張建新 蔡遜 金煒東 馬丹丹 王再興

中低位直腸癌切除術(shù)后吻合口漏的引流新思路

張建新 蔡遜 金煒東 馬丹丹 王再興

目的 探討中低位直腸癌術(shù)后吻合口漏引流的新處理方法。方法 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院2010年5月至2015年5月期間共收治421例行Dixon術(shù)病人，男性279例，女性142例，年齡22～76歲，平均年齡45.7歲。術(shù)前經(jīng)肛門指診及結(jié)腸鏡活檢病理證實(shí)為中低位直腸癌，腫瘤下緣距肛緣5～10 cm，回顧性分析26例術(shù)后發(fā)生吻合口漏病人臨床資料，其中16例病人采用經(jīng)肛門吻合口漏口置管引流術(shù)治療吻合口漏，采用傳統(tǒng)腹腔引流管沖洗引流8例，2例因彌漫性腹膜炎再次行結(jié)腸造瘺術(shù)。結(jié)果 421例病人中發(fā)生吻合口漏26例，發(fā)生率為6.2%。16例發(fā)生吻合口漏病人經(jīng)肛門吻合口漏口置管引流術(shù)治療，采用傳統(tǒng)腹腔引流管沖洗引流8例及2例因彌漫性腹膜炎再次行結(jié)腸造瘺術(shù)，均達(dá)到痊愈出院。未發(fā)生嚴(yán)重腹膜炎及腹腔感染，從漏發(fā)生至漏治愈拔管時(shí)間為6～10 d，平均8 d。結(jié)論 經(jīng)肛門吻合口漏引流可作為中低位直腸癌病人術(shù)后吻合口漏的重要治療措施，具有縮短漏后住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、簡單安全、易于接受等優(yōu)點(diǎn)。

直腸癌; 吻合口漏; 引流

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其中中低位直腸癌的比例可達(dá)70%～80%[1]。近年來，隨著直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移模式的研究和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，以及病人對生活質(zhì)量的要求越來越高，低位保肛手術(shù)甚至超低位保肛手術(shù)比例也逐年升高。吻合口漏作為保肛手術(shù)后最重要的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在5%～10%[2-3]，吻合口漏的處理方式包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療的前提是無腹膜炎癥狀，且局部引流通暢；手術(shù)治療方面常用的是再次手術(shù)行結(jié)腸造瘺術(shù)，但往往術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率較高，多數(shù)病人及其家屬難以接受。近年來我們采用經(jīng)肛門瘺口置管引流治療直腸癌術(shù)后吻合口漏取得了一定臨床效果，本文將重點(diǎn)介紹該種方法在低位直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏的治療中的應(yīng)用。

資料與方法

一、一般資料

本組421例病人，均行Dixon術(shù)，其中男性279例，女性142例，年齡22～76歲，平均年齡45.7歲。術(shù)前經(jīng)肛門指診及結(jié)腸鏡活檢病理證實(shí)為中低位直腸癌，腫瘤下緣距肛緣5～10 cm。術(shù)前腸鏡病理診斷：高分化腺癌126例，中分化腺癌151例，低分化腺癌144例。手術(shù)后的腫瘤病理分期：Ⅰ期52例，Ⅱ期168例，Ⅲ期160例，Ⅳ期41例(其中肝臟轉(zhuǎn)移32例，肺轉(zhuǎn)移6例，骨轉(zhuǎn)移3例)，所有病例術(shù)后病理檢查環(huán)周切緣均為陰性，遠(yuǎn)端切緣距腫瘤下緣≥2.0 cm。術(shù)前合并糖尿病65例，高血壓58例，冠心病14例，慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病23例，合并貧血及營養(yǎng)不良8例，低蛋白血癥13例。

二、治療方法

所有病人術(shù)前3 d進(jìn)全流無渣飲食。并口服甲硝唑、氟哌酸，術(shù)前1 d下午口服全腸道灌洗液行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉和腹腔鏡4孔法，取頭低右側(cè)高的膀胱截石位，建立氣腹。所有病人手術(shù)遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則[4-5]進(jìn)行，均采用管型吻合器行腸端端吻合,吻合完畢，肛診探查吻合口情況。所有病人術(shù)中均經(jīng)肛門常規(guī)置肛管減壓預(yù)防吻合口漏發(fā)生，經(jīng)腹置盆腔引流管引流。本組病例中術(shù)后發(fā)生吻合口漏26例(6.2%)，其中16例病人采用經(jīng)肛門吻合口漏口置管引流術(shù)治療吻合口漏，采用傳統(tǒng)腹腔引流管沖洗引流8例，2例因彌漫性腹膜炎再次行結(jié)腸造瘺術(shù)。

本組26例術(shù)后吻合口漏病人中，腹腔引流組(8例)我們采用經(jīng)原腹腔引流管置入帶有3～4個(gè)側(cè)孔的吸痰管進(jìn)行負(fù)壓沖洗引流；經(jīng)肛門漏口引流組(16例)指合并或單純采用經(jīng)肛門吻合口漏口置管引流的病人，其具體操作如下：診斷明確后，取得病人及家屬同意，即在椎管內(nèi)麻醉下，充分?jǐn)U肛，直視下檢查吻合口，發(fā)現(xiàn)漏口后將吻合口漏口略擴(kuò)開至直徑約1 cm左右，插入乳膠管引流，并于乳膠管內(nèi)分別置入細(xì)沖洗管和吸引管，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，持續(xù)時(shí)間一般在1周左右，根據(jù)病人癥狀、體征緩解情況及相關(guān)影像學(xué)檢查考慮竇道形成后改為被動(dòng)引流并分次退管直至拔除引流管。沖洗液用0.9%NaCl溶液約1 000 ml/d，負(fù)壓維持在0.1～0.2 kPa。(圖1)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

26例術(shù)后發(fā)生吻合口漏病人中吻合口漏發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3～10 d，16例病人采用經(jīng)肛門吻合口漏口置管引流術(shù)治療吻合口漏，8例采用傳統(tǒng)腹腔引流管沖洗引流，2例因彌漫性腹膜炎再次行結(jié)腸造瘺術(shù)，均達(dá)到痊愈出院。其中我們采用的經(jīng)肛門漏口置管引流的方法從漏發(fā)生至漏治愈拔管時(shí)間為6～10 d，而經(jīng)原腹腔引流管自制雙套管負(fù)壓沖洗引流者拔管時(shí)間為12～18 d。所有病人術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，病人直腸腫瘤無復(fù)發(fā)，并沒有因經(jīng)吻合口置管出現(xiàn)吻合口狹窄，吻合口瘢痕形成等情況，肛門排氣、排便通暢。

圖1 經(jīng)肛門吻合口漏口置管引流示意圖

表1 兩組一般資料對比

討 論

吻合口漏是中低位直腸癌保肛手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)報(bào)道[6-7]吻合口漏的發(fā)生率為2.3%～11.4%，平均6.1%。吻合口漏的發(fā)生明顯增加其他并發(fā)癥及術(shù)后病死率，并延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，是直腸癌圍手術(shù)期死亡的主要原因之一[8-15]。因此預(yù)防吻合口漏的發(fā)生及吻合口漏的正確處理是眾多專家學(xué)者亟待解決的問題。

一、吻合口漏發(fā)生的因素

吻合口漏的發(fā)生是多方面因素造成的。其發(fā)生的原因存在以下高危因素[16-17],①術(shù)前因素：營養(yǎng)不良(白蛋白<30.0 g/L)，長期飲酒；長期使用類固醇激素藥物；吸煙；肥胖；術(shù)前評分(ASA評分 3分或4分)；糖尿病；貧血；術(shù)前應(yīng)用貝伐單抗；術(shù)前放療。②手術(shù)相關(guān)因素：術(shù)中污染；手術(shù)時(shí)間超過2 h；吻合口距肛門距離<10 cm；結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈。本組26例發(fā)生吻合口漏的病人中有15例吻合口距肛緣的距離均在7 cm以下。這與Vignali等[18]和Law等[17]的報(bào)道相一致。

二、吻合口漏發(fā)生的診斷

吻合口漏定義為術(shù)后60 d內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)并通過影像學(xué)檢查或引流情況證實(shí)。主要診斷依據(jù)：①術(shù)后3 d，仍有明顯的腹痛、腹肌緊張等腹膜炎體征；②術(shù)后體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高超過1周或體溫恢復(fù)正常后再度升高或持續(xù)低到中度發(fā)熱、白細(xì)胞升高、無其他感染灶；③引流管內(nèi)突然有較多氣體、消化液或糞便引流；④影像學(xué)檢查：B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍出現(xiàn)氣體、積液增多、吻合口不完整、腸管輪廓不正常等；鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)吻合口有造影劑漏出。以上均考慮可能存在吻合口漏，高度懷疑存在吻合口漏者考慮行肛門指檢進(jìn)一步明確。

三、吻合口漏的分型及處理原則

根據(jù)引流情況及病人臨床表現(xiàn)可見吻合口漏大體分為三型，①1型：引流通暢，無腹膜炎及膿毒血癥表現(xiàn)，對于這類吻合口漏保守治療多可愈合；②2型：引流通暢，但有腹膜炎及膿毒血癥表現(xiàn)，多需再次手術(shù)，行結(jié)腸造瘺術(shù)，二期再考慮還瘺；③3型：引流不通暢，有腹膜炎及膿毒血癥表現(xiàn)，這類病人均需行結(jié)腸造瘺術(shù)，徹底沖洗腹腔，充分引流。由此可見引流通暢不僅是決定吻合口漏處理原則的關(guān)鍵，也是決定吻合口漏治療效果的重要因素，大多數(shù)吻合口漏經(jīng)有效的引流、沖洗、全身營養(yǎng)支持及合理地應(yīng)用抗生素約2～3周后漏口多可愈合。

鑒于中低位直腸癌術(shù)后較高的吻合口漏發(fā)生率，歐美以及香港地區(qū)的多數(shù)專家學(xué)者主張行預(yù)防性結(jié)腸造瘺術(shù)[19]。但筆者不建議常規(guī)加做預(yù)防性近端結(jié)腸或回腸末端造口。認(rèn)為國內(nèi)以平均6%的吻合漏發(fā)生率來計(jì)，意味著大多數(shù)的病人會(huì)無辜的增加造瘺口，病人日后需關(guān)閉造口，不但給病人帶來不必要的痛苦、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以往我們對于這方面的經(jīng)驗(yàn)：通常術(shù)中放置盆腔引流管或者肛管減壓預(yù)防吻合口漏發(fā)生，術(shù)后若出現(xiàn)吻合口漏通常會(huì)將盆腔引流管人工更改為自制雙套管，持續(xù)沖洗，持續(xù)負(fù)壓引流，局限的吻合口漏多可痊愈，但耗時(shí)長；若出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，全身感染癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，可能需再次開腹手術(shù)拆除原吻合口，行近端腸管造瘺，遠(yuǎn)端腸管封閉，清除感染源，盆腔再次放置引流管引流。病人需度過全身感染合并再次手術(shù)造成的創(chuàng)傷，此外還需考慮二期手術(shù)還瘺等情況。

近年來我科嘗試在連續(xù)硬膜外麻或鞍麻下行經(jīng)肛門吻合口漏口置引流管，通過持續(xù)或間斷的有效沖洗，局部炎癥均得到控制，吻合口漏可自行愈合，本組使用該引流方法治療吻合口漏的病人均治愈，從漏發(fā)生至漏治愈拔管時(shí)間為6～10 d，平均8 d。其優(yōu)點(diǎn)如下：①麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，適合危重病人;②引流直接通暢，引流效果好;③費(fèi)用便宜(椎管內(nèi)麻醉費(fèi)用+經(jīng)直腸膿腫引流術(shù)費(fèi)用、漏后住院時(shí)間短)；④部分病人可以避免和減少手術(shù)造瘺所帶來的缺點(diǎn)；⑤適合拔除腹腔引流管后再發(fā)生漏的病人；⑥可以和腹腔引流相結(jié)合，有利于較早地拔除腹腔引流管，經(jīng)直腸的引流管放置時(shí)間也比較短;⑦病人及家屬容易接受，減少醫(yī)患糾紛。

我們認(rèn)為經(jīng)直腸吻合口漏口置管引流術(shù)是治療低位直腸吻合口漏可行治療方案之一。適用于吻合口漏造成的積液局限，僅僅有局限性盆腔腹膜炎而未出現(xiàn)全腹腔腹膜炎表現(xiàn)情況。行此手術(shù)操作，我們的經(jīng)驗(yàn)為：手術(shù)要點(diǎn)為尋找到吻合口漏口，探明瘺道，必要時(shí)可行造影檢查，行吻合口漏口充分?jǐn)U創(chuàng)、引流；但我們認(rèn)為擴(kuò)創(chuàng)范圍盡量不要超過原吻合口周徑的1/3，避免術(shù)后出現(xiàn)吻合口處瘢痕形成，吻合口狹窄；吻合口周圍是肛門括約肌、向上亦有部分骶前靜脈叢，手術(shù)操作需輕柔，避免引起出血，術(shù)后應(yīng)密切觀察引流情況，觀察有無出血表現(xiàn)；若盆腔積液為膿性液體或黏稠液體，也可考慮經(jīng)漏口置雙套管，持續(xù)沖洗，持續(xù)負(fù)壓引流；建議拔除漏口引流管后，應(yīng)早期行擴(kuò)肛治療，避免吻合口瘢痕形成，吻合口狹窄。

我們認(rèn)為該術(shù)式將是解決吻合口漏這一難題的有效措施之一，值得臨床推廣。

1 周總光,王自強(qiáng).歐美與日本中低位直腸癌診治指南解讀.中國實(shí)用外科雜志,2009,29:291-292.

2 Heald RJ,Moran BJ,Ryall BD,et al.Rectal cancer:the basing-stoke experience of total mesorectal excision,1978-1997.Arch Surg,1998,133:894-899.

3 顧晉,杜長征.直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口漏的防治.中華胃腸外科雜志,2007,10:496-499.

4 Heald RJ.Rectal cancer: the surgical options.Eur J Cancer,1995,31A:1189-1192.

5 傅傳剛.有關(guān)直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的幾個(gè)問題.中國實(shí)用外科雜志,2002,22:368-370.

6 郁寶銘,李東華,沈耀祥,等.低位直腸癌保留肛門手術(shù)的評價(jià).中華普通外科雜志,1998,13:352-354.

7 邱輝忠,林國樂,吳斌,等.雙吻合器技術(shù)在直腸癌術(shù)中的應(yīng)用(附236例報(bào)告).中國實(shí)用外科雜志,2003,23:47-49.

8 Buchs NC,Gervaz P,Secic M,et al.Incidence,consequences,and risk factors for anastomotic dehiscence after colorectal surgery:a prospective monocentric study.Int J Colorectal Dis,2008,23:265-270.

9 Volk A,Kersting S,Held HC,et al.Risk factors for morbidity and mortality after single-layer continuous suture for ileocolonic anastomosis.Int J Colorectal Dis,2011,26:321-327.

10Thornton M,Joshi H,Vimalachandran C,et al.Management and outcome of colorectal anastomotic leaks.Int J Colorectal Dis,2011,26:313-320.

11Akiyoshi T,Ueno M,Fukunaga Y,et al.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic nterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer.Am J Surg,2011,202:259-264.

12Koperna T.Cost-effectiveness of defunctioning stomas in low anterior resections for rectal cancer: a call for benchmarking.Arch Surg,2003,138:1334-1339.

13Branagan G,Finnis D.Wessex colorectal cancer audit working group.Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery.Dis Colon Rectum,2005,48:1021-1026.

14Eberhardt JM,Kiran RP,Lavery IC.The impact of anastomotic leak and intraabdominal abscess on cancer-related outcomes after resection for colorectal cancer:a case control study.Dis Colon Rectum,2009,52: 380-386.

15Eriksen MT,Wibe A,Norstein J,et al.Anastomotic leakage following routine mesorectal excision for rectal cancer in a national cohort of patients.Colorectal Dis,2005,7:51-57.

16Trencheva K,Morrissey KP,Wells M,et al.Identifying important predictors for anastomotic leak after colon and rectal resection.Ann Surg,2013,257:108-113.DOI:10.1097/SLA.0b013e318262a6cd.

17Law WL,Chu KW,Ho JW,et al.Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision.Am J Surg,2010,179:92-96.

18Vignali A,Fazio VW,Lavery IC,et al.Factors associated with the occurrence of leaks in stapled rectal anastomoses: a review of 1,014 patients.J Am Coll Surg,1997,185:105-113.

19Rullier E,Tous NL,Laurent C,et al.Loop ileostomy versus loop colostomy for defunctioning low anastomoses during rectal cancer surgery.World J Surg,2011,25:274-278.

New ideas of drainage for treatment of anastomotic leakage after anus-preserving resection for middle/lower rectal cancer

ZhangJianxin,CaiXun,JinWeidong,MaDandan,WangZaixing.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand,Wuhan430070,China

Correspondingauthor:CaiXun,Email:mai_andy0 @126.com

Objective To assess the new methods of drainage for treatment of anastomotic leakage after anus-preserving resection for middle/lower rectal cancer.Methods The clinical data of 26 cases of anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer admitted from May 2010 to May 2015 in our hospital were retrospectively analyzed.Results Of the 421 cases,26 cases developed anastomotic leakage.The rate of anastomotic leakage after TME was 6.2%.Twenty-six cases were treated with anal anastomotic leaks catheter drainage.And all the cases were discharged from hospital after recovery without serious peritonitis and the infection of abdominal cavity.The time from leakage occurrence to healing was 6 to 10 days,mean 8 days.Conclusions Transanal drainage can be used as an important method for treatment of anastomotic leakage after anus-preserving resection for middle/lower rectal cancer.It has the advantages of short time of post-leakage hospital days,low expenses in hospital,simple technique and safety,and high patients’ acceptance.

Rectal cancer; Anastomotic leakage; Drainage

·論 著·(臨床實(shí)踐)

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科

蔡遜，Email：mai_andy0 @126.com

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.017

2016-06-25)