皮損面積稍大的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜。并將脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜侵泡在0.9%的氯化鈉溶液中，充分水化后換水三次，將其撈起并將膜內(nèi)氣泡擠壓掉備用。用生理鹽水對皮損部位常規(guī)消毒、止血至無活躍性出血后，將脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜植入，并用醫(yī)用無菌碘紡紗條進行填壓固定處理。

對照組采用自體游離薄層皮片修復(fù)，首先用滾軸取皮刀在患者大腿內(nèi)側(cè)取規(guī)格為3mm×4mm）的游離薄層皮片，并將其平鋪到凡士林紗布上并修剪好備用，移植過程和處理同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］

移植4周后觀察皮損部分植皮成活情況，完全上皮化時間，分別于移植后3個月和6個月觀察皮損部分瘢痕增生高度、色澤以及硬度等，并對其進行溫哥華量表評分，記錄不良反應(yīng)。隨訪6個月時統(tǒng)計美容滿意度。

療效判斷以治療指數(shù)為判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療指數(shù)=（治療前皮損面積—治療后皮損面積）/治療前皮損總面積。治療指數(shù)在90%及以上為治愈；治療指數(shù)在89%～60%為顯效；治療指數(shù)在59%～20%為進步；治療指數(shù)在20%以下為無效。

美容滿意度為醫(yī)院自制，包括皮膚色素、血管色澤、皮膚柔韌度以及瘢痕增生四個方面，患者或家屬根據(jù)皮損恢復(fù)情況進行評價，包括滿意、比較滿意和不滿意三類。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)均納入SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，上皮化時間和溫哥華瘢痕評分用±s描述，行t檢驗；治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及美容滿意度以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組療效比較

隨訪6個月，兩組患者均未出現(xiàn)移植物排斥顯現(xiàn)和脫落現(xiàn)象，兩組患者移植成功率均達到了100%。見表1。

2.2兩組完全上皮化時間比較

觀察組完全上皮化時間為（2.52±0.56）周，對照組為（7.24±5.73）周，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組溫哥華瘢痕評分比較

兩組移植6個月后的血管色澤評分、色素評分、皮膚柔韌性評分以及高度均較3個月顯著減少（P＜0.05）；觀察組移植3個月和6個月的溫哥華瘢痕各項評分和總評分均較對照組的顯著降低（P＜0.05）。見表2。

表1　兩組移植成功率比較?。劾?）］

表2　兩組移植3個月和6個月的溫哥華瘢痕評分比較　（±s，分）

表2　兩組移植3個月和6個月的溫哥華瘢痕評分比較?。ā纒，分）

注：與對照組比較，#P＜0.05；與3個月時比較，*P＜0.05

組別 　 例數(shù) 時間 色素情況 血管色澤 柔軟性 　 高度 總分觀察組 20 　 3個月 1.32±1.17#1.08±0.76#1.08±0.93#0.56±0.62#4.02±2.78#6個月 0.80±1.02#*0.52±0.50#*0.62±0.60#*0.32±053#*　 2.18±2.06#*對照組 20 　 3個月 1.54±1.23 1.40±0.75 1.59±0.10 0.87±0.59 　 5.56±2.06 6個月 1.01±1.15*0.74±0.61*1.32±0.78*0.75±0.60*　 3.78±2.49*

表3　兩組美容滿意度比較?。劾?）］

2.4安全性

兩組移植術(shù)后均未見紅細(xì)胞、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血紅蛋白以及肌酐水平異常等。觀察組有1例發(fā)熱，1例術(shù)后輕度疼痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；對照組有2例發(fā)熱，1例輕度疼痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，采取對于措施治療后恢復(fù)正常，兩組不良反應(yīng)差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5美容滿意度隨訪

2.5.1隨訪6個月，患者均獲得隨訪，觀察組滿意度為95.00%，與對照組的85.00%比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.5.2手術(shù)前后對比：詳見圖1。

圖1A　術(shù)前

圖1B　一期手術(shù)術(shù)后即刻

圖1C　二期術(shù)后6個月

3　討論

先天性外中耳畸形也稱為先天性小耳畸形（Microtia），臨床主要表現(xiàn)為外耳道狹窄或閉鎖、重度耳廓發(fā)育不全以及中耳畸形，大部分患者內(nèi)耳發(fā)育正常，不僅影響到患者的外觀完整性，而且還嚴(yán)重影響到了患者的傳導(dǎo)性聽力［4］。手術(shù)重建適宜內(nèi)徑的骨性外耳道和聽骨鏈重建是解決聽力損傷的方法，但新建耳壁后為避免耳道耳壁瘢痕攣縮和骨質(zhì)增生，引起耳道再次閉鎖或狹窄，還應(yīng)在重建耳道術(shù)后修復(fù)耳壁缺損皮膚。

臨床大量研究證實，確保真皮組織的完整和連續(xù)是組織發(fā)揮“模板作用”的必要前提，創(chuàng)傷引起的真皮“模板作用”失效是導(dǎo)致細(xì)胞修復(fù)功能和瘢痕形成的重要機制之一［5］。真皮機制為組織修復(fù)模板，可以有效抑制創(chuàng)面Ⅲ型前膠原mRNA基因表達，并促進其凋亡。真皮生物模板用于修復(fù)創(chuàng)傷，可減少創(chuàng)面月和過程中成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，抑制Smad3、整合素a2、TβRⅠ、TβRⅡ、以及FN等表達［6］。采用無細(xì)胞真皮模板可抑制細(xì)胞創(chuàng)面收縮，讓細(xì)胞傾向于再生性愈合。臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)用于修復(fù)缺損皮膚，其修復(fù)后的皮膚與正常真皮組織接近，可增強抑制皮膚的韌性，降低創(chuàng)面瘢痕的形成［7］。以往給予缺損皮膚單純的游離薄層皮片沒有真皮組織支架的支持，會造成細(xì)胞排序絮亂，其形成的膠原纖維也整齊，術(shù)后效果不佳。當(dāng)前對于缺損皮膚的修復(fù)，國外已有批準(zhǔn)上市的異體脫細(xì)胞真皮產(chǎn)品，但由于受到來源有限、相關(guān)倫理問題和法律問題的影響，因此沒有廣泛應(yīng)用于臨床。

異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜是當(dāng)前臨床中用于缺損皮膚修復(fù)的一種新型生物材料，其主要成為為膠原蛋白，與異體脫細(xì)胞真皮有相同的作用，可作為真皮的替代物，不僅可以為缺損皮膚提供真皮組織，而且還可以有效的減輕修復(fù)后皮膚攣縮和瘢痕的形成［8］。在本研究中，給予觀察組異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜修復(fù)，給予對照組自體游離薄層皮片修復(fù)，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后移植成功率均得到了100%，無修復(fù)膜脫落和排斥反應(yīng)。隨訪兩組患者上皮時間，發(fā)現(xiàn)觀察組上皮時間較對照組顯著縮短。這可能是因為符合移植成功與否與自體皮片血管網(wǎng)、真皮替代物及時血管化以及新生血管吻合與否和血管能否得到充分的血液供給有關(guān)。患者在符合移植早期，自體皮片血液供給主要來自于創(chuàng)面滲液，臨床中常采用二步法提高自體皮片移植成活率，但是需要多次手術(shù)，會使治療時間和上皮化時間延長［9-10］。

當(dāng)前臨床中對于瘢痕評分還沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的方法，在本研究中，采用溫哥華瘢痕評分對兩組修復(fù)后的效果，發(fā)現(xiàn)觀察組3個月和6個月的溫哥華瘢痕評分均較對照組顯著下降，提示應(yīng)用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)可顯著改善患者皮損后的修復(fù)效果。在安全性上，兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示兩種方法修復(fù)皮損均安全。在美容滿意度上，觀察組達到了95.00%，較對照組的85.00%顯著提高。提示異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜修復(fù)外耳道重建術(shù)后皮膚缺損效果好，可提高患者滿意度。

綜上所述，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜融具有自體游離薄層皮片的優(yōu)勢，可顯著減少創(chuàng)面愈合后瘢痕增生，縮短上皮化時間，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，且還不會新增患者皮膚損傷，可作為先天性外中耳畸形新建耳道皮膚缺損修復(fù)的推薦方法。

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編輯/張惠娟

Clinical study of different methods to repair the skin defect of the new ear canal of the congenital external middle ear malformation

JIAN Jie-jun，HE Chao，TIAN Lei，LI Ni
（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College， Shiyan 442000，Hubei，China）

Abstract:Objective To investigate the effect of repairing the skin defect of the new ear canal of the new ear canal with the acellular dermal matrix and the free thin layer of the skin. Methods 40 cases of January 2015 2013 to January 2009 in our hospital were congenital ear canal stenosis or deformity were included. All the patients underwent skeletal reconstruction of external auditory canal treatment. According to the random number table method is divided into two groups with 20 cases in each: in view of the new ear canal skin lesions， the observation group be dissimilar de cellular dermis matrix membrane repair treatment， control group was treated with autologous free thin skin graft treatment， comparative analysis the therapeutic effect of two groups. Results Patients were followed up for 6 months， patients in the two groups there were no graft rejection appeared and shedding phenomenon， the success rate of the two groups of patients transplanted reached 100%； were observed compared with control group， the group of complete epithelization time was significantly shortened （P＜0.05）； observation group transplantation 3 months and 6 months of Vancouver Scar score were lower than those in the control group decreased significantly （P＜0.05）. The two groups had no serious abnormal reaction； observation group cosmetic satisfaction reached 95%，compared to the control group 85.00% increased significantly （P＜0.05）. Conclusion Xenogenic deproteinization acellular dermal matrix membrane repair for congenital external and middle ear malformation new ear canal skin defect， as a dermal substitute， can effectively promote the skin defect of healing， reduce scar hyperplasia after the wound healing， good aesthetic effect， is worthy of clinical application.

Key words:autologous free thin layer skin graft； Heterogeneous Acellular dermal matrix repair membrane； congenital malformation of the external ear； skin defect

［中圖分類號］R764.7+1

［文獻標(biāo)志碼］A

［文章編號］1008-6455（2016）05-0014-03

通信作者：何超，主任醫(yī)師，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科；聯(lián)系地址：湖北省十堰市鍛鋼零部件分公司；郵編 442000

［收稿日期］2016-02-26 ［修回日期］2016-04-21