戴小娟，鄭麗玲

福建省漳州市醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室，漳州 363000

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·病例分析·

犬巴斯德菌感染致化膿性腦膜炎及腦室管膜炎1例

戴小娟，鄭麗玲

福建省漳州市醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室，漳州 363000

摘要：本文報(bào)道1例8月齡嬰兒因犬巴斯德菌感染引起的化膿性腦膜炎、腦室管膜炎。患兒因“發(fā)熱、嘔吐5 d，雙眼凝視2 d”入院，無明確動(dòng)物接觸史。入院后立即給予敏感抗生素治療，病情仍持續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)腦疝、中樞性呼吸衰竭，家屬放棄繼續(xù)治療后死亡。本文著重強(qiáng)調(diào)兒童易感染許多成人少見的機(jī)會(huì)性致病菌，家長應(yīng)盡量避免讓兒童與動(dòng)物密切接觸。

關(guān)鍵詞：犬巴斯德菌；腦膜炎；腦室管膜炎

犬巴斯德菌為人獸共患病病原菌，主要寄居于家畜(如犬、貓、羊、牛、兔)、野生哺乳動(dòng)物(如獅)及禽類(如雞、鴨、鵝)的鼻咽部或腸道內(nèi)，可致人和動(dòng)物感染[1]。國內(nèi)外報(bào)道的病例多數(shù)有明確犬咬傷或其他手術(shù)創(chuàng)傷病史，可引起骨髓炎、腹膜炎表現(xiàn)[2-6]。現(xiàn)報(bào)道一例8月齡患兒因犬巴斯德菌感染引起的化膿性腦膜炎、腦室管膜炎，該患兒無犬咬傷史，但不能明確有無與家禽密切接觸史。

1病例資料

患兒，男，8月齡，家住福建省漳州市東山縣臨海漁村。因“發(fā)熱、嘔吐5 d，雙眼凝視2 d”于2014年8月25日19時(shí)21分急診收治本院兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit，PICU)。

入院前5 d出現(xiàn)無明顯誘因發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5 ℃，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予口服藥物治療后體溫下降，但易反復(fù)，波動(dòng)于37.5～38.5 ℃；伴嘔吐每日2～3次，非噴射性，嘔吐物為進(jìn)食食物，非咖啡色。入院前2 d反復(fù)出現(xiàn)雙眼凝視，無口吐泡沫，無口周發(fā)紺，可自行緩解，睡眠時(shí)出現(xiàn)肢體抖動(dòng)，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。輸液治療1 d后，仍有發(fā)熱、雙眼凝視及肢體抖動(dòng)，行顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查，提示腦積水、腦實(shí)質(zhì)腫脹，轉(zhuǎn)診至本院。

流行病學(xué)資料：出生時(shí)接種乙型肝炎病毒疫苗、卡介苗，出生后1個(gè)月接種乙型肝炎病毒疫苗，2、3、4月齡口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗(兒麻糖丸)，3、4、5月齡接種百日咳、白喉、破傷風(fēng)混合疫苗(百白破疫苗)。家中飼養(yǎng)雞鴨，養(yǎng)犬，否認(rèn)有犬咬傷史。

入院查體：體溫38.2 ℃，脈搏167次/min，呼吸48次/min，血壓112/66 mmHg。神志不清，頸部抵抗，前囟隆起，呼吸急促，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，咽部充血，雙肺呼吸音粗，可聞及大水泡音，心率167次/min，心音有力，心律齊，未聞及雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音5次/min，四肢肌張力高，時(shí)有雙下肢抽動(dòng)(右側(cè)明顯)，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞15.79×109/L，中性粒細(xì)胞百分比65.1%，淋巴細(xì)胞百分比22.3%，血紅蛋白91 g/L，血小板36×109/L，C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)143 mg/L(正常值0～3 mg/L)，降鈣素原(procalcitonin，PCT)8.99 ng/mL(正常值0～0.05 ng/mL)。腦脊液相關(guān)檢查見表1。

表1腦脊液檢查

Tab.1Examination of cerebrospinal fluid

顏色白細(xì)胞(×106/mL)(0～10)中性粒細(xì)胞百分比葡萄糖(mmol/L)(2.5～4.4)蛋白定量(g/L)(0.15～0.45)腰穿黃色混濁3200090%1.18.8側(cè)腦室1清亮23095%1.15.89側(cè)腦室2黃色混濁13360095%1.118.9

注：側(cè)腦室穿刺最初引流出清亮液體，流出約3 mL后轉(zhuǎn)為黃色濃稠液體，故有兩管檢查。

1周后兩個(gè)不同部位血培養(yǎng)結(jié)果如下。將患兒血標(biāo)本接種于血平板、巧克力平板，于35 ℃、5% CO2孵箱中培養(yǎng)24 h。細(xì)菌在血平板上形成灰白色、圓形、細(xì)小菌落；巧克力平板上生長良好，形成潤濕、灰、半透明、黏液樣菌落。涂片顯示，革蘭陰性桿菌，形態(tài)不規(guī)則。應(yīng)用VITEK 2全自動(dòng)細(xì)菌藥物敏感鑒定儀(生物梅里埃股份有限公司)檢測，結(jié)果均為犬巴斯菌，可信度99%；體外藥敏試驗(yàn)提示對(duì)氨芐西林、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、頭孢噻肟均敏感。腰穿腦脊液培養(yǎng)示(檢測方法同上，接種至巧克力平板)犬巴斯德菌，體外藥敏試驗(yàn)提示對(duì)氨芐西林、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、頭孢噻肟均敏感，與血培養(yǎng)一致。側(cè)腦室培養(yǎng)結(jié)果示無菌生長(入院后第2天檢查)。

治療：入院后予美羅培南和萬古霉素聯(lián)合抗感染、地塞米松抗炎、靜脈用丙種球蛋白加強(qiáng)、咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入解痙等處理。入院后10 h左右(未行任何穿刺情況下)，患兒出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，呼吸節(jié)律不規(guī)整，予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸治療。隨后病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)腦疝、腦性高鈉血癥、尿潴留、肺出血等癥狀，于入院后第3天家屬放棄繼續(xù)治療，停用呼吸機(jī)后心跳停止及死亡。

2討論

該患兒入院后已選用敏感抗生素治療，病情仍持續(xù)進(jìn)展，最終死亡。一方面與患兒入院時(shí)病情危重，已出現(xiàn)化膿性腦膜炎相關(guān)并發(fā)癥，病情較難控制有關(guān)；另一方面，雖入院后已使用敏感抗生素治療，但可能因感染危重，藥物濃度未達(dá)到有效治療血藥濃度，最終顱壓升高，引起腦疝、中樞性呼吸衰竭等難以糾正的不可逆性損傷。2011年一篇希伯來文文獻(xiàn)報(bào)道，一名21月齡患兒因暴露于家兔分泌物導(dǎo)致犬巴斯德菌感染而引起菌血癥[7]，此為首例兒童因犬巴斯德菌感染引起的敗血癥。而早在2010年，華盛頓大學(xué)的Albert就報(bào)道了一例患有肝硬化的74歲男性患者，因腿部受傷后被狗舔舐導(dǎo)致犬巴斯德菌感染，從而引起敗血癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、下肢皮疹、寒戰(zhàn)、心率增快。發(fā)病2 d后入院，傷口局部培養(yǎng)提示犬巴斯德菌，用阿莫西林/克拉維酸治療，臨床癥狀緩解后患者自動(dòng)出院，以后隨訪未出現(xiàn)特殊不適[8]。

文獻(xiàn)報(bào)道的巴斯德菌腦膜炎多由常見的多殺巴斯德菌感染所致。1929—2001年，所有英文文獻(xiàn)報(bào)道的多殺巴斯德菌腦膜炎共29例，多數(shù)有明確的動(dòng)物接觸史，隨后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌張力增高、驚厥，腦脊液檢查提示典型的化膿性腦膜炎表現(xiàn)；青霉素G和氨芐西林、第3代頭孢菌素均為敏感抗生素，治療時(shí)間約2周；17%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，病死率高達(dá)25%，近11年來后遺癥及病死率有下降趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。

犬巴斯德菌與多殺巴斯德菌均屬于巴斯德菌。巴斯德菌科的細(xì)菌為球桿菌或桿菌，菌體較小，可發(fā)生細(xì)胞膨大，有的呈顯著的多形性，有的可形成球狀體；革蘭陰性，無動(dòng)力，不形成芽胞；需氧兼性厭氧，糖代謝為發(fā)酵型，分解糖類通常產(chǎn)酸不產(chǎn)氣；需血液或其他生長因子供其生長；氧化酶多數(shù)為陽性。根據(jù)其生長特性可分為14個(gè)菌種[10]。2004年法國科學(xué)家收集了1983—1994年感染人類的巴斯德菌株143株，根據(jù)細(xì)菌莢膜成分加以區(qū)分，最終分離出128株多殺巴斯德菌、9株犬巴斯德菌、4株侵襲性巴斯德菌、2株口腔巴斯德菌。結(jié)果提示多殺巴斯德菌在人類中具有較高的致病率，且其感染者多有明確的貓科動(dòng)物接觸史，全身癥狀明顯；而犬巴斯德菌感染多由局部傷口感染引起[11]。

隨著人類疾病譜的改變，某些動(dòng)物病原菌傳染給人類的概率可能增高。因兒童自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，更易感染許多成人少見的機(jī)會(huì)性致病菌，應(yīng)當(dāng)引起兒科臨床工作者的重視。此外，應(yīng)對(duì)廣大家長進(jìn)行宣教，避免讓兒童與家禽及貓科、犬科等動(dòng)物密切接觸，從而減少感染機(jī)會(huì)。

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Pasteurella meningitis and ependymitis in an infant

DAI Xiaojuan,ZHENG Liling

Pediatric Intensive Care Unit,Zhangzhou Municipal Hospital of Fujian Province,Zhangzhou 363000,China

Abstract:A case of Pasteurella meningitis and ependymitis in an 8-month-old infant was reported.The patient had a history of 5-day fever and 2-day convulsion before the admission,and Pasteurella was detected from clinical samples.Although timely treatment with a panel of sensitive antibiotics was administered after hospital admission,the conditions continued to progress with cerebral hemia,central respiratory failure and death.This case demonstrates that a rare bacterial infection may cause serious conditions to infants and parents should keep their children away from potential dangerous situations.

Key words:Pasteurella;Meningitis;Ependymitis

通信作者：鄭麗玲

Corresponding author.ZHENG Liling，E-mail:zhengliling1979@163.com

(收稿日期：2015-10-29)