吳永斌　王修鋒　張　艷

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院中醫(yī)肝膽科，江蘇　淮安　223300)

中藥灌腸聯(lián)合注射用門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病60例臨床觀察

吳永斌王修鋒張艷

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院中醫(yī)肝膽科，江蘇淮安223300)

【摘要】目的觀察中藥灌腸聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病的臨床療效。方法將120例肝性腦病患者隨機分為2組，治療組60例予中藥灌腸聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注治療，對照組60例單用門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注治療，共治療3 d。分別于治療前后檢測血氨值，觀察記錄每例患者從出現(xiàn)意識障礙到神志清醒的時間，并統(tǒng)計療效。結果治療組清醒時間較對照組縮短(P<0.05)。2組治療后血氨值均明顯下降(P<0.01)，且治療組治療后血氨值較對照組明顯降低(P<0.01)。治療組總有效率93.3%，對照組65.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論中藥灌腸聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸能有效縮短肝性腦病患者病程，改善患者預后，具有一定的臨床指導價值。

【關鍵詞】肝性腦??；中藥療法；灌腸

肝性腦病是一種由急、慢性嚴重肝功能障礙

或各種門靜脈-體循環(huán)分流異常所致的，以代謝紊亂為基礎的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。早期識別、及時治療是改善其預后的關鍵，目前醫(yī)學對肝性腦病的治療原則包括祛除誘因、減少腸道有害物質產(chǎn)生及吸收、對癥治療等。肝性腦病在中醫(yī)學屬閉證、厥證等范疇。2010-07—2013-06，我們采用中藥灌腸聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸等治療肝性腦病60例，并與單純采用門冬氨酸鳥氨酸治療60例對照觀察，結果如下。

[4]陸再英，鐘南山.內科學[M]. 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：770-793.

[5]衡先培.糖尿病性神經(jīng)病變診斷與治療[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：10．

[6]龐國明，閆鏞，朱璞，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2010，25(2)：260-264.

[7]中華中醫(yī)藥學會.糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(22)：119-121.

[8]吳偉瓊，劉偉芳，許美倫.凱時與甲鈷胺聯(lián)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變[J].河北醫(yī)學，2005，11(5)：411-413.

[9]于為東.凱時與晴爾治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效比較[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7(33)：40-41.

[10]吳振麗.舒血寧聯(lián)合彌可保治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察[J].實用糖尿病雜志， 2004，12(5)：24-25.

[11]代小雨，管慧，代頻.彌可保與前列腺素E1合用治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察[J]. 華西醫(yī)學，2009，24(1)：123-124.

[12]李青，龔細禮，劉育進.凱時治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察[J].湖南師范大學學報：醫(yī)學版，2006，3(1)：7-10.

[13]李鸞，劉偉.糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)藥治療進展[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(15)：156，封3.

[14]李彥竹，楊志云，劉惠聰，等.愈糖痛沖劑加前列腺素E治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究[J].河北中醫(yī)，2004，26(11)：854-856.

[15]趙蓮芳，鄭玉淑，張善玉.復方黃芪多糖拮抗環(huán)磷酰胺對小鼠毒副作用的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(1)：1-2．

[16]孫秀玲.黃芪藥理作用機制的研究進展[J].中國處方藥，2015，13(6)：29-30.

[17]嚴榮.丹參酮藥用進展分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9(12)：85-86.

[18]陳旭東，華新宇，陳世豐，等.當歸對宮內缺氧新生大鼠神經(jīng)元的影響及機制[J].解剖學雜志，2010，33(6) ：771-773．

(本文編輯：曹志娟)

1資料與方法

1.1一般資料全部120例均為我科肝性腦病住院患者，隨機分為2組。治療組60例，男39例，女21例；年齡32～76歲，平均(50.4±11.6)歲；因消化道出血誘發(fā)40例，電解質紊亂10例，感染4例，服用鎮(zhèn)靜劑2例，便秘2例，低鉀血癥1例，大量放腹水1例；West-Haven臨床分級[1]：Ⅰ級4例，Ⅱ級10例，Ⅲ級42例，Ⅳ級4例。對照組60例，男36例，女24例；年齡30～78歲，平均(49.2±12.4)歲；因消化道出血誘發(fā)37例，電解質紊亂10例，感染5例，攝入過多蛋白質食物3例，便秘2例，過度利尿3例；West-Haven臨床分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級14例，Ⅲ級38例，Ⅳ級5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷及排除標準均符合《內科學》中肝性腦病的診斷標準[2]。排除合并糖尿病、低血糖、尿毒癥、急性腦血管病、腦部感染等引起的昏迷。

1.3治療方法

1.3.1基礎治療2組患者入院后均予以臥床休息、面罩吸氧、心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征、限制進食蛋白質食物，2組常規(guī)使用維持水電解質平衡、預防感染、保護胃黏膜等治療，根據(jù)病情酌情靜脈滴注人血白蛋白、血漿、紅細胞等支持治療。

1.3.2對照組予注射用門冬氨酸鳥氨酸(武漢啟瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060632)10 g，加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次靜脈滴注。3 d為1個療程。

1.3.3治療組在對照組基礎上加用中藥保留灌腸，藥物組成：生大黃30 g，芒硝15 g，厚樸15 g，蒲公英30 g，水牛角3 g。水煎取汁300 mL備用。應用時加溫至37.0 ℃，患者取左側臥位，臀部抬高10 cm，輕輕將一次性使用腸道沖洗袋(揚州宇潤科技發(fā)展有限公司，蘇食藥監(jiān)械準字2013第2660180號)的肛門管插入腸道約20～25 cm(進入乙狀結腸10～15 cm)，采用輸液器上速度調節(jié)器來控制灌腸壓力，20 min滴完，每日1次，共治療3 d。

1.4觀察指標治療前后檢測患者靜脈血血氨值，觀察每日患者神志變化情況并記錄患者從出現(xiàn)意識障礙到神志清醒的時間，即清醒時間。

1.5療效標準參照文獻[3]擬訂。顯效：臨床癥狀明顯改善，神志清醒，血氨值正常；有效：臨床癥狀有所改善，神志較入院時好轉，血氨值下降；無效：臨床癥狀無改善，或臨床分期加重，血氨值無變化或升高，病情漸加重或死亡。以顯效+有效計算總有效率。

2結果

2.12組清醒時間比較治療組清醒時間為(32.2±12.4) h，對照組清醒時間為(48.2±17.6) h，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組清醒時間短于對照組。

2.22組治療前后血氨值變化比較見表1。

組 別n治療前治療后治療組60132.9±23.426.3±22.7*△對照組60128.4±29.685.8±34.5*

與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01

由表1可見，2組治療后血氨值均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組治療后血氨值較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.32組療效比較見表2。

表2　2組療效比較　例

與對照組比較，*P<0.01

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，肝性腦病是由于急、慢性肝病或各種原因的門靜脈-體-循環(huán)分流所引起，以代謝紊亂為基礎的神經(jīng)精神方面的異常。肝性腦病是嚴重肝病時機體復雜代謝紊亂的情況下，多種因素綜合作用的結果。其中血氨在肝性腦病發(fā)病機制中處于中心地位[4-5]。Ong JP等[6]通過對121例肝硬化患者動脈及靜脈血氨的結果進行Spearman等級相關分析，證實血氨水平與肝性腦病嚴重程度相關。臨床上，肝昏迷程度越深，預后越差，死亡率越高，其中Ⅲ期、Ⅳ期肝性腦病的存活率小于30%[7]。西醫(yī)治療主要包括確認并去除誘因、營養(yǎng)支持、減少或拮抗氨及其他有害物質以改善腦細胞功能、肝移植等[8]。門冬氨酸鳥氨酸是治療肝性腦病首選藥物，它是一種二肽，鳥氨酸為體內鳥氨酸循環(huán)的底物，可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鳥氨酸氨基甲酰轉移酶的活性，促進尿素的合成；門冬氨酸作為谷氨酰胺的合成底物，與血中的氨結合轉化為谷氨酰胺。因此，門冬氨酸鳥氨酸可促進腦、肝、腎消耗和利于氨合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺，從而降低血氨。Ahmad I等[9]研究顯示，門冬氨酸鳥氨酸靜脈滴注，可明顯降低空腹血氨、餐后血氨，并改善肝性腦病患者精神狀態(tài)分級。

肝性腦病屬中醫(yī)學閉證、厥證等范疇，其病位在腦(心)，與肝、脾關系密切，其病機以痰熱瘀血蒙竅，神明失用為主。中醫(yī)學認為，本病治療應以清熱解毒、通里攻下、活血化瘀、化痰開竅為法。治療組灌腸中藥方中，大黃瀉下攻積，清熱解毒，活血祛瘀，除濕退黃；厚樸行氣化濕；芒硝清熱，瀉下，軟堅散結；蒲公英清熱解毒，利尿散結；水牛角清熱醒腦?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃具有利膽、促進膽汁分泌，拮抗內毒素、抗菌的作用[10]；厚樸具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化作用，促進胃腸蠕動[11]；芒硝含水硫酸鈉及微量氯化鈉、硫酸鎂、硫酸鈣等，可阻止腸內水分吸收，促進腸蠕動，將稀釋的糞便排出[12]；蒲公英具有抗菌消炎，保肝利膽利尿的作用[13]；水牛角可降低腸道大腸桿菌內毒素血癥[14]。上述藥物合用，可有效的促進肝病患者腸道功能，促進腸道內氨的排出，減少腸道對氨的吸收，有效降低血氨水平。同時可顯著減輕患者內毒素血癥，清除體內自由基，減輕肝損害，抑制肝細胞凋亡，改善肝功能，提高代謝能力。

傳統(tǒng)的灌腸方法插入直腸內深度有限，灌腸液易溢出，灌洗量較小，且灌腸液刺激直腸腸道黏膜易產(chǎn)生便意，灌腸液不易保留。我們在治療中采取使用腸道沖洗袋上的調速器來控制灌腸液滴速，減輕腸道內壓力，且將患者臀部抬高利用重力原理，液體可通過肛管順利進入乙狀結腸和降結腸，肛門管插入較深，此時腸腔較粗且容積大，灌腸液保留時間長，可有效抑制腸道內氨毒素的生成，減少腸道內氨毒素的吸收，降低血氨。同時利用腸黏膜強大的吸收功能，使中藥的靶向性更強、生物利用度更高，既提高了中藥的臨床療效，又提高了結腸灌洗的效果。另外，本研究過程中還發(fā)現(xiàn)，治療組中對由于消化道出血誘發(fā)的肝性腦病效果最明顯，對于處于Ⅳ期肝性腦病患者預后無明顯改善，值得我們進一步探討與研究。

參考文獻

[1]Blei AT，Córdoba J，Practice Parameters Committee of the American college of Gastroenterology.Hepatic Encephalopathy[J].Am J Gastroenterol,2001,96(7):1968-1976.

[2]葉任高，陸再英.內科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：462.

[3]中華醫(yī)學會消化病學分會，中華醫(yī)學會肝病學分會.中國肝性腦病診治共識意見(2013年,重慶)[J].中華肝臟病雜志，2013，21(9):641-651.

[4]姚光弼.臨床肝臟病學[M].上海：上海科學技術出版社，2011：187-197.

[5]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2026-2033.

[6]Ong JP,Aggarwal A，Krieger D，et al.Correlation between ammonia levels and the severity of hepatic encephalopathy[J].Am J Med,2003,114(3):188-193.

[7]Plautha M,Cabré E,Riggio O.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease[J].Clin Nutr，2006,25(2):285-294.

[8]肝性腦病診斷治療專家委員會.肝性腦病診斷治療專家共識[J].中華實驗和臨床感染病雜志：電子版，2009，3(4):51-56.

[9]Ahmad I,Khan AA，Alam A,et al.L-ornithine-L-aspartate infusion efficacy in hepatic encephalopathy[J].J Coll Physicians Surg Pak，2008,18(11)：684-687.

[10]果艷鳳，王會麗.大黃與土大黃的鑒別及應用[J].河北中醫(yī)，2010,32(10):1546-1547.

[11]張淑潔，鐘凌云.厚樸化學成分及其現(xiàn)代藥理研究進展[J].中藥材，2013，36(5):838-843.

[12]周永學，王倩，張筱軍.芒硝的臨床運用與藥理研究[J].陜西中醫(yī)學院學報，2007，30(1):54-55.

[13]張會宗，李成森，賈天柱.中藥蒲公英臨床應用[J].時珍國醫(yī)國藥，2001,12(1)：84-85.

[14]金若敏，陳長勛，范廣平，等.犀角與水牛角藥理作用的研究[J].中成藥,1997，19(7):33-34.

(本文編輯：李珊珊)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.023

作者簡介：吳永斌(1982—)，男，主治醫(yī)師，學士。研究方向：中西醫(yī)結合治療肝病。

【中圖分類號】R575.310.58

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0397-03

(收稿日期：2014-03-20) 2014-06-05)