沈　潔　張　旗

(上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上?！?01299)

循證護(hù)理干預(yù)在防治混合痔術(shù)后排尿困難及尿潴留中的應(yīng)用研究※

沈潔張旗△

(上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海201299)

【摘要】目的觀察循證護(hù)理干預(yù)方法在混合痔術(shù)后排尿困難及尿潴留中的防治作用。方法將220例混合痔患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組110例采用循證護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組110例予常規(guī)護(hù)理方法。觀察2組患者術(shù)后排尿困難發(fā)生率、新斯的明使用率、尿潴留(行導(dǎo)尿)發(fā)生率及自行排尿率。結(jié)果試驗(yàn)組排尿困難、新斯的明使用率及尿潴留(行導(dǎo)尿)發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)能明顯減少混合痔術(shù)后排尿困難及尿潴留發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；圍手術(shù)期護(hù)理；痔；手術(shù)后并發(fā)癥；尿潴留；術(shù)后排尿困難

排尿困難及尿潴留是混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)12～52%[1]，不僅給患者造成生理上和心理上的痛苦，還會(huì)影響肛門切口愈合，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。為了降低術(shù)后排尿困難及尿潴留的發(fā)生率，減輕患者痛苦，2012-01—2013-12我們將循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)方法應(yīng)用于110例混合痔術(shù)后患者的預(yù)防和治療，并與常規(guī)護(hù)理110例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-01-01—2013-12-30于我院肛腸科住院的混合痔手術(shù)患者220例，術(shù)前檢查身體、各臟器結(jié)構(gòu)及功能均良好，且均排除泌尿系統(tǒng)疾病，隨機(jī)分為2組。試驗(yàn)組110 例，男53 例，女57 例；年齡19～60 歲，平均(40.73±11.55)歲；手術(shù)時(shí)間25～40 min，平均(34.86±5.13)min。對(duì)照組110 例，男48例，女62例；年齡23～65歲，平均(46.24±11.40)歲；手術(shù)時(shí)間20～45 min，平均(37.45±5.41)min。所有入組患者均采用局部麻醉，手術(shù)方式均為混合痔外切內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后患者均神志清楚，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)混合痔術(shù)后患者；術(shù)前檢查身體、各臟器結(jié)構(gòu)及功能均良好者；麻醉方式為局部麻醉；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除合并前列腺增生、泌尿系腫瘤或結(jié)石、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；麻醉方式為腰椎麻醉者。

1.3護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理方法，進(jìn)行健康教育，給予常規(guī)術(shù)后排尿指導(dǎo)及護(hù)理。

1.3.2試驗(yàn)組進(jìn)行EBN方法干預(yù)，具體方法如下。

1.3.2.1循證問題支持通過長(zhǎng)期臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行檢索查閱，總結(jié)出導(dǎo)致混合痔患者術(shù)后排尿困難和尿潴留的相關(guān)因素主要有8方面。①年齡、性別因素：年老體弱者術(shù)后易發(fā)生排尿困難，系因腹肌和膀胱平滑肌收縮無力所致。男性患者術(shù)后排尿困難、尿潴留發(fā)生率高于女性[2]。②精神心理因素：部分患者心理應(yīng)激能力差，或?qū)κ中g(shù)有恐懼感，不適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，造成精神過度緊張[3]；少數(shù)患者將注意力過度集中于肛門會(huì)陰部，致使尿道括約肌緊張痙攣[4]；或術(shù)后對(duì)排尿過度緊張，即使膀胱并不充盈，亦不斷臨廁[5]，均導(dǎo)致排尿困難或尿潴留的發(fā)生。③排尿習(xí)慣改變：部分患者術(shù)后不適應(yīng)新環(huán)境，或不習(xí)慣床上排尿，或不敢用力排尿，或不敢下床站立排尿[3]，而發(fā)生排尿困難、尿潴留。④補(bǔ)液過快過多：術(shù)后為了預(yù)防感染、止血和營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)常給予補(bǔ)液治療。麻醉期間膀胱負(fù)荷超限是術(shù)后排尿困難發(fā)生的主要原因[2]；麻醉后排尿反射受到暫時(shí)性阻斷，術(shù)中和術(shù)后靜脈補(bǔ)液速度過快，或靜脈輸注液體量過多，造成術(shù)后膀胱充盈過早，自主排尿無力，導(dǎo)致排尿困難或尿潴留的發(fā)生[6]。⑤直腸內(nèi)壓迫性因素：肛管直腸內(nèi)敷料填塞是引起直腸內(nèi)壓迫性的重要因素?；旌现绦g(shù)后需要在肛管直腸內(nèi)填塞敷料來達(dá)到局部壓迫止血的目的。如果填塞敷料過緊過多，造成對(duì)膀胱頸部肌肉和尿道括約肌的直接壓迫，引起刺激性尿潴留或異物壓迫性尿潴留[7]。其次糞便嵌塞也是引起直腸內(nèi)壓迫性的因素之一。由于患者術(shù)后排便時(shí)切口疼痛，或術(shù)后擔(dān)心引起切口疼痛或感染而害怕排便，不能及時(shí)排空糞便，導(dǎo)致直腸腔擴(kuò)張，壓迫膀胱頸部肌肉和尿道括約肌，從而引發(fā)排尿困難。此外，肛門括約肌和尿道括約肌均由骶2～4神經(jīng)支配，直腸內(nèi)糞便嵌塞，會(huì)持續(xù)造成肛門括約肌痙攣[8]，反射性引起尿道括約肌痙攣，從而產(chǎn)生排尿困難。⑥術(shù)后疼痛：由于肛門周圍神經(jīng)受體神經(jīng)支配，陰部?jī)?nèi)神經(jīng)發(fā)出分支成為肛門神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)和陰莖神經(jīng)，膀胱部、尿道部和肛門部的神經(jīng)分布在會(huì)陰部有廣泛而密切的聯(lián)系。肛門部神經(jīng)對(duì)疼痛感覺非常敏感。混合痔術(shù)后切口疼痛刺激和損傷等因素，造成肛門括約肌痙攣，反射性引起膀胱頸部和尿道的括約肌痙攣，逼尿肌松弛，引起神經(jīng)性、反射性排尿困難和尿潴留[9]。⑦手術(shù)刺激：由于手術(shù)中對(duì)肛管前部組織注射藥物過量，使得肛管局部過于膨脹；或結(jié)扎組織過多，或使得肛管局部張力過大，均可造成對(duì)尿道的壓迫；其次術(shù)中操作過于粗暴，對(duì)肛門直腸及周圍組織過度牽拉，造成損傷過多，肛門括約肌緊張痙攣，反射性引起尿道括約肌痙攣，均可引起尿潴留[10]。⑧麻醉影響：由于肛門肌肉和膀胱頸部肌肉的神經(jīng)支配均來自骶2～4神經(jīng)[11-12]。骶麻和腰麻在阻斷肛門部感覺功能的同時(shí)，也阻滯了骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，造成膀胱平滑肌無力收縮而引起排尿困難[10]；另外大量麻醉藥物的使用也可引起術(shù)后排尿困難；當(dāng)局部麻醉效果不全時(shí)，也可引起肛門括約肌緊張，并造成反射性膀胱和尿道括約肌痙攣，引起排尿障礙和尿潴留。

1.3.2.2循證應(yīng)用通過檢索查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，將有關(guān)混合痔術(shù)后排尿困難研究的系列文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)審, 對(duì)各項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)方法及結(jié)果的準(zhǔn)確性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，推薦出設(shè)計(jì)最精密、最能科學(xué)地反映干預(yù)效果的最佳實(shí)證,并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制訂出科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)方案。同時(shí)對(duì)患者個(gè)體情況進(jìn)行全面評(píng)估和分析，緊密結(jié)合患者實(shí)際情況，尋找最佳、有效、有針對(duì)性、可操作的治療和護(hù)理方法。具體護(hù)理干預(yù)如下：①心理行為干預(yù)：首先評(píng)估患者的性別和年齡。男性患者或老年患者發(fā)生排尿困難、尿潴留的幾率高于女性和青年患者。針對(duì)這些患者，告知患者發(fā)生排尿困難或尿潴留的可能性，讓其在心理上有所準(zhǔn)備，從而避免過度緊張。進(jìn)行健康教育，做好飲食指導(dǎo)。詳細(xì)評(píng)估患者生理和心理狀態(tài)，針對(duì)患者心態(tài)，給予解釋和安慰。耐心詳細(xì)地解答患者的提問，講解術(shù)后排尿困難的預(yù)防措施和處理方法，消除焦慮和緊張情緒，并幫助患者建立能夠自行排尿的信心[13-14]。為患者提供排尿環(huán)境，保護(hù)患者隱私。協(xié)助患者采取合適的體位排尿，術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練患者床上小便；病情允許時(shí)盡量讓患者以習(xí)慣的姿勢(shì)排尿；對(duì)于術(shù)后不能床上排尿者，可酌情攙扶患者入廁排尿。病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，督促排尿。②液體限制：手術(shù)過程中和手術(shù)后適當(dāng)控制補(bǔ)液量，避免在排尿反射恢復(fù)前膀胱過早充盈[15]。③解除腸腔壓迫：因肛內(nèi)輔料填塞引起排尿困難時(shí)，要注意在術(shù)后4～10 h適當(dāng)放松敷料。但要密切注意觀察，防止肛門切口出血[16]。術(shù)后24 h發(fā)現(xiàn)因糞便嵌塞造成排尿困難者，可直腸注入開塞露20 mL或甘油灌腸劑110 mL，刺激腸壁產(chǎn)生排便反射，促使膀胱逼尿肌收縮而排尿[17-18]。④誘導(dǎo)排尿:利用如聽流水聲，或用溫水沖洗會(huì)陰等[19]條件反射誘導(dǎo)患者自行排尿。⑤熱敷法：將熱水袋或熱毛巾置于患者膀胱區(qū)和會(huì)陰部，促使膀胱部肌肉和尿道括約肌松弛而排尿[20]。熱敷時(shí)溫度要求為中青年人保持在60 ℃左右，老年人保持在50 ℃左右。此法對(duì)排尿困難時(shí)間較短、膀胱還未過度充盈者常有很好的療效。⑥按摩法：手指并攏，輕柔地在患者膀胱前部和底部反復(fù)按壓，可增強(qiáng)膀胱平滑肌收縮，促使患者排尿[21]?？捎檬种更c(diǎn)壓足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、中極等穴位共約10 min，促使患者排尿。⑦預(yù)先鎮(zhèn)痛：術(shù)后2 h麻醉作用逐漸消失，切口疼痛會(huì)抑制排尿反射，影響自行排尿[8]?？煽诜?duì)乙酰氨基酚緩釋片650 mg，或肌肉注射鹽酸嗎啡注射液10 mg等，以緩解疼痛，松弛尿道括約肌而使小便得以排出。⑧藥物治療：車前子15 g泡水代茶飲[8]，或肌肉注射甲硫酸新斯的明注射液0.5～1.0 mg[21]，使膀胱逼尿肌收縮，促進(jìn)排尿。⑨導(dǎo)尿：經(jīng)上述處理措施無效后，叩診膀胱區(qū)充盈平臍者，可根據(jù)醫(yī)囑導(dǎo)尿。導(dǎo)尿時(shí)注意極度充盈的膀胱首次排尿量應(yīng)<600 mL，分次緩慢排出，防止虛脫和膀胱壓力驟減導(dǎo)致的排空充血或出血。導(dǎo)尿期間要妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢，做好導(dǎo)尿護(hù)理，防止尿路感染[22]。

1.3術(shù)后排尿困難、尿潴留判斷標(biāo)準(zhǔn)排尿困難：患者自覺有尿意，查體膀胱充盈，出現(xiàn)下腹脹痛，但是排不出尿液，或在不增加腹壓的情況下，無法自行排出尿液。或有時(shí)覺排尿時(shí)出現(xiàn)延遲癥狀，有時(shí)排尿必須借助腹部肌肉完成，甚至排尿完畢后仍感覺有尿液未排出，如未及時(shí)治療會(huì)引起尿潴留[23-24]。尿潴留：術(shù)后6～8 h，患者不能自行排尿，下腹脹滿，膀胱充盈。查體恥骨上區(qū)有膨隆腫物，按之有波動(dòng)感，叩診呈濁音[25]。

1.4觀察指標(biāo)觀察并記錄、比較2組患者術(shù)后排尿情況，包括排尿困難發(fā)生率、新斯的明使用率、尿潴留(行導(dǎo)尿)發(fā)生率、自行排尿率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2組排尿情況比較見表1。

表1　2組排尿情況比較　例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，試驗(yàn)組排尿困難發(fā)生率、新斯的明使用率及尿潴留(行導(dǎo)尿)發(fā)生率均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

EBN定義為：慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù), 并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人業(yè)務(wù)技能和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn), 考慮患者的愿望、價(jià)值和實(shí)際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護(hù)理方案[26]。EBN是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護(hù)理方式，它擺脫了傳統(tǒng)以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的護(hù)理觀念。EBN作為一種新的護(hù)理理念，作為一種提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法，正逐漸深入到護(hù)理工作的各個(gè)領(lǐng)域[27]。

排尿困難和尿潴留是混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的護(hù)理方法雖然給予了護(hù)理對(duì)策，但未能做到以EBN干預(yù)為主的綜合護(hù)理。出現(xiàn)排尿困難、尿潴留時(shí)，經(jīng)過簡(jiǎn)單的誘導(dǎo)排尿失敗后即行導(dǎo)尿處理，增加了患者痛苦和不適，且極易誘發(fā)泌尿系感染。循證護(hù)理來源于循證醫(yī)學(xué)的同時(shí)又植根于傳統(tǒng)護(hù)理，是傳統(tǒng)護(hù)理的完善和延伸。EBN以臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題為出發(fā)點(diǎn), 將科研成果與臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人技能以及患者需求相結(jié)合，促進(jìn)了直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中的綜合應(yīng)用，從而提高了護(hù)理水平[28]，為患者提供了最佳的護(hù)理方式[29]。我們對(duì)110例混合痔術(shù)后患者在做好常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)，確定混合痔術(shù)后發(fā)生排尿困難及尿潴留的原因，結(jié)合在臨床護(hù)理中遇到的問題和患者的實(shí)際情況，通過循證護(hù)理策略，制訂相應(yīng)的護(hù)理措施[30]，使排尿困難發(fā)生率、新斯的明使用率及尿潴留發(fā)生率明顯降低。即使患者術(shù)后發(fā)生了排尿困難，通過及時(shí)的循證護(hù)理干預(yù)，也能夠在短時(shí)間內(nèi)緩解，實(shí)現(xiàn)自行排尿，減少了術(shù)后導(dǎo)尿管留置率，減輕了患者痛苦，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者術(shù)后生活質(zhì)量、舒適度及滿意度，值得在臨床護(hù)理中應(yīng)用。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.039

通訊作者：△上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海201299

作者簡(jiǎn)介：沈潔(1985—)，女，護(hù)師。從事中西醫(yī)結(jié)合肛腸疾病護(hù)理工作。

【中圖分類號(hào)】R473.6；R694.55

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)03-0446-04

(收稿日期：2014-05-27)

※ 項(xiàng)目來源：上海市中醫(yī)藥發(fā)展辦公室杏林新星計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號(hào)：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130030)；上海市浦東新區(qū)傳統(tǒng)型中醫(yī)臨床示范學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：PDZYXK-T-2012008)