顧　平

(無錫市濱湖區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇無錫 214121)

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中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式對(duì)ACI痰熱腑實(shí)證患者神經(jīng)缺損功能恢復(fù)及血液流變學(xué)的影響

顧平

(無錫市濱湖區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇無錫 214121)

[摘要]目的探討中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式對(duì)急性腦梗死(ACI)痰熱腑實(shí)證患者神經(jīng)缺損功能恢復(fù)的作用及對(duì)血液流變學(xué)的影響。方法將符合條件的88例患者分為兩組(n=44)。對(duì)照組采用常規(guī)卒中單元治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采取中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式治療，包括采取星蔞承氣湯中藥治療，醒腦開竅針刺法和推拿療法；兩組療程均為2周；比較兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分(CSS)、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能(FMMS)和肢體肌力；檢測(cè)兩組患者血液流變學(xué)變化。結(jié)果治療組總有效率為90.91%，對(duì)照組為70.45%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后FMMS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，而上、下肢肌力評(píng)分明顯低于對(duì)照組(均P<0.01)；治療組治療后Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，CSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；治療組治療后全血黏度中低、低切和血漿黏度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%，對(duì)照組為36.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式能有效提高ACI痰熱腑實(shí)證患者上、下肢肌力和運(yùn)動(dòng)功能，改善CSS和ADL評(píng)分，降低血液流變學(xué)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]卒中單元；急性腦梗死；痰熱腑實(shí)證；日常生活活動(dòng)能力；血液流變學(xué)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)為臨床常見病，具有致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅了人類的健康。ACI發(fā)生后短時(shí)間內(nèi)患者可出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，因此對(duì)于ACI患者，超早期搶救治療尤為重要[1]。然而，ACI 患者即使病情得到控制，常遺留有嚴(yán)重后遺癥，如肢體癱瘓、失語等神經(jīng)功能障礙，極大影響了患者的生活質(zhì)量。目前臨床治療ACI的療法較多，但提高其療效仍然是臨床亟待解決的重點(diǎn)課題。卒中單元(stroke unit)模式已被臨床證實(shí)療效確切[2]，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元是以西醫(yī)卒中單元模式為基礎(chǔ)，運(yùn)用中醫(yī)辨證施治法則，采取中藥、針灸、推拿等中醫(yī)手段與西醫(yī)相結(jié)合的綜合療法，從而促進(jìn)患者神經(jīng)缺損功能康復(fù)[3]。本研究針對(duì)ACI痰熱腑實(shí)證神經(jīng)功能缺損的病證特點(diǎn)，采用中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照治療研究，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年9月至2014年11月本院腦病科及康復(fù)醫(yī)學(xué)住院的ACI痰熱腑實(shí)證患者88例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]擬定，(1)起病急；(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀、體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；(4)腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；(5)腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。痰熱腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]標(biāo)準(zhǔn)擬定，主癥為半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失；次癥為頭痛目眩，咯痰或痰多，腹脹便干便秘，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合痰熱腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡55～70歲；(4)首次發(fā)病者；(5)就診距發(fā)病3 d以內(nèi)者；(6)簽署知情協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或精神?。?2)治療期間再發(fā)腦梗死；(3)依從性差或未按規(guī)定用藥影響療效判斷；(4)死亡。采取隨機(jī)并按數(shù)字表法將88例患者分為對(duì)照組和治療組，各44例。對(duì)照組：男29例，女16例；年齡57～65歲，平均(63.90±8.60)歲；病程1～2 d，平均(1.10±0.25)d；梗死部位為基底節(jié)區(qū)27例，腦葉8例，丘腦7例，腦干2例。治療組：男27例，女17例；年齡59～66歲；平均(64.20±8.30)歲；病程1～3 d，平均(1.90±0.29)d；梗死部位為基底節(jié)區(qū)28例，腦葉9例，丘腦6例，腦干1例。兩組患者間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組治療方法采用常規(guī)卒中單元模式治療，治療2周。(1)參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[6]給予ACI常規(guī)治療：包括穩(wěn)定血壓、維持水電解質(zhì)平衡、吸氧，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦局部血液循環(huán)治療，必要時(shí)給予脫水治療減輕腦水腫，調(diào)控血脂、血糖等對(duì)癥治療。(2)床旁康復(fù)治療：采取神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，肌牽張技術(shù)，早期肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，軀干控制訓(xùn)練和感覺刺激，偏癱近端大肌群和非受累側(cè)肢體的肌力練習(xí)，誘發(fā)患側(cè)肌群收縮，被動(dòng)呼吸與排痰訓(xùn)練，面肌與吞咽訓(xùn)練；經(jīng)過上述訓(xùn)練病情見好者進(jìn)入下一步康復(fù)治療，如行直立床，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，坐站位平衡訓(xùn)練，抗阻肌力訓(xùn)練等。(3)物理治療：運(yùn)用神經(jīng)肌肉電刺激、激光和空氣壓力泵等技術(shù)誘導(dǎo)肌肉產(chǎn)生收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患側(cè)肢體血液循環(huán)。(4)心理康復(fù)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，早期進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，樹立信心，給患者營(yíng)造一個(gè)輕松愉快的治療氛圍。

1.2.2治療組治療方法在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥、針灸和推拿聯(lián)合治療，治療2周。(1)依據(jù)辨證論治原則采取星蔞承氣湯治療，方藥組成：膽南星10 g、全瓜萎15 g、大黃10 g、芒硝10 g；每天1劑，分2次煎煮。(2)針灸采取醒腦開竅針刺法[7]，選穴為：內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、委中、尺澤、陽陵泉、血海、髀關(guān)、環(huán)跳、風(fēng)市。先刺內(nèi)關(guān)，再刺三陰交，直刺極泉、委中、尺澤，斜刺血海，直刺髀關(guān)，直刺環(huán)跳、風(fēng)市；每天1次，每周休息1 d。(3)采取推拿療法：以“治痿獨(dú)取陽明”為治則，參照《推拿學(xué)》[8]中方法進(jìn)行。手法以滾法、按揉、彈撥、點(diǎn)按為主，首先放松上肢肌肉，對(duì)陽明經(jīng)采用彈撥和點(diǎn)按手法，約10遍；被動(dòng)輕柔運(yùn)動(dòng)上肢各關(guān)節(jié)5遍；反復(fù)進(jìn)行上述推拿療法，每次30 min，每天1次，每周休息1 d。

1.2.3觀察指標(biāo)(1)肢體肌力評(píng)分：根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[9]進(jìn)行評(píng)分，上、下肢肌力按7級(jí)計(jì)分為，正常Ⅴ級(jí)0分；Ⅳ級(jí)1分；Ⅲ級(jí)(握空拳和能伸開或抬腿45°以上，踝或趾可動(dòng))2分；Ⅲ級(jí)(能屈指和不能伸或抬腿45°以上，踝或趾不能動(dòng))3分；Ⅱ級(jí)4分；Ⅰ級(jí)5分；0級(jí)6分；分別于治療前后評(píng)分1次，分?jǐn)?shù)越高，提示肌力越差。(2)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：參照傅格-梅爾(Fugl-Meyer)運(yùn)動(dòng)量表(FMMS)[10]進(jìn)行評(píng)分，上肢計(jì)分為0～66分，下肢計(jì)分為0～34分，得分越高，提示運(yùn)動(dòng)功能越好。(3)神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)：參照腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(CSS)[9]進(jìn)行評(píng)分，分值0～45分，得分越高，提示神經(jīng)受損害越重。(4)日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分：參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中Barthel指數(shù)(BI)[8]進(jìn)行評(píng)定，總分100分，得分越高，提示恢復(fù)越好。(5)殘障評(píng)價(jià)[11]：根據(jù)BI得分評(píng)定，患者BI得分小于75分為殘疾，患者BI得分大于或等于75分為基本獨(dú)立，比較治療前、后兩組的殘疾率。(6)檢測(cè)兩組血液流變學(xué)：于晨空腹抽取患者靜脈血約3 mL，在血液流變檢測(cè)儀(型號(hào)SA-6000，中國(guó)賽科希德公司)測(cè)定高切、中切、低切血液黏度和血漿黏度。以上指標(biāo)均于治療前、后評(píng)定或檢測(cè)1次。(7)記錄和監(jiān)測(cè)兩組并發(fā)癥情況。

1.2.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[9]?；救汗δ苋睋p評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～<91%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)減少18%～<46%；無變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加小于18%；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加大于18%(包括死亡)。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療組總有效率為90.91%，對(duì)照組為70.45%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P=0.031)，見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較[n(%)，n=44]

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2兩組患者FMMS和上、下肢肌力評(píng)分比較兩組治療后FMMS評(píng)分均顯著升高(P<0.01)，治療組治療后FMMS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；兩組治療后上、下肢肌力評(píng)分均顯著下降(P<0.01)，治療組治療后上、下肢肌力評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

2.3兩組患者BI和CSS評(píng)分比較兩組患者治療后BI評(píng)分明顯升高，CSS評(píng)分明顯下降(P<0.01)；治療組治療后BI評(píng)分高于對(duì)照組，CSS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2　兩組患者FMMS和上、下肌力評(píng)分

a：P<0.01，與本組治療前比較；b：P<0.01，與對(duì)照組同期比較。

表3　兩組患者BI和CSS評(píng)分比較，分)

a：P<0.01，與本組治療前比較；b：P<0.01，與對(duì)照組同期比較。

2.4兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)比較與治療前比較，兩組患者治療后全血黏度高切、中低、低切和血漿黏度均明顯下降(P<0.01)；治療組治療后全血黏度中低、低切和血漿黏度均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4　兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

a：P<0.01，與本組治療前比較；b：P<0.01，與對(duì)照組同期比較。

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%(6/44)，對(duì)照組為36.36%(16/44)，治療組明顯低于對(duì)照組(P=0.027)，見表5。

表5　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)，n=44]

a：P<0.01，與對(duì)照組比較。

3討論

ACI發(fā)病急，病情復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為常由腦局部血液循環(huán)突然中斷，導(dǎo)致缺血區(qū)腦組織壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損，從而引起系列病癥。結(jié)合以往的臨床治療顯示，采用單一方法治療ACI取效甚微[12]。卒中單元模式療法2000年傳入中國(guó)，具有多學(xué)科、多層面和多靶點(diǎn)治療特點(diǎn)，是目前臨床治療ACI常用有效方法[13]。近年研究顯示，中醫(yī)藥治療ACI療效顯著，同時(shí)中醫(yī)辨證論治法則能夠針對(duì)個(gè)體化治療，幾乎無不良反應(yīng)發(fā)生[14]。此外，循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)也表明，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式是當(dāng)前治療ACI的最有效的方法[15]。因此，本研究在西醫(yī)卒中單元模式基礎(chǔ)上，加入中醫(yī)的個(gè)體化治療，相對(duì)于西醫(yī)卒中單元，使ACI患者從中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式治療中獲得更好治療效果。因此，本組研究采取床旁康復(fù)治療、物理治療和心理康復(fù)等療法，取得積極效果。

ACI在中醫(yī)學(xué)為“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為ACI病位在腦髓血脈，涉及心、肝、脾、腎等多個(gè)臟腑，其病因多端，總以因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒為誘因。《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人則高梁之疾也。頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”因此，“病在上，取之下”，上病下治，從恣食肥甘，偏嗜醇煙，脾胃受損，調(diào)理脾胃入手進(jìn)行治療。星蔞承氣湯為王永炎院士依《內(nèi)經(jīng)》理論所創(chuàng)，方中瓜蔞味甘微苦、性寒，具有清熱滌痰、寬胸散結(jié)、潤(rùn)燥滑腸之功效；膽南星苦微辛涼，功能清熱化痰、熄風(fēng)定驚；大黃苦寒，功能瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)；芒硝咸苦寒，功能瀉熱通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清火消腫。諸藥共用，承順失降胃氣，以恢復(fù)其主降的功能；清化熱痰濁毒，防止痰熱化風(fēng)，風(fēng)痰上擾，竅閉神昏諸證。其瀉下作用雖然猛烈，但由于方證相應(yīng)，善其應(yīng)用，標(biāo)本相得，邪氣乃伏。該方適用于中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證，對(duì)于改善患者意識(shí)狀態(tài)、緩解病情加重的趨勢(shì)和減輕偏癱的病損程度，具有顯著效果?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，星蔞承氣湯化痰通腑能改善患者新陳代謝，排除毒素，穩(wěn)定血壓，增加胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂，緩解機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，降低顱內(nèi)壓，緩解ACI腦水腫，促進(jìn)腦局部血液循環(huán)等[16]。

針刺是臨床治療ACI的重要方法，臨床研究已證實(shí)其治療ACI的療效顯著；本研究參照《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》[17]標(biāo)準(zhǔn)采取醒腦開竅針刺法。此外，推拿治療ACI具有舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)和促進(jìn)局部血液循環(huán)等作用，能夠加強(qiáng)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)煥發(fā)“肌泵”作用，促進(jìn)靜脈回流，促使手部腫脹減輕，以改善患者臨床癥狀[18]。本研究結(jié)果顯示，采取中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式對(duì)ACI痰熱腑實(shí)證患者有確切的療效，能有效改善患者的上、下肢肌力和肢體運(yùn)動(dòng)能力，提高BI 評(píng)分和減少CSS評(píng)分。

有研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者高血脂可活化血小板，引起血栓素A2與PGI2比例失衡，抑制纖溶，增加血液黏度，導(dǎo)致血栓形成[19]；因此，ACI患者多伴隨血液流變學(xué)的異常，如血漿黏稠度、紅細(xì)胞比容及全血黏度等。以往研究報(bào)道，星蔞承氣湯治療ACI可降低血液黏稠度、促進(jìn)血栓溶解、改善血液流變學(xué)異常狀況，促進(jìn)腦缺血區(qū)的微循環(huán)等作用[20]。故在本療法方案中通過改善患者血液流變學(xué)達(dá)到治療ACI可能是星蔞承氣湯之功效。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式能有效提高ACI痰熱腑證患者上、下肢肌力和運(yùn)動(dòng)功能，改善CSS和ADL評(píng)分，提高臨床治療效果，其改善血液流變學(xué)指標(biāo)可能是發(fā)揮上述作用的機(jī)制之一。

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作者簡(jiǎn)介：顧平(1971-)，副主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事腦血管疾病的診治研究。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.034

[中圖分類號(hào)]R742

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)04-0530-03

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-20)