王佩 陳亮 何青青

腹腔鏡用于急性粘連性小腸梗阻病人治療的效果觀察

王佩 陳亮 何青青

目的 觀察腹腔鏡用于急性粘連性腸梗阻病人治療中的效果。方法 從2014年3月至2016年3月住院的急性粘連性腸梗阻146例病人中選取80例為研究對(duì)象，占同時(shí)期腸梗阻病人的54.79%，80例病人均行手術(shù)治療。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將所有病人分成兩組，腹腔鏡組與開(kāi)腹組，每組各40例。根據(jù)術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后病人的生存質(zhì)量評(píng)分比較兩種手術(shù)方法的療效。結(jié)果 腹腔鏡組病人術(shù)中失血量(98.24±8.58)ml明顯少于開(kāi)腹的(201.36±21.57)ml；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為(81.33±6.89)min、術(shù)后排氣時(shí)間為(20.43±4.65)h、住院時(shí)間為(5.8±0.9)d均短于開(kāi)腹組的(112.45±27.18)min、(42.14±8.64)h和(9.2±0.6)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率(10.00%)與梗阻復(fù)發(fā)率(25.00%)明顯低于開(kāi)腹組的22.50%和37.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前兩組病人的降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療腹腔鏡組各個(gè)方面指標(biāo)好于開(kāi)腹組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后腹腔鏡組病人的生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于開(kāi)腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻的效果明顯好于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷性小，出血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，可以有效改善病人的術(shù)后生存質(zhì)量，值得在臨床上推廣使用。

腹腔鏡手術(shù)； 急性粘連性腸梗阻； 開(kāi)腹手術(shù)； 療效

粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，病人常出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，大多是由于腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥或出血而引起，其發(fā)生率約占腸梗阻的40%～60%[1-3]。雖然保守治療可以緩解部分病人的梗阻情況，但多數(shù)病人病情易反復(fù)，很難徹底解除梗阻粘連，治療無(wú)效后仍然進(jìn)行手術(shù)治療，雖然手術(shù)治療后仍會(huì)出現(xiàn)粘連導(dǎo)致腸梗阻，但臨床上仍以手術(shù)治療為主[4-5]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖解決了粘連梗阻的問(wèn)題，但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)差、術(shù)后并發(fā)癥多[6-8]。并且術(shù)后再粘連的發(fā)生率高。而腹腔鏡作為一種新型微創(chuàng)技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[9-10]，不僅有效地減少了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)給病人帶來(lái)的創(chuàng)傷，而且能夠降低術(shù)后在粘連的復(fù)發(fā)率，效果明顯。本研究觀察腹腔鏡治療急性粘連性腸梗阻的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

從我院胃腸外科2014年3月至2016年3月住院的急性粘連性腸梗阻146例病人中選取80例，占同時(shí)期腸梗阻病人的54.79%，80例病人均行手術(shù)治療。年齡18～67歲，平均(42.5±4.8)歲，所有病人根據(jù)臨床表現(xiàn)以及腹部超聲或CT檢查明確診斷。前次手術(shù)種類(lèi)膽囊切除術(shù)15例，闌尾切除術(shù)37例，小腸部分切除術(shù)28例。按粘連程度分級(jí)可以將所有病人分為：Ⅰ級(jí)粘連為32例，Ⅱ級(jí)粘連為27例，Ⅲ級(jí)粘連為21例。在所有病人簽署知情同意書(shū)的前提下，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將所有病人分組，其中，40例行腹腔鏡手術(shù)治療(腹腔鏡組)；40例行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療(開(kāi)腹組)，均行腸切除吻合術(shù)。兩組病人在年齡、性別、病因、病程、粘連程度等方面都沒(méi)有明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比觀察。

二、臨床納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) ①既往腹部手術(shù)次數(shù)少于2次；②本次手術(shù)時(shí)間與上次手術(shù)時(shí)間間隔大于1年者；③頻繁發(fā)作或者在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不能夠自行緩解的病人；④出現(xiàn)1～3個(gè)局限性腸管擴(kuò)張的病人； ⑤有粘連性腸梗阻并且出現(xiàn)固定腹壁包塊的病人；⑥沒(méi)有嚴(yán)重心肺及其他病變的病人。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重腹脹的病人；②距離上一次腹部手術(shù)時(shí)間短于一年的病人；③既往有腹部惡性腫瘤的病人；④腹腔鏡手術(shù)失敗的病人；⑤有嚴(yán)重精神疾患不能配合進(jìn)行手術(shù)的病人；⑥處于妊娠期或者哺乳期的病人。

三、手術(shù)方法

1.開(kāi)腹組 開(kāi)腹組病人進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，經(jīng)右側(cè)腹直肌切開(kāi)，進(jìn)入腹腔后，探查梗阻情況，確定梗阻的部位，根據(jù)腹腔內(nèi)的具體情況進(jìn)行手術(shù)。

2.腹腔鏡組 病人進(jìn)行全身麻醉，取仰臥位，根據(jù)術(shù)前臥位片或者術(shù)中超聲避開(kāi)粘連腸管，在距離原切口6 cm以上，盡量選擇臍周部位無(wú)擴(kuò)張?zhí)幾鲆挥^察孔。進(jìn)行人工氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg。置入腹腔鏡，全面探視腹腔內(nèi)的粘連情況，明確粘連的部位，根據(jù)腹腔內(nèi)粘連的具體情況在沒(méi)有粘連的位置置入操作孔2～3個(gè)。術(shù)中防止損傷腸管、腹壁，術(shù)后用0.9%NaCl注射液全面沖洗腹腔并進(jìn)行引流，在手術(shù)創(chuàng)面以及腸漿膜破損處涂抹生物蛋白膠或者透明質(zhì)酸鈉，以防止再次粘連，最后將腹腔閉合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予禁食及胃腸減壓等。

四、臨床觀察指標(biāo)

根據(jù)兩組病人的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后降鈣素原(PCT)、術(shù)后C反應(yīng)蛋白(CRP)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，比較兩種手術(shù)方法的療效及病人生存質(zhì)量的評(píng)估。其中生存質(zhì)量根據(jù)QOL量表(生活質(zhì)量量表)進(jìn)行評(píng)價(jià)：生存質(zhì)量評(píng)價(jià)包括病人的生理、心理、環(huán)境以及社會(huì)應(yīng)激4個(gè)方面，每個(gè)方面的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～100分，病人的生存狀態(tài)與評(píng)價(jià)總得分呈正比關(guān)系，得分越高表示病人生存質(zhì)量越好。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病人治療效果比較

腹腔鏡組病人的治療效果好于開(kāi)腹組，明顯縮短術(shù)后病人的住院時(shí)間，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)好于開(kāi)腹組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

二、兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率的比較分析

比較兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率，腹腔鏡組病人并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，開(kāi)腹組為22.50%，腹腔鏡組明顯低于開(kāi)腹組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組病人有9例手術(shù)失敗，梗阻復(fù)發(fā)，開(kāi)腹組有15例手術(shù)失敗，梗阻復(fù)發(fā)，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，結(jié)果見(jiàn)表2。

三、兩組病人生存質(zhì)量的比較

腹腔鏡組病人在心理、生理、環(huán)境及社會(huì)應(yīng)激等各個(gè)方面的評(píng)分均高于開(kāi)腹組病人，生存質(zhì)量明顯優(yōu)于開(kāi)腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

討 論

任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱(chēng)為腸梗阻，是常見(jiàn)的外科急腹癥之一[11-12]。腸梗阻發(fā)病后，不但在腸管形態(tài)上和功能上發(fā)生改變，還可以導(dǎo)致一系列全身性病理改變，嚴(yán)重時(shí)可以危及病人的生命[13-15]。粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，一般都發(fā)生在小腸，引起結(jié)腸梗阻者少見(jiàn)[16]。急性粘連性腸梗阻主要是小腸機(jī)械性梗阻的表現(xiàn)，病人多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史[8]。以往有慢性腸梗阻癥狀或多次急性發(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻；長(zhǎng)期無(wú)癥狀，突然出現(xiàn)梗阻癥狀，腹痛較重，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻[17-19]。治療粘連性腸梗阻的關(guān)鍵是區(qū)別是單純性還是絞窄性腸梗阻[20]，是完全性還是不完全性腸梗阻[13]。單純性腸梗阻可以先行保守治療，完全性和絞窄性腸梗阻則必須進(jìn)行手術(shù)治療[21]。

C反應(yīng)蛋白是一種血漿蛋白，是常用的炎性指標(biāo)，具有多種生物活性，包括抵御外來(lái)病原體的侵襲，抑制和吞噬機(jī)體的炎癥反應(yīng)，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。降鈣素原在正常情況下的含量很少，只有當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷或者存在重癥感染時(shí)，其水平才會(huì)顯著增加，因此PCT可以用來(lái)反映全身感染的嚴(yán)重程度。PCT是一種診斷和監(jiān)測(cè)感染性或者非感染性疾病的常用指標(biāo)，也可用來(lái)評(píng)價(jià)重癥感染性疾病的進(jìn)展情況和預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組病人CRP和PCT水平明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組病人的恢復(fù)情況較好，由于手術(shù)造成的炎性應(yīng)激反應(yīng)較輕，腹腔鏡手術(shù)對(duì)病人的傷害較小。

傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后再粘連的發(fā)生率較高，并且隨著開(kāi)腹次數(shù)的增加，概率也增高，常常形成“粘連-手術(shù)-再粘連-再手術(shù)”的惡性循環(huán)。因此，在手術(shù)治療過(guò)程中應(yīng)注意以下問(wèn)題：①腸腔中的內(nèi)容物較多，血管常常處于充血或者水腫的狀態(tài)，會(huì)大大增加手術(shù)的難度，常造成術(shù)后腸管損傷及術(shù)后腸瘺；②若病人既往有腹部手術(shù)史，則使手術(shù)更加復(fù)雜，因此，手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻的操作難度大大增加，常常導(dǎo)致手術(shù)的失敗。腹腔鏡作為新型的手術(shù)治療方式，目前在臨床上廣泛應(yīng)用。有報(bào)道指出腹腔鏡手術(shù)，擴(kuò)大了手術(shù)視野，對(duì)粘連帶的定位更加準(zhǔn)確，在手術(shù)過(guò)程中可以有效控制出血，最大限度地降低了對(duì)病人機(jī)體的損傷程度[22]。本次研究證明，腹腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻出血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，與相關(guān)報(bào)道的結(jié)果存在高度一致性。腹腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻是一種科學(xué)有效的方法，值得在臨床上推廣使用。另外，術(shù)后早期活動(dòng)、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)可以防止粘連的形成[15]。

表1 兩組病人手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較

表3 兩組病人生存質(zhì)量評(píng)分的比較情況±s,分)

但腹腔鏡手術(shù)也存在一定的局限性，本文并未進(jìn)行研究，因此仍然需要長(zhǎng)時(shí)間、大樣本容量的研究，來(lái)闡述腹腔鏡手術(shù)的禁忌證、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)，探討腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床廣泛開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)提供科學(xué)合理的依據(jù)。

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Effectiveness of laparoscopy in the treatment of patients with acute adhesive intestinal obstruction

WangPei*,ChenLiang,HeQingqing.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,AffiliatedPeople’sHospital,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China

Correspondingauthor：ChenLiang,Email:whchenliang@163.com

Objective To observe the effectiveness of laparoscopy in the treatment of patients with acute adhesive intestinal obstruction.Methods From March 2014 to March 2016,80 patients with acute adhesive intestinal obstruction in our hospital were selected as the research subjects that accounted for 54.79% of patients with intestinal obstruction in the same period.All the patients were subjected to surgical treatment.All the patients were randomly divided into two groups: 40 patients in the laparoscopic group and 40 patients in the laparotomy group. The effectiveness in the two groups was compared according to the intraoperative blood loss,operation time,postoperative exhaust time,hospital stay,postoperative complication rate and postoperative quality of life scores of patients.Results The blood loss in the laparoscopic group [(98.24±8.58) mL] was significantly less than in the laparotomy group [ (201.36±21.57) mL].The operative time in laparoscopic group was (81.33±6.89) min,postoperative exhaust time was (20.43±4.65) h,and hospital stay was (5.8±0.9) days,which were significantly shorter than in the laparotomy group [(112.45±27.18) min,(42.14±8.64) h and (9.2±0.6) days respectively,P<0.05 for all).The incidence of complications in the laparoscopic group (10.00%) and the recurrence rate of obstruction (25.00%) were significantly lower than in the laparotomy group (22.50% and 37.50%,P<0.05 for both).Before treatment,there was no significant difference in procalcitonin (PCT) and C reactive protein (CRP) between two groups (P>0.05),and after treatment,significant difference existed (P<0.05).The postoperative survival quality scores of patients in the laparoscopic group were significantly higher than those in the laparotomy group (P<0.05).Conclusions Laparoscopic surgery in the treatment of acute adhesive intestinal obstruction is better than the traditional laparotomy with less invasive,less bleeding,shorter operative time,quicker postoperative recovery,fewer complications,can effectively improve the patient’s postoperative quality of life and should be introduced in clinical practice.

Laparoscopic surgery; Acute intestinal obstruction; Laparotomy; Efficacy

·論 著·(臨床實(shí)踐)

442000 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院胃腸外科(王佩)，普通外科(陳亮)，新生兒科(何青青)

陳亮，Email：whchenliang@163.com

R615

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.015

2016-05-05)