王本孝　王鵬　商利利　牛祥　王俊珺

234011 安徽宿州皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院(蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科

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表現(xiàn)為雙側(cè)前后循環(huán)腦梗死的Trousseau綜合征一例

王本孝王鵬商利利牛祥王俊珺

234011 安徽宿州皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院(蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科

關(guān)鍵詞：腦梗死；Trousseau綜合證

1865 年Trousseau首次報(bào)道了血栓栓塞事件與惡性癌腫之間的關(guān)系，此后人們將癌腫患者并發(fā)各種血栓栓塞事件稱為Trousseau 綜合征[1]，其臨床多表現(xiàn)為深靜脈血栓，表現(xiàn)為腦梗死者并不常見[2]，而首發(fā)表現(xiàn)為急性腦梗死且雙側(cè)前后循環(huán)均受累者鮮有報(bào)道。現(xiàn)報(bào)告作者醫(yī)院收治的1例以雙側(cè)前后循環(huán)腦梗死為主要表現(xiàn)的Trousseau 綜合征患者。

1病例報(bào)告患者男，61歲。因“言語(yǔ)不清2 d，右側(cè)上下肢體無(wú)力1 d”于2015-06-01入院。2 d前出現(xiàn)言語(yǔ)不清，表達(dá)不清，能部分理解；1 d后出現(xiàn)右側(cè)上下肢體無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，右上肢持物不穩(wěn)，無(wú)肢體抽搐，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難。2015-05-15曾出現(xiàn)頭暈伴視物模糊，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死，予以抑制血小板聚集、調(diào)脂、活化腦細(xì)胞、控制血壓等治療，于5月27日好轉(zhuǎn)出院；有膽管癌手術(shù)史10個(gè)月；有高血壓史5年；否認(rèn)糖尿病、心臟病史。入院查體：血壓140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識(shí)清楚，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)淤點(diǎn)淤斑，心肺聽診未見明顯異常，混合性失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，咽反射存在，右側(cè)上下肢體肌張力減低，右側(cè)上下肢體肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)Babinski征(+)，雙側(cè)共濟(jì)檢查不合作，雙側(cè)針刺覺檢查對(duì)稱，腦膜刺激征(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查(括號(hào)內(nèi)為正常值范圍)：血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)均正常；同型半胱氨酸10 μmol/L(0～20 μmol/L)；腫瘤標(biāo)志物檢查顯示，甲胎蛋白3.6 IU/mL(0～16.5 IU/mL)，癌胚抗原 1.8 ng/mL(0～5 ng/mL)，糖類抗原125為275.1 U/mL(0～35 U/mL)，糖類抗原199為12395.0 U/mL(0～37 U/mL)，總前列腺特異性抗原1.1 μg/L(0～4 μg/L)，糖類抗原242>200.0 IU/mL(0～10 IU/mL)；凝血功能檢查示，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.53(0.8～1.6)，凝血酶原時(shí)間13.8 s(11～13.7 s)，纖維蛋白原5.3 g/L(2～4 g/L)，D-二聚體1.12 mg /L(0～1 mg/L)；心臟彩超檢查結(jié)果示左室舒張功能減退，二、三尖瓣輕中度返流；頸部血管彩超檢查結(jié)果示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成；頭顱MRI+MRA檢查結(jié)果顯示雙側(cè)小腦半球、兩側(cè)枕葉及兩側(cè)頂葉腦梗死(圖1)，顱內(nèi)動(dòng)脈管壁欠光滑(圖2)。入院診斷：腦梗死、高血壓、膽管癌術(shù)后。給予抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂、活化腦細(xì)胞、控制血壓等治療，患者右側(cè)上下肢體無(wú)力進(jìn)行性加重，2015-06-04出現(xiàn)癲癇發(fā)作兩次，發(fā)作后處于淺昏迷狀態(tài)，復(fù)查頭顱CT示左側(cè)大腦半球大面積腦梗死(圖3)，家屬拒絕行去骨瓣減壓術(shù)，患者發(fā)生腦疝死亡。

2討論近年來(lái)，綜合治療使惡性腫瘤患者生存期延長(zhǎng)，但血栓栓塞發(fā)生幾率卻明顯提高，成為惡性腫瘤患者第二大常見死亡原因。多數(shù)惡性腫瘤患者在其發(fā)病過(guò)程中均不同程度地涉及凝血和纖溶機(jī)制異常，臨床上從慢性無(wú)癥狀的高凝狀態(tài)演化為血栓栓塞。Trousseau 綜合征可能是機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的防御在凝血和纖溶系統(tǒng)上的反映，此反映適當(dāng)可限制腫瘤的擴(kuò)散，過(guò)強(qiáng)則導(dǎo)致血栓栓塞等并發(fā)癥。腦梗死的形成主要與惡性腫瘤造成的高凝狀態(tài)有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制為腦血管內(nèi)血凝固[3]。

圖1　患者頭顱MR-DWI成像檢查顯示雙側(cè)小腦半球(A)、雙側(cè)枕葉(B)、雙側(cè)額枕葉(C)以及左側(cè)頂葉及右側(cè)頂葉(D)急性腦梗死灶　　圖2　患者頭顱MRI檢查示顱內(nèi)動(dòng)脈管壁欠光滑　　圖3　患者頭顱CT檢查示左側(cè)大腦半球大面積腦梗死

該例為老年患者，以腦卒中起病，頭部MRI檢查顯示為急性雙側(cè)前后循環(huán)腦梗死，頸部及顱內(nèi)血管檢查提示動(dòng)脈硬化較輕，心臟檢查未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓，雖經(jīng)積極治療但梗死灶仍擴(kuò)大，出現(xiàn)大面積腦梗死。結(jié)合患者臨床癥狀、膽管癌病史及凝血功能檢測(cè)，診斷為Trousseau 綜合征。Trousseau 綜合征需與轉(zhuǎn)移瘤、分水嶺或低灌注性腦梗死和非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎栓子脫落致腦栓塞相鑒別。本例患者頭部MRI檢查示多發(fā)異常信號(hào)，均勻而非結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀或囊狀同時(shí)存在，未見瘤體占位效應(yīng)及周圍水腫，腦灰質(zhì)和白質(zhì)均有病灶而非集中于灰白質(zhì)交界區(qū)，故不支持腫瘤腦轉(zhuǎn)移。病灶分布不符合分水嶺腦梗死，結(jié)合頸部及顱內(nèi)血管檢查無(wú)嚴(yán)重狹窄，無(wú)低血壓及低血容量的證據(jù)，故亦不符合分水嶺或低灌注性腦梗死。本例患者超聲心動(dòng)圖無(wú)明顯異常，未見心內(nèi)血栓，且同時(shí)出現(xiàn)心源性雙側(cè)前后循環(huán)腦栓塞的可能性很小。這也進(jìn)一步支持了作者對(duì)其發(fā)病機(jī)制可能為腦血管內(nèi)血凝固的推測(cè)。

臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)急性雙側(cè)前后循環(huán)腦梗死的特征性影像學(xué)改變可能與惡性腫瘤有關(guān)，并進(jìn)一步補(bǔ)充完善各項(xiàng)凝血功能檢測(cè)，可能有助于Trousseau 綜合征的早期診斷和治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Trouseau A.Phlegmasia alba dolens：clinique medicale de I′Hotel-Dieu de Paris[J].N Sydenham Soc，1865，3(1)：94-95.

[2]Schwarzbach CJ，Schaefer A，Ebert A，et al.Stroke and cancer：the importance of cancer-associated hypercoagulation as a possible stroke etiology[J].Stroke，2012，43(11)：3029-3034.

[3]張?jiān)评?，秦超，梁志?jiān)，等.以急性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤患者臨床特點(diǎn)探討[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31(6)：929-931.

(本文編輯：時(shí)秋寬)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.03.019

通訊作者：王本孝，Email：wangbenxiao@126.com

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D

文章編號(hào)：1006-2963(2016)03-0227-02

(收稿日期：2015-11-18)