劉少杰 任鏡清 羅輝興 楊小紅

手輔助腹腔鏡在右半結(jié)腸癌并急性腸梗阻中的應(yīng)用

劉少杰 任鏡清 羅輝興 楊小紅

目的 比較手輔助腹腔鏡與開腹在右半結(jié)腸癌并急性腸梗阻中的近期療效。方法 回顧性分析2012年1月至2015年6月右半結(jié)腸癌并急性腸梗阻行根治性右半結(jié)腸切除的75例病人的臨床病理資料，根據(jù)其手術(shù)方式分為手輔助腹腔鏡手術(shù)組(n=34)和開腹手術(shù)組(n=41)，比較兩組的一般資料、手術(shù)時間、出血量、切口長度、切口感染率、術(shù)后C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)水平、淋巴結(jié)數(shù)目、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 手輔助腹腔鏡組和開腹手術(shù)組基本資料具有可比性(P均>0.05)，兩組間出血量分別為(139.85±53.75) ml和(178.05±75.04) ml、切口長度分別為(6.07±0.64) cm和(17.00±1.78) cm、切口感染率分別為5.88%和24.39%、術(shù)后CRP水平分別為(48.82±16.29) mg/L和(87.29±25.00) mg/L、肛門排氣時間分別為(5.29±1.03) d和(6.02±1.01) d、術(shù)后住院時間分別為(13.62±2.45) d和(16.49±4.79) d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，兩組手術(shù)時間分別為(205.29±65.02) min和(195.61±45.69) min、淋巴結(jié)數(shù)目分別為(22.50±5.75)和(20.71±5.65)及術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、腹腔感染)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 右半結(jié)腸癌并急性腸梗阻病人應(yīng)用手輔助腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、有效，具有可行性。

結(jié)腸癌； 腸梗阻； 手輔助腹腔鏡手術(shù)

原發(fā)性結(jié)腸癌中8%～29%的病人合并有腫瘤梗阻現(xiàn)象，合并梗阻時腫瘤大多為局部晚期，使手術(shù)變得困難復(fù)雜。目前國內(nèi)外合并腸梗阻的結(jié)直腸癌多采用開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)前的腸梗阻狀況導(dǎo)致病人術(shù)后恢復(fù)緩慢。腹腔鏡技術(shù)因其具有切口小、術(shù)后疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低等優(yōu)點，并已證實可取得與開腹手術(shù)同樣的遠(yuǎn)期效果，在結(jié)直腸癌外科治療中的應(yīng)用越來越廣泛。然而，由于操作空間的限制，結(jié)腸癌導(dǎo)致的急性腸梗阻病人接受完全的腹腔鏡手術(shù)有一定的困難，而手輔助腹腔鏡的應(yīng)用有效地解決這一難題。廣州市紅十字會醫(yī)院2012年1月至2015年6月對34例右半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的病人進(jìn)行手輔助腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，并與同期開腹手術(shù)病例資料進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組納入因右半結(jié)腸癌行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)的病例，排除家族性腺瘤性息肉病、原發(fā)大腸癌、同時或既往患其他惡性腫瘤、既往腹腔手術(shù)史的病例，共75例納入本研究，所有病例均經(jīng)病理證實。全組男性40例，女性35例；年齡31～89歲，平均年齡(66.0±11.8)歲；按病理分期Ⅱ期37例，Ⅲ期38例；手輔助腹腔鏡手術(shù)組34例，開腹手術(shù)組41例。兩組在一般臨床資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

二、圍手術(shù)期處理

病人入院后按急性腸梗阻進(jìn)行處理，予禁食、留置胃管、制酸、抗感染、補(bǔ)液治療。入院后即開始使用二代或三代頭孢菌素進(jìn)行抗感染治療，如術(shù)后無感染時抗生素使用至術(shù)后5～7 d，如病人合并有高血壓、肺炎、糖尿病則一并進(jìn)行處理。

三、手術(shù)方式

1.手輔助腹腔鏡組 采用全身麻醉，以臍為中心做一縱行向右繞臍切口，長約5～7 cm，進(jìn)入腹腔后切口處置入腹部切口擴(kuò)張器(藍(lán)碟，美國強(qiáng)生公司產(chǎn)品)，通過擴(kuò)張器口將小腸移出腹腔，距回盲部約10 cm處橫行切開回腸壁1 cm，置入負(fù)壓吸引管行腸管減壓，減壓完畢后間斷縫合數(shù)針封閉回腸切開處，將小腸回納腹腔。術(shù)者左手經(jīng)過擴(kuò)張器口進(jìn)入腹腔，于臍水平與左鎖骨中線交界及左鎖骨中線肋沿下各置入一Trocar，建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg，臍水平與左鎖骨中線交界處Trocar置入超聲刀，左鎖骨中線肋沿下Trocar置入腹腔鏡鏡頭。當(dāng)術(shù)中見腫瘤累及結(jié)腸漿膜面時，腫瘤表面先予康派特醫(yī)用膠0.5～1.5 ml噴灑，避免直接接觸腫瘤。采用中線入路方法，沿著腸系膜上靜脈由下往上找到回結(jié)腸血管并在其根部上Hem-o-lok血管夾后切斷，同法處理可能存在的右結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管等，清掃胃結(jié)腸干血管根部淋巴節(jié)，沿Toldt筋膜間隙向外分離解剖右結(jié)腸系膜，在弓內(nèi)或弓外近胃側(cè)切斷右半胃結(jié)腸韌帶(若為肝曲部結(jié)腸癌，還需清除幽門下淋巴結(jié))，從擴(kuò)張器口取出右半結(jié)腸在體外完成腫瘤腸段的切除，回腸遠(yuǎn)端置入29 mm管狀吻合器抵釘座，橫結(jié)腸處置入吻合器釘座行回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，距吻合口約3 cm以75 mm直線切割器封閉橫結(jié)腸殘端。術(shù)中情況見圖1至圖6。

2.開腹組 手術(shù)采用右側(cè)腹直肌切口，若腸梗阻較嚴(yán)重則先進(jìn)行小腸的術(shù)中減壓，根據(jù)腫瘤的根治原則先從系膜根部阻斷血管根部后再從外周入路進(jìn)行右半結(jié)腸的游離、切除，同樣行回腸、橫結(jié)腸端側(cè)吻合。

3.指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、切口感染發(fā)生率、術(shù)后第1天(C-reactive protein,CRP)水平、淋巴結(jié)數(shù)目、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后腹腔近期并發(fā)癥發(fā)生率(吻合口瘺、吻合口出血、腹腔感染)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS(18.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，χ2檢驗比較兩組間切口感染率、吻合口瘺發(fā)生率、吻合口出血率、t檢驗比較兩組的手術(shù)時間、出血量、切口長度、術(shù)后CRP水平、淋巴結(jié)數(shù)目、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 手輔助腹腔鏡組與開腹手術(shù)組臨床病理參數(shù)比較

圖1 術(shù)中腸道減壓情況 圖2 腸道減壓結(jié)束后 圖3 術(shù)中離斷回結(jié)腸動靜脈 圖4 術(shù)中分離情況 圖5 術(shù)中回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合 圖6 手術(shù)切口情況

結(jié) 果

手輔助腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組在手術(shù)時間、淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，在出血量、切口長度、切口感染、術(shù)后CRP水平、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間方面手輔助腹腔鏡手術(shù)組優(yōu)于開腹手術(shù)組(P值均<0.05)，見表2。

討 論

自1991年Jacobs[1]施行了首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡在結(jié)直腸外科廣泛開展。腹腔鏡技術(shù)主要可分為全腹腔鏡、腹腔鏡輔助和手輔助腹腔鏡三大類。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)具有損傷小、術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、能較早進(jìn)食和恢復(fù)活動、住院時間短等優(yōu)點[2-3]，對于結(jié)腸癌，腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期生存率與開腹手術(shù)相當(dāng)[4]。但由于全腹腔鏡技術(shù)和腹腔鏡輔助技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長、操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、失去手的觸覺、中轉(zhuǎn)開腹率高以及需要良好的配合團(tuán)隊[5],導(dǎo)致其在臨床中推廣應(yīng)用受到了一定的限制[6]。

手輔助腹腔鏡技術(shù)是將腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行最大程度結(jié)合的一個典范[7]，手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌已證實與全腹腔鏡取得相似的近遠(yuǎn)期療效[8]。手輔助腹腔鏡在放置腹部切口擴(kuò)張器前需要做一繞臍小切口，此切口也為標(biāo)本取出通路，與全腹腔鏡手術(shù)具有同樣的美容效果，術(shù)后臍周切口還會發(fā)生一定程度的攣縮。進(jìn)行手輔助腹腔鏡手術(shù)的步驟雖然大致與全腹腔鏡相同，但是由于其恢復(fù)了術(shù)者的觸覺，通過視覺與觸覺的雙重組合，可使得手術(shù)進(jìn)程更加順利和安全[9]。比如在進(jìn)行手輔助腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)時，利用手的觸覺根據(jù)血管搏動位置可以判斷血管根部位置，準(zhǔn)確完成血管離斷；對腫大淋巴結(jié)的觸摸可以協(xié)助淋巴結(jié)清掃；對于未突破漿膜的小腫瘤同樣可以通過觸摸定位，達(dá)到準(zhǔn)確切除的目的；而輔助手的介入，在游離系膜時通過托、撥等動作可以更好地暴露器官；在手術(shù)中可以通過輔助手的直接按壓止血或者配合腹腔鏡在腹腔內(nèi)迅速結(jié)扎出血血管，對于術(shù)中出現(xiàn)的意外能進(jìn)行最快的補(bǔ)救，間接提高了手術(shù)的安全性[10]，尤其適用于難度較大的手術(shù)[11]。有文獻(xiàn)[12]報道，HALS 較全腹腔鏡手術(shù)具有更低的中轉(zhuǎn)開腹率及院內(nèi)死亡率，另外手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)還具有適應(yīng)證廣泛、醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[13-14]。

表2 手輔助腹腔鏡組與開腹手術(shù)組近期療效比較

對于結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的病人，由于擴(kuò)張的腸管占據(jù)腹腔內(nèi)的空間，難以進(jìn)行全腹腔鏡手術(shù)，以往治療主要采取開腹手術(shù)。既往的研究[15-16]結(jié)果顯示，手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)相當(dāng)，但病人的住院時間要比開腹短2～4 d[17]。由于解剖的復(fù)雜性，手輔助腹腔鏡在右半結(jié)腸切除的應(yīng)用較左半結(jié)腸及直腸較少，但目前已證實手輔助腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)是安全可行的，同時具有良好的遠(yuǎn)期治療效果[18]。近年來有學(xué)者[19]開始嘗試在右半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的病例上使用手輔助腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，其初步結(jié)果表明手輔助腹腔鏡是安全可行的。本研究發(fā)現(xiàn)對于右半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的病人，手輔助腹腔腹腔鏡組與開腹手術(shù)組在吻合口瘺、出血、腹腔感染方面相當(dāng)，但病人的腸功能恢復(fù)更快、住院時間更短，表明手輔助腹腔腹腔鏡在右半結(jié)腸癌并急性腸梗阻中是安全可行的。手輔助腹腔鏡組的傷口感染發(fā)生率較低，考慮可能與手輔助腹腔鏡組的切口較小及藍(lán)碟對傷口的保護(hù)作用有關(guān)[20]。

與全腹腔鏡手術(shù)相比較，手輔助腹腔鏡可以提供手術(shù)觸覺及更好的牽拉暴露，手術(shù)時間的縮短、學(xué)習(xí)曲線的降低等優(yōu)勢。手輔助腹腔鏡已經(jīng)成為結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)外科領(lǐng)域有益的補(bǔ)充和進(jìn)步[10]，手輔助腹腔鏡不僅僅是傳統(tǒng)開腹手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的過渡術(shù)式。

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Hand-assisted laparoscopic surgery for acute obstructive right-sided colon cancer

LiuShaojie,RenJingqing,LuoHuixing,YangXiaohong.

DepartmentofGeneralSurgery,GuangzhouRedCrossHospital,MedicalCollege,JinanUniversity,Guangzhou510220,China

Correspondingauthor:LiuShaojie,Email:hhyypwlsj@126.com

Objective To compare open colectomy and hand- assisted laparoscopic surgery (HALS) in the management of acute obstructive right-sided colon cancer and to analyze and evaluate the feasibility and safety of HALS.Methods Thirty-four consecutive patients who underwent hand-assisted laparoscopic right hemicolectomy due to acute obstructive right-sided colon cancer were retrospectively well matched with 41 patients scheduled for a conventional laparotomy during the same period from January 2012 to June 2015.The clinicopathologic factors,operation time,blood loss,incision length,incision infection,postoperative CRP level,number of removed lymph nodes,recovery of bowel function,hospital stay and morbidity were compared between HALS group and open surgery group.Results There was no significant difference in clinicopathologic factors between the two groups (P>0.05).The blood loss (139.85±53.75vs.178.05±75.04 mL),incision length (6.07±0.64vs.17.00±1.78 cm),incision infection rate (5.88%vs.24.39%) and postoperative CRP level (48.82±16.29vs.87.29±25.00 mg/L) were reduced,and recovery of bowel function (5.29±1.03vs.6.02±1.01 days) and hospital stay (13.62±2.45vs.16.49±4.79 days) were shortened in HALS group as compared with open surgery group (P≤0.05).There was no significant difference in operation time (205.29±65.02vs.195.61±45.69 min),number of removed lymph nodes (22.50±5.75vs.20.71±5.65) and morbidity between the two groups (P>0.05).Conclusions Emergency laparoscopic-assisted right hemicolectomy can be safely performed in patients with obstructing right-sided colonic carcinoma.

Colon neoplasms; Bowl obstruction; Hand-assisted laparoscopic surgery

·論 著·(臨床實踐)

廣東省科技計劃項目(2016A050503003；2014A020211001；2012A030400036)；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技重點項目(20121A021009)

510220 廣州，廣州市紅十字會醫(yī)院，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院普外科

劉少杰，Email：hhyypwlsj@126.com

R735.3

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.016

蘭平,何曉生.結(jié)直腸癌現(xiàn)代診治理念的一些思考.腹部外科,2015,28:5-7.

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.002.

2016-01-18)