肖　進(jìn)，馬　琴，王　瓊

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科，重慶 400042)

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子宮平滑肌瘤和內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥行HIFU治療的護(hù)理研究

肖進(jìn)，馬琴，王瓊△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科，重慶 400042)

子宮平滑肌瘤是一種臨床上最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)疾病，病理上屬于良性腫瘤，以育齡期婦女多見(jiàn)，平均發(fā)病率為30%左右；而內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，也是臨床中一種常見(jiàn)的疾病，病理基礎(chǔ)為子宮肌層中存在子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)，30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)，平均發(fā)病率為20%～30%[1-3]。在治療方案中，手術(shù)治療及內(nèi)分泌藥物治療是子宮平滑肌瘤和內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，多數(shù)采取子宮全切或次全切，無(wú)論是從生理上還是心理上都給女性(特別是育齡期女性)造成重大影響，而單純內(nèi)分泌治療也難以從根本上治療該類患者。如何探尋出一種既能避免切除子宮而又非常安全、療效肯定的全新治療子宮平滑肌瘤及內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥的臨床方法成為了近年的研究熱點(diǎn)[4-5]。高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensive focused ultrasound，HIFU)治療，是在影像技術(shù)監(jiān)控及指導(dǎo)下，以超聲波為治療源用于局部治療實(shí)體腫瘤的一種安全、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、術(shù)后恢復(fù)快的新技術(shù)[6-7]。2014年1～9月本院采用HIFU消融治療子宮平滑肌瘤及內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥185例，作者旨在探討HIFU消融治療子宮平滑肌瘤的臨床療效及相應(yīng)的臨床護(hù)理策略。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1～9月本院婦科行HIFU消融的子宮平滑肌瘤和內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥住院患者共185例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲至絕經(jīng)前；(2)經(jīng)婦科超聲或核磁共振檢查確診子宮平滑肌瘤或內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥；(3)患者均接受HIFU消融；(4)患者均具備與醫(yī)護(hù)人員良好的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于妊娠期的女性；(2)明確或懷疑子宮惡性腫瘤者；(3)合并急性感染疾病未控制，或慢性盆腔感染至盆腔器官嚴(yán)重粘連者；(4)超聲通道有異物植入；(5)合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等器官器質(zhì)性病變；(6)不能平臥1 h者；(7)嚴(yán)重心律失常、惡性高血壓。將185例入選患者根據(jù)臨床診斷，分為子宮平滑肌瘤組(A組，n=137)和內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥組(B組，n=48)。

1.2方法

1.2.1HIFU消融術(shù)前護(hù)理(1)心理護(hù)理：結(jié)合HIFU消融治療的宣傳手冊(cè)以及相關(guān)影像資料向患者講解HIFU治療手術(shù)有非侵入性治療、創(chuàng)傷小、副作用少等特點(diǎn)，可以消除患者緊張、焦慮情緒，以放松的心態(tài)配合手術(shù)順利。(2)腸道準(zhǔn)備：由于HIFU治療時(shí)的超聲波在空氣中穿透力差，所以腸道準(zhǔn)備非常重要，能有效減少腸道產(chǎn)氣，提高治療效果。術(shù)前2～3 d進(jìn)食無(wú)渣易消化的軟食，術(shù)前1 d可進(jìn)食少量流食，術(shù)前6～8 h禁食禁飲。術(shù)前1 d傍晚予以導(dǎo)瀉藥物(常規(guī)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服)，如患者口服導(dǎo)瀉藥物仍未解大便或少許排便，則需要術(shù)前晚21:00和術(shù)晨6:00給予清潔灌腸。此外，腸道的無(wú)菌準(zhǔn)備需在術(shù)前3 d開(kāi)始口服腸道不易吸收、主要針對(duì)腸道菌群的抗生素，如慶大霉素。(3)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1 d常規(guī)備皮(肚臍水平以下、恥骨聯(lián)合兩側(cè)、會(huì)陰)，注意動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚，并用浴液、溫水徹底清洗皮膚。術(shù)晨用75%乙醇脫脂，對(duì)于乙醇過(guò)敏者可用0.05%氯已定，再用電動(dòng)吸引器脫脂脫氣。

1.2.2HIFU消融治療采用重慶海扶(HIFU)技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC/JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)治療。治療頭焦距為145 mm，頻率為0.8 MHz；焦域長(zhǎng)徑8 mm，焦域橫徑3 mm。治療在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式下進(jìn)行，采用芬太尼、咪噠唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜?；颊呷「┡P位，雙下肢自然屈曲，操作者戴手套將聲窗適配球放置在患者皮膚和治療頭之間，推擠腸道，然后在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下預(yù)掃描、確定治療范圍、掃描方式、治療順序，調(diào)節(jié)治療劑量進(jìn)行消融，最后整個(gè)治療。

1.2.3觀察指標(biāo)觀察患者HIFU消融治療前病灶的基本情況，如病灶數(shù)量、病灶位置、主要病灶范圍；觀察HIFU消融治療后病灶消融情況，并記錄HIFU治療總時(shí)間、HIFU治療輻照時(shí)間、HIFU治療總能量以及患者HIFU治療過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床基本情況A組137例患者有280個(gè)病灶，B組48例患者有53個(gè)病灶進(jìn)行HIFU治療，兩組患者基本情況，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床基本情況

-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

2.2兩組患者的HIFU治療情況A組患者280個(gè)病灶中，消融病灶227個(gè)，消融成功率為81.07%(227/280)；B組患者53個(gè)病灶中，消融病灶42個(gè)，消融成功率79.25%(42/53)；兩組患者治療總時(shí)間、平均輻照時(shí)間及治療總能量，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者的HIFU治療情況

2.3超聲造影表現(xiàn)子宮平滑肌瘤患者HIFU治療前超聲造影，病灶區(qū)造影劑充盈好，呈均勻低回聲，且血供豐富；治療后即刻超聲造影檢查，病灶消融區(qū)造影劑充盈缺損，呈無(wú)回聲，血供明顯減少，見(jiàn)圖1。

A：HIFU治療前；B：HIFU治療后。

圖1典型病灶凝固性壞死區(qū)域的實(shí)時(shí)超聲影像顯影

2.4MRI表現(xiàn)子宮平滑肌瘤患者HIFU治療前MRI示，病灶區(qū)強(qiáng)化明顯，強(qiáng)化程度與肌壁相近；治療后MRI示，病灶區(qū)域無(wú)強(qiáng)化，邊界清楚，見(jiàn)圖2。

A：HIFU治療前；B：HIFU治療后。

圖2典型病灶凝固性壞死區(qū)域的MRI圖像

2.5兩組患者的不良反應(yīng)情況A組患者發(fā)生不良反應(yīng)34例(24.82%)；B組患者發(fā)生不良反應(yīng)14例(29.17%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無(wú)排尿困難及皮膚燙傷、燒傷情況，兩組患者的不良反應(yīng)，見(jiàn)表3。

表3　兩組患者的不良反應(yīng)情況[n(%)]

3討論

HIFU治療是在醫(yī)學(xué)影像引導(dǎo)下，將外界的低強(qiáng)度超聲定位會(huì)聚于靶病變內(nèi)，形成高能量的焦點(diǎn)，致病變組織很短時(shí)間發(fā)生凝固性壞死，而超聲波通過(guò)的組織及周圍正常組織則無(wú)損傷，凝固性壞死逐漸被機(jī)體溶解吸收或纖維化[8-10]。本文對(duì)接受HIFU治療的137例子宮平滑肌瘤和48例內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥患者，通過(guò)采用超聲造影來(lái)觀察病灶消融情況，以及判斷消融后腫瘤靶區(qū)的血流灌注，以便有效評(píng)價(jià)術(shù)中消融效果，及時(shí)引導(dǎo)補(bǔ)充治療，避免了因重復(fù)治療而造成的不良反應(yīng)，進(jìn)而提高了治療的安全性及有效性。在A組137例患者(280個(gè)病灶)，治療總時(shí)間為(129.57±61.72)min，平均輻照時(shí)間為(20.11±12.34)min，治療總能量為(490 398.98±3.00)J，消融率為81.07%；B組48例患者(53個(gè)病灶)，治療總時(shí)間為(129.57±61.72)min，平均輻照時(shí)間為(18.97±12.32)min，治療總能量為(715 373.33±1.49)J，消融率79.26%。此外，A組13例(9.49%)、B組3例(6.25%)患者伴有臀部酸脹痛；A組18例(13.14%)、B組9例(18.75%)患者訴感治療區(qū)皮膚發(fā)熱感；有個(gè)別患者因術(shù)中時(shí)間長(zhǎng)而出現(xiàn)情緒焦慮伴有血壓、心率變化。需要注意的是，這些術(shù)中不適感均可耐受、經(jīng)心理指導(dǎo)后全部順利完成治療。因此，對(duì)于子宮平滑肌瘤及內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，HIFU治療的療效較好且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。這與既往的研究結(jié)果一致[11-13]。

在對(duì)子宮平滑肌瘤及內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥患者的HIFU消融治療，還應(yīng)輔以相關(guān)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，以提高手術(shù)的療效[14]。(1)術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理。由于HIFU治療作為國(guó)際上超聲治療的一項(xiàng)新技術(shù)，目前在中國(guó)尚未全面普及，因此大多數(shù)患者對(duì)這項(xiàng)新治療手段的技術(shù)特點(diǎn)、治療效果、遠(yuǎn)期預(yù)后不是很了解，有些患者甚至持有懷疑看法。因此，患者術(shù)前的心理護(hù)理和治療前宣教是非常必要的。通過(guò)結(jié)合HIFU消融治療宣傳手冊(cè)或相關(guān)影像資料，能夠更直觀、形象地讓患者及家屬了解、明白HIFU治療的原理、治療經(jīng)過(guò)及安全性、療效等情況，能夠更加有效地消除患者的緊張、焦慮情緒，以便患者以放松的心態(tài)順利地完成整個(gè)治療過(guò)程。②腸道準(zhǔn)備。由于HIFU治療時(shí)的超聲波在空氣中穿透力差，所以腸道準(zhǔn)備非常重要，能有效減少腸道產(chǎn)氣，提高治療效果。術(shù)前2～3 d進(jìn)食無(wú)渣易消化的軟食，術(shù)前1 d可進(jìn)食少量流食，術(shù)前6～8 h禁食禁飲。術(shù)前1 d傍晚予以導(dǎo)瀉藥物(常規(guī)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服)，如患者口服導(dǎo)瀉藥物仍未解大便或少許排便，則需要術(shù)前晚21:00和術(shù)晨6:00給予清潔灌腸。此外，腸道的無(wú)菌準(zhǔn)備需在術(shù)前3 d開(kāi)始口服腸道不易吸收、主要針對(duì)腸道菌群的抗生素，如慶大霉素。③皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前1 d常規(guī)備皮，備皮范圍包括臍以下、恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部皮膚，并用浴液、溫水徹底清洗皮膚。術(shù)晨治療區(qū)皮膚先用75%乙醇棉球擦拭2遍(對(duì)于乙醇過(guò)敏者可用0.05%氯已定)，后用脫氣水棉球擦拭2遍，再用電動(dòng)吸引器接脫氣盤(pán)脫氣。④膀胱準(zhǔn)備。安置尿管，尿管球囊注水不宜過(guò)多，10～15 mL為宜，切勿注入氣體。如膀胱內(nèi)進(jìn)入空氣，需將抽出球囊內(nèi)或者膀胱內(nèi)的生理鹽水，進(jìn)行重新灌注。(2)術(shù)中護(hù)理。①術(shù)中患者將采取俯臥位，頭胸腳皆用海綿墊墊高固定，使患者的治療區(qū)域浸沒(méi)在治療床的脫氣水中，治療頭可對(duì)準(zhǔn)治療區(qū)的體表投影，封水衣不宜固定太緊以加壓到3～5 kpa即可，并使肢體處于功能位。②術(shù)中觀察肢體皮膚顏色和溫度，特別是肢端毛細(xì)血管的充溢時(shí)間，判斷有無(wú)肢體循環(huán)障礙，如治療時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，在不影響治療的前提下可進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)與肌肉放松按摩，最大限度地保證患者的舒適與安全。③術(shù)中護(hù)士應(yīng)始終陪伴患者身邊，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、焦慮等不安情緒。④治療過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患者有無(wú)治療區(qū)或下肢疼痛麻木感，觀察治療區(qū)皮膚有無(wú)劃痕、水泡、硬節(jié)或桔皮樣改變，觀察尿液的性狀確保無(wú)膀胱燒傷，如發(fā)現(xiàn)異?；蚧颊唧w力不支要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，并暫時(shí)停止操作。(3)術(shù)后護(hù)理。①術(shù)后24 h內(nèi)予以氧氣吸入、生命監(jiān)護(hù)等措施，嚴(yán)密觀察并記錄患者的生命體征、神志變化情況，麻醉清醒后患者會(huì)出現(xiàn)治療區(qū)疼痛，應(yīng)觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。②檢查治療區(qū)無(wú)局部紅腫、劃痕、水泡、橘皮樣改變，有無(wú)棕褐色、焦黑或者碳化，如有以上情況立即通知醫(yī)生對(duì)癥處理。皮膚溫度高于正常皮溫且皮膚完整時(shí)，只需給予間斷冰敷。需要注意的是，治療區(qū)皮膚因水腫而變薄，應(yīng)提醒患者及家屬注意，防止將皮膚擦破。③觀察大小便排出情況，有無(wú)腹痛、腹脹、反跳痛，評(píng)估有無(wú)腸管損傷；觀察有無(wú)血尿，評(píng)估有無(wú)膀胱損傷；觀察陰道有無(wú)流血，評(píng)估有無(wú)子宮黏膜的損傷，黏膜下肌瘤術(shù)后可出現(xiàn)短期的陰道分泌物增加，甚至為血性分泌物，屬于正?，F(xiàn)象，應(yīng)對(duì)患者做好宣教，囑其不必驚慌。④觀察有無(wú)下肢痛、麻木感，評(píng)估有無(wú)神經(jīng)損傷。如有上訴情況的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理?；颊咝g(shù)后禁食禁飲4 h，然后可進(jìn)流食，24 h后無(wú)腹痛則可進(jìn)食普通飲食。(4)健康指導(dǎo)。指導(dǎo)患者術(shù)后定期(術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月)復(fù)查婦科彩色多普勒超聲檢查或婦科MRI檢查。通過(guò)超聲或MRI檢查，可觀察比較腫瘤大小的變化，進(jìn)而判斷HIFU超聲治療的情況。

綜上所述 ，HIFU消融治療是一種安全、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、術(shù)后恢復(fù)快的非傳統(tǒng)治療子宮平滑肌瘤的新技術(shù)。它不僅避免了子宮切除，而且還能夠非常安全、療效肯定地治療疾病。此外，專業(yè)、全面的HIFU消融相關(guān)護(hù)理措施是非常重要的，能使該手術(shù)方法的安全性及療效性明顯提高。

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作者簡(jiǎn)介：肖進(jìn)(1985-)，護(hù)師，大學(xué)本科，主要從事婦科護(hù)理工作?！魍ㄓ嵶髡?，Tel:13896071506；E-mail:dpyywangqq@163.com。

doi:·臨床護(hù)理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.049

[中圖分類號(hào)]R711.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)04-0567-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-16)