支氣管封堵器法選擇性肺葉隔離對(duì)開胸患者肺內(nèi)分流及血?dú)獾挠绊?/h1>
2016-06-15 02:46:45王維林裴學(xué)坤
重慶醫(yī)學(xué) 2016年6期
王維林，李 同，裴學(xué)坤，徐 軍，王 蓉
(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院麻醉科，江蘇建湖 224700)
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支氣管封堵器法選擇性肺葉隔離對(duì)開胸患者肺內(nèi)分流及血?dú)獾挠绊?/p>
王維林，李同，裴學(xué)坤，徐軍，王蓉
(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院麻醉科，江蘇建湖 224700)
[摘要]目的探討選擇性左下肺肺葉隔離對(duì)開胸患者肺內(nèi)分流及血?dú)獾挠绊?。方法選擇40例經(jīng)胸食道下段或賁門手術(shù)患者，將其分為A、B兩組(n=20)， 兩組患者均采用支氣管堵塞法肺隔離單肺通氣(OLV)。A組：行左肺隔離，術(shù)中右肺單肺通氣；B組：行左下肺隔離，術(shù)中右肺單肺通氣+左上肺通氣。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在正常范圍，并維持血氧飽和度(SpO2)95%以上，在OLV前(T0)、OLV后20 min(T1)、OLV后40 min(T2)， OLV后60 min(T3)，OLV結(jié)束后20 min(T4)抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?。觀察血?dú)庾兓陀?jì)算術(shù)中肺內(nèi)分流量。結(jié)果與T0和T4時(shí)間點(diǎn)比較，兩組患者在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)明顯下降(P<0.01)；A組下降幅度大于B組，B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的PaO2明顯高于A組(P<0.05)。與T0和T4時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)明顯增加(P<0.01)；B組T1、 T2、T3時(shí)間點(diǎn)的Qs/Qt值明顯低于A組(P<0.05)。結(jié)論選擇性左下肺肺葉隔離可減少開胸患者OLV時(shí)肺內(nèi)分流，并明顯提高OLV時(shí)氧分壓，減少術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。
[關(guān)鍵詞]單肺通氣；支氣管堵塞；潮氣量；肺隔離；肺內(nèi)分流；血?dú)夥治?；缺?/p>
支氣管封堵器法肺隔離單肺通氣(OLV)技術(shù)是胸科手術(shù)常用的麻醉通氣管理技術(shù)[1-2]，此技術(shù)可保護(hù)健側(cè)肺，提供良好術(shù)野，方便手術(shù)操作；但同時(shí)可致肺內(nèi)分流增加和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降甚至缺氧[3]；特別是部分術(shù)前肺功能欠佳的患者，術(shù)中需要OLV時(shí)，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加；因此，如何降低OLV術(shù)中的低氧血癥發(fā)生率仍是目前臨床麻醉工作中的重要課題，也是此技術(shù)所面臨的一大挑戰(zhàn)[4]；支氣管封堵器法肺葉隔離改良OLV技術(shù)，術(shù)中術(shù)側(cè)部分肺萎陷，對(duì)患者呼吸循環(huán)的干擾小，也可提供良好術(shù)野，對(duì)于食道下段或賁門手術(shù)有良好的適應(yīng)證，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果良好，未見并發(fā)癥。本研究擬觀察支氣管封堵器法全單肺隔離單肺通氣與肺葉隔離部分肺通氣對(duì)患者肺內(nèi)分流及血?dú)獾挠绊?，旨在進(jìn)一步探索此方法的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2011年1月至2013年12月在本院首診并擇期行經(jīng)胸食道下段或賁門手術(shù)的患者40例，男28例，女12例；年齡38～71歲，平均體質(zhì)量(64.00±6.90)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。將40例患者分為A、B兩組，每組20例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。40例患者術(shù)前無明顯心、肝、腎及慢性肺部基礎(chǔ)病變。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署有關(guān)知情同意書。
1.2方法
1.2.1麻醉方法麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.50 mg，苯巴比妥鈉0.10 g。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈，監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)及動(dòng)脈血壓。局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓；右頸內(nèi)靜脈穿刺置管約20 cm監(jiān)測(cè)右心房壓力及采集混合靜脈血。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.10 mg/kg，依托咪酯0.20 mg/kg，阿曲庫銨0.70 mg/kg，舒芬太尼10.00 μg/kg。麻醉誘導(dǎo)后置入內(nèi)徑(ID)7.0號(hào)或ID7.5號(hào)單腔氣管導(dǎo)管(根據(jù)體質(zhì)量身高個(gè)體化選擇)，聽診確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后用膠布固定，然后將預(yù)先用液狀石蠟潤(rùn)滑的coo dech支氣管封堵器插入單腔氣管導(dǎo)管內(nèi)，連接多功能接頭，接Ohmeda9100麻醉機(jī)行雙肺間隙正壓通氣(IPPV)；麻醉維持：丙泊酚3.00～5.00 mg·kg-1·h-1，吸入1%～2%異氟醚，靜脈泵注阿曲庫銨0.40 mg·kg-1·h-1，術(shù)中間斷靜脈注射舒芬太尼(術(shù)中總量不超過1.00 μg/kg)，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，術(shù)畢鎮(zhèn)痛泵靜脈自控鎮(zhèn)痛。
1.2.2肺隔離方法A組：全身麻醉(全麻)插管后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將支氣管封堵器置于左側(cè)主支氣管，使堵塞管氣囊的上緣(藍(lán)色)位于氣管隆突下緣5.00 mm，固定內(nèi)套管后拔出纖維支氣管鏡調(diào)節(jié)鎖定閥鎖定封堵器。B組：全麻插管后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插入支氣管封堵器置于左側(cè)主支氣管，后進(jìn)一步向下推進(jìn)一定深度，使堵塞管氣囊的上緣位于左上肺支氣管開口以下1.00～2.00 mm，固定內(nèi)套管后退出纖維支氣管鏡，調(diào)節(jié)鎖定閥鎖定封堵器，兩組患者改側(cè)臥位后，再次用纖維支氣管鏡定位確保位置正確，術(shù)中觀察肺隔離后術(shù)中OLV時(shí)肺萎陷及手術(shù)視野暴露情況。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為需萎陷側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)視野暴露良好；良為需萎陷側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存有部分氣體，但肺無通氣，手術(shù)視野暴露比較滿意；差為需萎陷側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作[5]。
1.2.3術(shù)中通氣模式均采用定容呼吸模式，兩組患者單雙肺通氣時(shí)呼吸參數(shù)：潮氣量(VT)為8～10 mL/kg，呼吸頻率(F)為12～14次/分，吸呼比(I∶E)為1∶2，吸入氧濃度(FO2)為100%，氧流量為2 L/min，術(shù)中保持動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～45 mm Hg。麻醉后行雙肺通氣，側(cè)臥位后確定導(dǎo)管位置正確，繼續(xù)雙肺通氣10 min(麻醉后OLV前)，切皮前20 min開始行肺隔離OLV，其中A組：行左全肺隔離，術(shù)中右肺通氣；B組：行左下肺隔離，術(shù)中右肺+左上肺通氣。
1.2.4觀察指標(biāo)術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、氣道阻力(Raw)；兩組患者分別在麻醉后OLV前(T0)，OLV后20 min(T1)、40 min(T2)、60 min(T3)及恢復(fù)雙肺通氣20 min(T4)進(jìn)行動(dòng)脈和混合靜脈血?dú)夥治觯涗沺H、PaCO2、PaO2，根據(jù)肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)計(jì)算肺內(nèi)分流量[4]。計(jì)算公式如下：
Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)100%
(1)
CaO2=(Hb×1.31×SaO2)+(PaO2×0.003)
(2)
CvO2=(Hb×1.31×SvO2)+(PvO2×0.003)
(3)
CcO2=(Hb×1.31×SaO2)+(149-PaCO2/0.80)
(4)
CcO2：肺毛細(xì)血管血氧水平；CaO2：動(dòng)脈氧水平；CvO2：混合靜脈氧水平；SvO2：混合靜脈血氧飽和度；SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度；PvO2：混合靜脈血氧分壓。
2結(jié)果
2.1兩組患者肺萎陷及術(shù)野暴露情況比較兩組患者目標(biāo)肺萎陷都達(dá)預(yù)期效果，優(yōu)良率均為100.00%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。
表1 兩組患者目標(biāo)肺萎陷及術(shù)野暴露情況比較[n(%)]
2.2兩組患者Qs/Qt和血?dú)庾兓谋容^與T0和T4時(shí)點(diǎn)比較，兩組在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的PaO2明顯下降(P<0.01)；A組下降幅度大于B組，B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的PaO2明顯高于A組(P<0.05)。與T0和T4時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的Qs/Qt明顯增加(P<0.01)；B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的Qs/Qt值明顯低于A組(P<0.05)，見表2。
表2 兩組患者Qs/Qt和血?dú)庾兓容^
a：P<0.01與同組T0、T4比較；b：P<0.05，與A組比較。
3討論
OLV時(shí)因通氣面積減少，肺內(nèi)分流增加，通氣比例失調(diào)等而出現(xiàn)低氧血癥；研究報(bào)告表明OLV時(shí)有9%～27%[6]的患者可發(fā)生顯著性低氧血癥，其中肺內(nèi)分流的大幅度增加和通氣血流比例失衡是發(fā)生最主要原因[7]；而降低肺內(nèi)分流及提高氧合則是降低低氧血癥并發(fā)癥率的關(guān)鍵[3,8]。
支氣管封堵法肺隔離是實(shí)施單肺通氣方法之一；與雙腔管相比有插管和定位容易，術(shù)中氣道壓低，術(shù)后聲嘶發(fā)生率低，適合困難插管的患者等優(yōu)點(diǎn)[9-10],近年來應(yīng)用較多，其應(yīng)用目的已不再是保護(hù)健側(cè)肺，而多數(shù)是傾向于為術(shù)者提供一良好的術(shù)野[11]；隨著胸科微創(chuàng)手術(shù)的不斷開展，此技術(shù)的臨床應(yīng)用會(huì)更加廣泛。
根據(jù)手術(shù)需要選擇性肺葉隔離已有研究報(bào)道[12]；其采用支氣管封堵導(dǎo)管法堵塞左右支氣管的下一級(jí)分支支氣管而實(shí)施肺葉隔離；術(shù)中術(shù)側(cè)僅部分肺葉萎餡，術(shù)中術(shù)側(cè)非萎餡肺葉可行有效通氣；與傳統(tǒng)OLV相比肺泡換氣面積明顯增加，同時(shí)減少肺內(nèi)分流，從而使術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率明顯降低。本研究采用支氣管封堵法選擇性堵塞左下葉支氣管，術(shù)中左下肺葉隔離后左下肺萎陷。本結(jié)果表明：(1)改良肺葉隔離OLV時(shí)PaO2明顯高于傳統(tǒng)OLV(B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)PaO2明顯高于A組)，明顯提高了體內(nèi)氧儲(chǔ)備；缺氧發(fā)生率明顯降低，這對(duì)術(shù)前肺功能欠佳患者應(yīng)用肺隔離時(shí)具有臨床意義；而兩組患者PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)Qs/Qt明顯降低；本文A、B兩組患者Qs/Qt在OLV前、后均明顯增加，但OLV后相同時(shí)間點(diǎn)A組(32%～38%)大于B組(28%～29%)，可能與下列因素有關(guān)：通氣面積A組大于B組，B組術(shù)中除右肺通氣外，左上肺通氣可行有效通氣，可大大減少肺內(nèi)分流，術(shù)中可維持較合理的通氣/血流比值。(3)糾正缺氧的其他措施使用率低，對(duì)手術(shù)操作影響小，術(shù)者樂于接受，且術(shù)中還可隨時(shí)在纖支鏡協(xié)助下實(shí)施傳統(tǒng)的OLV。(4)與雙腔管法和支氣管封堵法OLV相比，氣道壓進(jìn)一步降低，這對(duì)肺保護(hù)有著積極臨床意義。文中選擇性肺隔離可明顯減少術(shù)中低氧血癥外，術(shù)中氣道壓可明顯降低，可減輕機(jī)械通氣所致氣壓傷，更好地保護(hù)肺功能[5，11]。
左側(cè)開胸食道下段及賁門手術(shù)是肺隔離技術(shù)相對(duì)適應(yīng)證，采用弓下吻合多不涉及左上肺葉，行全肺隔離時(shí)可能額外增加風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于術(shù)前肺功能欠佳伴有不同程度的肺彈性纖維減少，肺氣腫及心血管儲(chǔ)備功能低下的老年患者[7，13]；應(yīng)用常規(guī)OLV時(shí)，可因術(shù)中Qs/Qt顯著增加進(jìn)而出現(xiàn)較嚴(yán)重的低氧血癥；而應(yīng)用選擇性肺葉隔離技術(shù)，既可提供良好的術(shù)野，又可降低肺損傷，改善術(shù)中術(shù)后氣體交換，并可明顯降低術(shù)中嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率。
綜上所述，選擇性肺葉隔離技術(shù)，可減少傳統(tǒng)OLV的肺內(nèi)分流，增加術(shù)中肺泡氧合面積，可明顯減少缺氧發(fā)生率；對(duì)左側(cè)開胸食道下段及賁門和下肺手術(shù)有良好適應(yīng)證，值得推薦應(yīng)用，尤其是用于術(shù)前肺功能欠佳的老年患者有其獨(dú)到之處。
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作者簡(jiǎn)介：王維林(1966-)，主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事臨床麻醉和圍術(shù)期肺功能保護(hù)的研究。
doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.030
[中圖分類號(hào)]R614.2
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B
[文章編號(hào)]1671-8348(2016)06-0811-03
(收稿日期：2015-08-08修回日期：2015-10-14)
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[摘要]目的探討選擇性左下肺肺葉隔離對(duì)開胸患者肺內(nèi)分流及血?dú)獾挠绊?。方法選擇40例經(jīng)胸食道下段或賁門手術(shù)患者，將其分為A、B兩組(n=20)， 兩組患者均采用支氣管堵塞法肺隔離單肺通氣(OLV)。A組：行左肺隔離，術(shù)中右肺單肺通氣；B組：行左下肺隔離，術(shù)中右肺單肺通氣+左上肺通氣。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在正常范圍，并維持血氧飽和度(SpO2)95%以上，在OLV前(T0)、OLV后20 min(T1)、OLV后40 min(T2)， OLV后60 min(T3)，OLV結(jié)束后20 min(T4)抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?。觀察血?dú)庾兓陀?jì)算術(shù)中肺內(nèi)分流量。結(jié)果與T0和T4時(shí)間點(diǎn)比較，兩組患者在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)明顯下降(P<0.01)；A組下降幅度大于B組，B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的PaO2明顯高于A組(P<0.05)。與T0和T4時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)明顯增加(P<0.01)；B組T1、 T2、T3時(shí)間點(diǎn)的Qs/Qt值明顯低于A組(P<0.05)。結(jié)論選擇性左下肺肺葉隔離可減少開胸患者OLV時(shí)肺內(nèi)分流，并明顯提高OLV時(shí)氧分壓，減少術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。
[關(guān)鍵詞]單肺通氣；支氣管堵塞；潮氣量；肺隔離；肺內(nèi)分流；血?dú)夥治?；缺?/p>
支氣管封堵器法肺隔離單肺通氣(OLV)技術(shù)是胸科手術(shù)常用的麻醉通氣管理技術(shù)[1-2]，此技術(shù)可保護(hù)健側(cè)肺，提供良好術(shù)野，方便手術(shù)操作；但同時(shí)可致肺內(nèi)分流增加和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降甚至缺氧[3]；特別是部分術(shù)前肺功能欠佳的患者，術(shù)中需要OLV時(shí)，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加；因此，如何降低OLV術(shù)中的低氧血癥發(fā)生率仍是目前臨床麻醉工作中的重要課題，也是此技術(shù)所面臨的一大挑戰(zhàn)[4]；支氣管封堵器法肺葉隔離改良OLV技術(shù)，術(shù)中術(shù)側(cè)部分肺萎陷，對(duì)患者呼吸循環(huán)的干擾小，也可提供良好術(shù)野，對(duì)于食道下段或賁門手術(shù)有良好的適應(yīng)證，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果良好，未見并發(fā)癥。本研究擬觀察支氣管封堵器法全單肺隔離單肺通氣與肺葉隔離部分肺通氣對(duì)患者肺內(nèi)分流及血?dú)獾挠绊?，旨在進(jìn)一步探索此方法的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2011年1月至2013年12月在本院首診并擇期行經(jīng)胸食道下段或賁門手術(shù)的患者40例，男28例，女12例；年齡38～71歲，平均體質(zhì)量(64.00±6.90)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。將40例患者分為A、B兩組，每組20例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。40例患者術(shù)前無明顯心、肝、腎及慢性肺部基礎(chǔ)病變。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署有關(guān)知情同意書。
1.2方法
1.2.1麻醉方法麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.50 mg，苯巴比妥鈉0.10 g。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈，監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)及動(dòng)脈血壓。局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓；右頸內(nèi)靜脈穿刺置管約20 cm監(jiān)測(cè)右心房壓力及采集混合靜脈血。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.10 mg/kg，依托咪酯0.20 mg/kg，阿曲庫銨0.70 mg/kg，舒芬太尼10.00 μg/kg。麻醉誘導(dǎo)后置入內(nèi)徑(ID)7.0號(hào)或ID7.5號(hào)單腔氣管導(dǎo)管(根據(jù)體質(zhì)量身高個(gè)體化選擇)，聽診確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后用膠布固定，然后將預(yù)先用液狀石蠟潤(rùn)滑的coo dech支氣管封堵器插入單腔氣管導(dǎo)管內(nèi)，連接多功能接頭，接Ohmeda9100麻醉機(jī)行雙肺間隙正壓通氣(IPPV)；麻醉維持：丙泊酚3.00～5.00 mg·kg-1·h-1，吸入1%～2%異氟醚，靜脈泵注阿曲庫銨0.40 mg·kg-1·h-1，術(shù)中間斷靜脈注射舒芬太尼(術(shù)中總量不超過1.00 μg/kg)，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，術(shù)畢鎮(zhèn)痛泵靜脈自控鎮(zhèn)痛。
1.2.2肺隔離方法A組：全身麻醉(全麻)插管后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將支氣管封堵器置于左側(cè)主支氣管，使堵塞管氣囊的上緣(藍(lán)色)位于氣管隆突下緣5.00 mm，固定內(nèi)套管后拔出纖維支氣管鏡調(diào)節(jié)鎖定閥鎖定封堵器。B組：全麻插管后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插入支氣管封堵器置于左側(cè)主支氣管，后進(jìn)一步向下推進(jìn)一定深度，使堵塞管氣囊的上緣位于左上肺支氣管開口以下1.00～2.00 mm，固定內(nèi)套管后退出纖維支氣管鏡，調(diào)節(jié)鎖定閥鎖定封堵器，兩組患者改側(cè)臥位后，再次用纖維支氣管鏡定位確保位置正確，術(shù)中觀察肺隔離后術(shù)中OLV時(shí)肺萎陷及手術(shù)視野暴露情況。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為需萎陷側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)視野暴露良好；良為需萎陷側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存有部分氣體，但肺無通氣，手術(shù)視野暴露比較滿意；差為需萎陷側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作[5]。
1.2.3術(shù)中通氣模式均采用定容呼吸模式，兩組患者單雙肺通氣時(shí)呼吸參數(shù)：潮氣量(VT)為8～10 mL/kg，呼吸頻率(F)為12～14次/分，吸呼比(I∶E)為1∶2，吸入氧濃度(FO2)為100%，氧流量為2 L/min，術(shù)中保持動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35～45 mm Hg。麻醉后行雙肺通氣，側(cè)臥位后確定導(dǎo)管位置正確，繼續(xù)雙肺通氣10 min(麻醉后OLV前)，切皮前20 min開始行肺隔離OLV，其中A組：行左全肺隔離，術(shù)中右肺通氣；B組：行左下肺隔離，術(shù)中右肺+左上肺通氣。
1.2.4觀察指標(biāo)術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、氣道阻力(Raw)；兩組患者分別在麻醉后OLV前(T0)，OLV后20 min(T1)、40 min(T2)、60 min(T3)及恢復(fù)雙肺通氣20 min(T4)進(jìn)行動(dòng)脈和混合靜脈血?dú)夥治觯涗沺H、PaCO2、PaO2，根據(jù)肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)計(jì)算肺內(nèi)分流量[4]。計(jì)算公式如下：
Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)100%
(1)
CaO2=(Hb×1.31×SaO2)+(PaO2×0.003)
(2)
CvO2=(Hb×1.31×SvO2)+(PvO2×0.003)
(3)
CcO2=(Hb×1.31×SaO2)+(149-PaCO2/0.80)
(4)
CcO2：肺毛細(xì)血管血氧水平；CaO2：動(dòng)脈氧水平；CvO2：混合靜脈氧水平；SvO2：混合靜脈血氧飽和度；SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度；PvO2：混合靜脈血氧分壓。
2結(jié)果
2.1兩組患者肺萎陷及術(shù)野暴露情況比較兩組患者目標(biāo)肺萎陷都達(dá)預(yù)期效果，優(yōu)良率均為100.00%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。
表1 兩組患者目標(biāo)肺萎陷及術(shù)野暴露情況比較[n(%)]
2.2兩組患者Qs/Qt和血?dú)庾兓谋容^與T0和T4時(shí)點(diǎn)比較，兩組在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的PaO2明顯下降(P<0.01)；A組下降幅度大于B組，B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的PaO2明顯高于A組(P<0.05)。與T0和T4時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的Qs/Qt明顯增加(P<0.01)；B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的Qs/Qt值明顯低于A組(P<0.05)，見表2。
表2 兩組患者Qs/Qt和血?dú)庾兓容^
a：P<0.01與同組T0、T4比較；b：P<0.05，與A組比較。
3討論
OLV時(shí)因通氣面積減少，肺內(nèi)分流增加，通氣比例失調(diào)等而出現(xiàn)低氧血癥；研究報(bào)告表明OLV時(shí)有9%～27%[6]的患者可發(fā)生顯著性低氧血癥，其中肺內(nèi)分流的大幅度增加和通氣血流比例失衡是發(fā)生最主要原因[7]；而降低肺內(nèi)分流及提高氧合則是降低低氧血癥并發(fā)癥率的關(guān)鍵[3,8]。
支氣管封堵法肺隔離是實(shí)施單肺通氣方法之一；與雙腔管相比有插管和定位容易，術(shù)中氣道壓低，術(shù)后聲嘶發(fā)生率低，適合困難插管的患者等優(yōu)點(diǎn)[9-10],近年來應(yīng)用較多，其應(yīng)用目的已不再是保護(hù)健側(cè)肺，而多數(shù)是傾向于為術(shù)者提供一良好的術(shù)野[11]；隨著胸科微創(chuàng)手術(shù)的不斷開展，此技術(shù)的臨床應(yīng)用會(huì)更加廣泛。
根據(jù)手術(shù)需要選擇性肺葉隔離已有研究報(bào)道[12]；其采用支氣管封堵導(dǎo)管法堵塞左右支氣管的下一級(jí)分支支氣管而實(shí)施肺葉隔離；術(shù)中術(shù)側(cè)僅部分肺葉萎餡，術(shù)中術(shù)側(cè)非萎餡肺葉可行有效通氣；與傳統(tǒng)OLV相比肺泡換氣面積明顯增加，同時(shí)減少肺內(nèi)分流，從而使術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率明顯降低。本研究采用支氣管封堵法選擇性堵塞左下葉支氣管，術(shù)中左下肺葉隔離后左下肺萎陷。本結(jié)果表明：(1)改良肺葉隔離OLV時(shí)PaO2明顯高于傳統(tǒng)OLV(B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)PaO2明顯高于A組)，明顯提高了體內(nèi)氧儲(chǔ)備；缺氧發(fā)生率明顯降低，這對(duì)術(shù)前肺功能欠佳患者應(yīng)用肺隔離時(shí)具有臨床意義；而兩組患者PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)Qs/Qt明顯降低；本文A、B兩組患者Qs/Qt在OLV前、后均明顯增加，但OLV后相同時(shí)間點(diǎn)A組(32%～38%)大于B組(28%～29%)，可能與下列因素有關(guān)：通氣面積A組大于B組，B組術(shù)中除右肺通氣外，左上肺通氣可行有效通氣，可大大減少肺內(nèi)分流，術(shù)中可維持較合理的通氣/血流比值。(3)糾正缺氧的其他措施使用率低，對(duì)手術(shù)操作影響小，術(shù)者樂于接受，且術(shù)中還可隨時(shí)在纖支鏡協(xié)助下實(shí)施傳統(tǒng)的OLV。(4)與雙腔管法和支氣管封堵法OLV相比，氣道壓進(jìn)一步降低，這對(duì)肺保護(hù)有著積極臨床意義。文中選擇性肺隔離可明顯減少術(shù)中低氧血癥外，術(shù)中氣道壓可明顯降低，可減輕機(jī)械通氣所致氣壓傷，更好地保護(hù)肺功能[5，11]。
左側(cè)開胸食道下段及賁門手術(shù)是肺隔離技術(shù)相對(duì)適應(yīng)證，采用弓下吻合多不涉及左上肺葉，行全肺隔離時(shí)可能額外增加風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于術(shù)前肺功能欠佳伴有不同程度的肺彈性纖維減少，肺氣腫及心血管儲(chǔ)備功能低下的老年患者[7，13]；應(yīng)用常規(guī)OLV時(shí)，可因術(shù)中Qs/Qt顯著增加進(jìn)而出現(xiàn)較嚴(yán)重的低氧血癥；而應(yīng)用選擇性肺葉隔離技術(shù)，既可提供良好的術(shù)野，又可降低肺損傷，改善術(shù)中術(shù)后氣體交換，并可明顯降低術(shù)中嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率。
綜上所述，選擇性肺葉隔離技術(shù)，可減少傳統(tǒng)OLV的肺內(nèi)分流，增加術(shù)中肺泡氧合面積，可明顯減少缺氧發(fā)生率；對(duì)左側(cè)開胸食道下段及賁門和下肺手術(shù)有良好適應(yīng)證，值得推薦應(yīng)用，尤其是用于術(shù)前肺功能欠佳的老年患者有其獨(dú)到之處。
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作者簡(jiǎn)介：王維林(1966-)，主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事臨床麻醉和圍術(shù)期肺功能保護(hù)的研究。
doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.030
[中圖分類號(hào)]R614.2
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B
[文章編號(hào)]1671-8348(2016)06-0811-03
(收稿日期：2015-08-08修回日期：2015-10-14)
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