牛芳榮　李　麗　唐　丹　武曉紅　王慶芬

(江蘇省徐州市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇　徐州　221006)

循證護(hù)理應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合治療心房顫動(dòng)伴心力衰竭的效果觀察

牛芳榮李麗唐丹武曉紅王慶芬

(江蘇省徐州市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇徐州221006)

【摘要】目的觀察循證護(hù)理應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合治療心房顫動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)伴心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)的臨床療效。方法將60例房顫伴心衰患者隨機(jī)分為2組，均采用中西醫(yī)結(jié)合治療。循證護(hù)理組30例實(shí)施循證護(hù)理，常規(guī)護(hù)理組30例實(shí)施常規(guī)護(hù)理，2組均護(hù)理2周后，比較療效；觀察2組護(hù)理前后心功能變化，心功能包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)和左室收縮末期容積(LVESV)。結(jié)果循證護(hù)理組總有效率96.67%，常規(guī)護(hù)理組80.00%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，循證護(hù)理組療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。2組護(hù)理后LVEF較本組護(hù)理前升高(P<0.05)，LVEDV、LVESV降低(P<0.05)，2組護(hù)理后LVEF、LVEDV、LVESV比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，循證護(hù)理組改善更明顯。結(jié)論循證護(hù)理明顯提高中西醫(yī)結(jié)合治療房顫伴心衰的療效，改善心功能。

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；心力衰竭；中西醫(yī)結(jié)合療法；護(hù)理；循證醫(yī)學(xué)

心房顫動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是常見(jiàn)心律失常，不僅增加心臟負(fù)擔(dān)，而且還可引起心肌缺血，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)，而心衰反過(guò)來(lái)加重房顫，形成惡性循環(huán)，影響患者生活質(zhì)量和生命安全。胺碘酮是臨床治療房顫伴心衰的常用藥物，可有效改善心功能，轉(zhuǎn)復(fù)房顫[1]，聯(lián)合中醫(yī)治療可改善患者心功能、調(diào)節(jié)心律失常和提高生存質(zhì)量[2]。余強(qiáng)芳等[3]認(rèn)為，通過(guò)恰當(dāng)護(hù)理，可降低心臟術(shù)后房顫發(fā)生率，減輕房顫并發(fā)癥。因此，臨床護(hù)理在房顫伴心衰患者的治療中占有重要作用。循證護(hù)理是指護(hù)理人員審慎、明確、明智地利用科研成果，并與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者愿望相結(jié)合，為患者提供個(gè)性化護(hù)理的過(guò)程[4]，已在臨床廣泛應(yīng)用，效果顯著[5-6]。2013-06—2014-07，我們?cè)谥形麽t(yī)結(jié)合治療房顫伴心衰中應(yīng)用循證護(hù)理30例，并與常規(guī)護(hù)理30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部60例均為我院心內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為2組。循證護(hù)理組30例，男18例，女12例；年齡40～77歲，平均(64.03±10.21)歲；病程3～20個(gè)月，平均(12.01±7.26)個(gè)月；疾病類(lèi)型：高血壓性心臟病15例，冠心病8例，擴(kuò)張性心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病1例，肺心病1 例；房顫類(lèi)型：陣發(fā)性房顫15例，持續(xù)性房顫14例，永久性房顫1例。常規(guī)護(hù)理組30例，男16例，女14例；年齡43～75歲，平均(63.68±10.62)歲；病程3～18個(gè)月，平均(11.14±6.35)個(gè)月；疾病類(lèi)型：高血壓性心臟病14例，冠心病9例，擴(kuò)張性心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病2例，肺心病1 例；房顫類(lèi)型：陣發(fā)性房顫13例，持續(xù)性房顫15例，永久性房顫2例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)房顫診斷參照“2010版歐洲心房顫動(dòng)診療指南解讀”[7]，慢性心衰診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制訂的“慢性心力衰竭診斷治療指南”[8]，中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第2輯[9]中心悸及慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)①心衰癥狀和體征明顯；②超聲心動(dòng)圖顯示左室舒張功能異常；③醫(yī)療依從性好；④中醫(yī)屬心腎陽(yáng)虛型[9]。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)①支氣管哮喘；②病態(tài)竇房結(jié)綜合征、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(以下簡(jiǎn)稱(chēng)室速)、陣發(fā)性室速等；③Ⅱ 度以上房室傳導(dǎo)阻滯；④預(yù)激綜合征；⑤甲狀腺疾患；⑥電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；⑦近3個(gè)月有心肌梗死病史、腦血管意外；⑧合并心臟瓣膜病變。

1.3治療方法2組均予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、胺碘酮和中藥等綜合治療。中藥予真武湯合苓桂術(shù)甘湯。藥物組成：黃芪45 g，茯苓20 g，熟附子60 g，桂枝15 g，三七10 g，白術(shù)15 g，酸棗仁15 g，葶藶子10 g，澤瀉15 g，白芍藥10 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，連服2周。

1.3.1常規(guī)護(hù)理組予心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。

1.3.2循證護(hù)理組

1.3.2.1成立循證護(hù)理小組成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的循證護(hù)理小組，副主任護(hù)師和責(zé)任護(hù)士為組員，小組成員具備文獻(xiàn)檢索能力和一定的臨床科研能力。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組員循證護(hù)理知識(shí)和執(zhí)行的培訓(xùn)、考核和本研究分工、協(xié)調(diào)、討論、指導(dǎo)等工作，組員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、實(shí)證篩選、護(hù)理實(shí)施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等。

1.3.2.2循證問(wèn)題針對(duì)房顫伴心衰患者的臨床特點(diǎn)和中西結(jié)合治療措施，并結(jié)合科室護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，確立以下循證問(wèn)題：①房顫；②心衰；③療效；④心功能；⑤中西醫(yī)結(jié)合。

1.3.2.3循證支持與評(píng)價(jià)檢索近3年中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和Pubmed文獻(xiàn)資料。小組系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料真實(shí)性、科學(xué)性和實(shí)用性，篩選出最佳護(hù)理實(shí)證。

1.3.2.4循證應(yīng)用根據(jù)最佳護(hù)理實(shí)證，結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者生理、心理特點(diǎn)，制訂以下護(hù)理方案。①基礎(chǔ)護(hù)理：保持病房溫濕度適宜，通風(fēng)良好，環(huán)境安靜、舒適。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，遵守少量多餐原則，避免飽食和便秘，選擇低鹽、低脂飲食并限制水分。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇散步、太極拳等，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。②心理護(hù)理：小組成員親切接待患者，介紹科室環(huán)境、人員，建立和諧、互信的護(hù)患關(guān)系。耐心解釋病情，講解房顫伴心衰發(fā)生的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療措施、護(hù)理要點(diǎn)等，提高患者對(duì)病情的認(rèn)知和醫(yī)療依從性，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，舒緩緊張、焦慮、恐懼、急躁等負(fù)性情緒。指導(dǎo)家屬、親友等給予親情關(guān)懷，病情穩(wěn)定時(shí)鼓勵(lì)家屬、親友、同事等適當(dāng)探視，滿(mǎn)足患者的心理和精神需求。③病情護(hù)理：保持半臥位，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，去除增加心臟負(fù)擔(dān)的誘因，減少心臟做功。治療期間加強(qiáng)心電圖監(jiān)測(cè)，注意觀察心率、心律和血壓變化，加強(qiáng)甲狀腺、肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)的檢查。準(zhǔn)備搶救藥品和設(shè)備，如腎上腺素、利多卡因、多巴胺、除顫儀、起搏器、吸引器等，保證患者治療安全。選擇外周粗大靜脈注射鹽酸胺碘酮注射液，減輕藥物對(duì)靜脈的刺激，指導(dǎo)真武湯合苓桂術(shù)甘湯的飲用，飯后溫服，避免過(guò)熱、過(guò)冷，服后用溫開(kāi)水漱口。④不良反應(yīng)護(hù)理：小組成員應(yīng)熟知各種治療藥物的作用機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)等，用藥期間加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)，耐心傾聽(tīng)不適主訴，加強(qiáng)治療巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并上報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)等。

1.4觀察指標(biāo)2組均護(hù)理2周后，比較療效；觀察2組護(hù)理前后心功能變化，心功能包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)和左室收縮末期容積(LVESV)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：房顫恢復(fù)為竇性心律，房顫不發(fā)生或發(fā)生次數(shù)減少75%以上；有效：房顫未恢復(fù)竇性心律，但靜息狀態(tài)心室率65～80次/min；無(wú)效：病情無(wú)顯著改善[9]。

2結(jié)果

2.12組護(hù)理前后心功能比較見(jiàn)表1。

表1　2組護(hù)理前后心功能比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組護(hù)理后LVEF較本組護(hù)理前升高(P<0.05)，LVEDV、LVESV均降低(P<0.05)，2組護(hù)理后LVEF、LVEDV、LVESV比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，循證護(hù)理組改善更明顯。

2.22組療效比較見(jiàn)表2。

表2　2組療效比較　例

與常規(guī)護(hù)理組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，循證護(hù)理組療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。

3討論

房顫和心衰的病因相似，且相互影響，互為因果，房顫易致心房活動(dòng)失調(diào)，惡化心功能，且治療房顫藥物的不良反應(yīng)亦能促進(jìn)心衰發(fā)生，反之心衰升高左心房壓力和增加容量負(fù)荷，通過(guò)神經(jīng)—內(nèi)分泌途徑和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)心房間質(zhì)纖維化改變，誘發(fā)心房肌不應(yīng)期變化和各項(xiàng)差異傳導(dǎo)，導(dǎo)致房顫[10-11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，房顫伴心衰屬怔忡、心悸、喘證、胸痹、心痛等范疇，病機(jī)主要屬本虛標(biāo)實(shí)。卓加玉等[12]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療房顫伴心衰可明顯提高治療效果，提示中西醫(yī)結(jié)合治療有優(yōu)勢(shì)。然而，房顫伴心衰的治療過(guò)程復(fù)雜，患者病情危重、變化快，需要護(hù)理人員的強(qiáng)力支持和干預(yù)。

循證護(hù)理是上世紀(jì)70年代隨循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來(lái)，現(xiàn)已成為提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效護(hù)理模式，臨床實(shí)施具體包括5個(gè)步驟[13]，即確立具體護(hù)理問(wèn)題、檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)科研結(jié)果的有效性和實(shí)用性、循證應(yīng)用和實(shí)施效果評(píng)價(jià)。本研究首先成立循證護(hù)理小組，系統(tǒng)掌握循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，明確責(zé)任分工，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，提高了護(hù)理人員的循證實(shí)踐能力，有利于循證護(hù)理實(shí)施過(guò)程的科學(xué)性和規(guī)范性[14]。循證護(hù)理組針對(duì)患者的病情特點(diǎn)，結(jié)合本科室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)等，循證小組提出具體的護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)文獻(xiàn)檢索，篩選出最佳實(shí)證，給予患者個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，有利于改善患者的心理健康，提高治療效果[15]。王萍等[16]將循證護(hù)理應(yīng)用于高齡開(kāi)胸患者，明顯降低術(shù)后房顫發(fā)生率，提高了護(hù)理質(zhì)量，說(shuō)明循證護(hù)理在房顫的防治中具有重要的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，循證護(hù)理組治療總有效率明顯高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，且LVEF明顯高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，LVEDV和LVESV顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，提示循證護(hù)理有效提高中西醫(yī)結(jié)合治療房顫伴心衰的療效，改善心功能。

實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，小組成員的科研能力和外文檢索能力較弱，在一定程度上限制了循證應(yīng)用，需在以后的工作中不斷提高方能更好地為患者服務(wù)。綜上所述，循證護(hù)理應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合治療房顫伴心衰可明顯提高療效，改善患者心功能，值得在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用。

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doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.045

作者簡(jiǎn)介：牛芳榮(1970—)，女，副主任護(hù)師，學(xué)士。從事臨床護(hù)理工作。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.75；R541.61；R4；R493.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)03-0464-04