楊立東 黃玉平 馬云楓

AML-M 2復(fù)發(fā)患者白血病細(xì)胞中AUER小體增多1例分析

楊立東 黃玉平 馬云楓

急性髓系白血?。患毙粤＜?xì)胞白血病部分分化型AML-M 2；Auer小體；初診；復(fù)發(fā)；瑞姬染色，急性糖尿病

Auer（奧氏小體）小體從發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在已經(jīng)100多年的歷史了。它最早是由美國醫(yī)師John Auer于1906年在粒細(xì)胞白血病細(xì)胞胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)條狀小體，稱為Auer小體[1],有關(guān)Auer小體的形成、化學(xué)成分、形態(tài)特點(diǎn)、診斷意義及其與臨床療效的研究雖時有報(bào)道但其與臨床療效、預(yù)后的關(guān)系等仍待進(jìn)一步研究探討。隨著血液學(xué)的不斷發(fā)展，人們對Auer小體的觀察愈來愈深入，其在白血病等的診斷價值被人們了解的越來越多。但是關(guān)于AML（急性髓系白血?。┲委熐昂蠹癈R（完全緩解）后復(fù)發(fā)病例Auer的觀察和研究卻鮮有報(bào)道。目前本實(shí)驗(yàn)室觀察到1例AML復(fù)發(fā)后Auer增多，形態(tài)多樣的病例。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

朱XX，女，22歲，學(xué)生。因頭痛、發(fā)熱、頭昏、乏力，于2012年4月25日入院檢查。查體：一般情況尚可，T：37．1℃，P：100次／min，R：18次／min，Bp：109／80 mmHg，咽喉部充血，淺表淋巴結(jié)、肝、脾均未觸及，胸骨無壓痛，心、肺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白Hb：108 g/L，白細(xì)胞WBC：51×109／L,血小板PLT：8×109／L。尿液常規(guī)和生化檢查無異常。當(dāng)天入院后行骨髓穿刺檢查經(jīng)瑞姬染色：有核細(xì)胞增生明顯活躍，分類：原始粒細(xì)胞64%，早幼粒細(xì)胞13%，中性中幼粒細(xì)胞4%，中性晚幼粒細(xì)胞3%，中性桿狀核粒細(xì)胞5%，嗜酸性晚幼粒細(xì)胞1.5%，中幼紅細(xì)胞2%，晚幼紅細(xì)胞3.5%，淋巴細(xì)胞4%，成熟漿細(xì)胞1%，全片巨核細(xì)胞共6個，均為成熟無血小板產(chǎn)生巨核細(xì)胞；原始粒細(xì)胞形態(tài)較規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致均勻，含有2～4個小核仁，部分細(xì)胞胞漿含有少量粉紅色顆粒，偶見胞漿空泡現(xiàn)象（當(dāng)時未報(bào)可見Auer小體）。行組化染色，POX（細(xì)胞化學(xué)過氧化酶）,SBB（蘇丹黑B）染色呈團(tuán)塊狀陽性。診斷考慮AML-M 2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）骨髓象。后經(jīng)上級醫(yī)院流式及染色體等相關(guān)檢查確診為M 2a。于入院后第3天開始采取誘導(dǎo)緩解治療（IAE方案：去甲氧柔紅霉素6 mg～8 mg/m2,靜脈滴注，第1～5天；阿糖胞苷600 mg，靜脈滴注/m2，第1～5天。加用足葉乙甙150 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天），期間跟蹤血常規(guī)檢查，于5月20日復(fù)查骨穿，結(jié)果為AML-CR（急性髓系白血病-完全緩解）。之后采用蒽環(huán)類聯(lián)合Ara-C（阿糖胞苷）進(jìn)行緩解后治療,定期血常規(guī)檢查，及鞏固治療前復(fù)查骨穿。經(jīng)回顧性查閱該患者鞏固治療期間的血常規(guī)，及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查報(bào)告單，發(fā)現(xiàn)該患者血常規(guī)三系減少的結(jié)果較易見（外周血不符合國內(nèi)AML-CR診斷標(biāo)準(zhǔn)），只是骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)上白血病細(xì)胞數(shù)量滿足CR的要求。根據(jù)張之南第三版血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[2]一書中國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該屬于PR（部分緩解）的范疇，按照該書所述國際診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為Cri（形態(tài)學(xué)完全緩解而血細(xì)胞計(jì)數(shù)未完全恢復(fù)）標(biāo)準(zhǔn)。期間該患者于診斷后的第14個月左右（2013年6月24日）復(fù)查骨穿，結(jié)果骨髓原始細(xì)胞占9%。在患者診斷后19個月后，2013年11月28日患者自感不適，入院檢查Hb：126 g/L，WBC：4.1×109／L,PLT：82×109／L。當(dāng)日行骨髓穿刺進(jìn)行形態(tài)學(xué)檢查，結(jié)果回報(bào)為AML--復(fù)發(fā)骨髓象。骨髓象檢查：有核細(xì)胞增生活躍，分類：原粒細(xì)胞28.5%，早幼粒細(xì)胞2.5%，中性中幼粒細(xì)胞3.5%，中性晚幼粒細(xì)胞2%，中性桿狀核粒細(xì)胞8%，中性分葉核粒細(xì)胞6.5%，嗜酸性晚幼粒細(xì)胞1.5%，早幼紅細(xì)胞1%，中幼紅細(xì)胞13%，晚幼紅細(xì)胞14%，淋巴細(xì)胞18.5%，成熟漿細(xì)胞0.5%，全片巨核細(xì)胞共31個，幼稚巨核細(xì)胞4個，成熟無血小板產(chǎn)生巨核細(xì)胞14個，成熟有血小板產(chǎn)生巨核細(xì)胞4個；部分原始粒細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致均勻，核仁易見，部分細(xì)胞易見1～2個Auer小體，偶見胞漿中含有3條Auer小體的白血病細(xì)胞，Auer小體可見細(xì)長，粗短形態(tài)，可見圓形Auer小體{POX陽性，含Auer小體細(xì)胞約占原始細(xì)胞的16%左右，并且出現(xiàn)在晚幼粒細(xì)胞及成熟階段中性粒細(xì)胞中；部分細(xì)胞胞漿含有少量粉紅色顆粒，偶見胞漿空泡現(xiàn)象。由于該患者屬于復(fù)診患者，復(fù)發(fā)后在骨髓細(xì)胞中檢測到大量Auer小體，是不常見的現(xiàn)象，引起筆者注意。于是筆者將該患者初診及多次鞏固化療前所做的骨穿報(bào)告及骨髓片都進(jìn)行回顧性閱片。經(jīng)查閱該患者初診骨穿報(bào)告中未報(bào)告檢測出Auer小體。于是仔細(xì)進(jìn)行回顧性閱片，及將剩余骨髓片進(jìn)行重新染色分析，經(jīng)仔細(xì)查找，在初診骨髓片中僅找到1個含有粗短狀A(yù)uer小體的白血病細(xì)胞（見圖1）。

圖1 瑞姬染色，×1000（含1條Auer小體原始細(xì)胞）

經(jīng)過對比確定該患者初診與復(fù)發(fā)后骨穿結(jié)果在觀察到Auer小體方面有很大差異。經(jīng)查閱相關(guān)資料未見有關(guān)報(bào)道。與臨床主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，也沒有遇到相關(guān)類似病例。所以當(dāng)時就考慮這種Auer小體變化明顯的病例與患者的治療和緩解是否有相關(guān)性。經(jīng)臨床研究采用HD-Ara-C（大劑量阿糖胞苷）聯(lián)合蒽環(huán)類方案，跟蹤復(fù)查骨穿結(jié)果，原始細(xì)胞均未降到5%以下，只能達(dá)到AML-PR結(jié)果。該患者已于2014年7月2日搶救無效病逝。

2 方法

骨髓穿刺涂片，瑞姬染色，POX染色（過氧化物酶染色）100 X顯微鏡鏡檢。

3 討論

Auer小體其形成認(rèn)為是白血病細(xì)胞漿內(nèi)免疫球蛋白晶狀體，也有人認(rèn)為是由嗜苯胺蘭顆粒融合而成的漿內(nèi)包涵物,也可能是來自病理細(xì)胞株高爾基復(fù)合體凹面,嗜苯胺藍(lán)顆粒聚集和濃縮過程紊亂所形成[3-4]。劉永春等曾報(bào)道,通過酶類、脂類、蛋白質(zhì)、核酸類等18種化學(xué)染色證實(shí),Auer小體除含有過氧化物酶和酸性磷酸酶外,也含有糖類和脂類成分[5]。

3.1 Auer小體數(shù)量變化 Auer小體大多見于初診的部分AML患者的白血病細(xì)胞中。李早榮報(bào)道統(tǒng)計(jì)相關(guān)712例AML資料統(tǒng)計(jì)：以早幼粒細(xì)胞白血病(M 3)最高(65.38%),其它類型白血病的Auer小體發(fā)生率依次為M 2、M 1、M 4、M 5和M 6[6]。一般除了APL多見多條Auer小體或柴捆狀A(yù)uer小體外，其他髓系白血病細(xì)胞中大多僅見1～2條Auer小體。有關(guān)資料也曾記錄M 1和M 2的原幼白血病細(xì)胞中尚未見Auer小體2條以上[7]。而本例M 2復(fù)發(fā)病例中不僅含有Auer小體的細(xì)胞占白血病細(xì)胞的16%左右，還偶見含有3條Auer小體的白血病細(xì)胞（見圖2 a,圖2 b,圖2 c）。

圖2 a瑞姬染色，×1000（含3條Auer小體原始細(xì)胞）

圖2 bPOX染色，×1000（含3條Auer小體原始細(xì)胞）

圖2 c瑞姬染色，×1000(含多條Auer小體，染色質(zhì)疏松，胞漿腫脹破碎之原始細(xì)胞)

這種情況在復(fù)發(fā)病例的白血病細(xì)胞中出現(xiàn)極其罕見，但我們認(rèn)為這絕不可能是孤立的病例，需要廣大工作者細(xì)致觀察，更多的發(fā)現(xiàn)相似的病例。這與原發(fā)白血病的治療方法，或者患者自身的情況是否有關(guān)，以及是否影響復(fù)發(fā)后治療的效果還需國內(nèi)外的專家進(jìn)一步研究和論證。但這至少給我們提出了一個這樣的病例，提出了一個相關(guān)的需要解決的一個問題，希望引起研究這方面的專家給與關(guān)注。

3.2 Auer小體出現(xiàn)的細(xì)胞階段 該病例中Auer小體除了在原始細(xì)胞中出現(xiàn)，還見于晚幼粒及成熟粒細(xì)胞中（見圖3 a,圖3 b）。

圖3 a 瑞姬染色，×1000（含空泡及Auer小體晚幼粒細(xì)胞）

圖3 b 瑞姬染色，×1000（含Auer小體桿狀核粒細(xì)胞）

臨床上Auer小體出現(xiàn)在成熟中性粒細(xì)胞胞漿中的病例十分少見。近年來也有多篇報(bào)道指出在中晚幼粒細(xì)胞及成熟粒細(xì)胞中見到Auer小體的現(xiàn)象[8]。杜春蘭等報(bào)道在成熟中性粒細(xì)胞胞漿中出現(xiàn)Auer小體2例[9]。張明潔等[10]報(bào)道1例M 2a的標(biāo)本中見一中性分葉核中有1弧形Auer小體。有專家、學(xué)者經(jīng)電鏡對此現(xiàn)象觀察發(fā)現(xiàn)：成熟中性粒細(xì)胞的Auer小體是單層膜，而不是象吞噬囊泡那樣為雙層膜，故排除了這種Auer小體是被正常中性分葉核粒細(xì)胞吞噬形成吞噬囊泡，而認(rèn)為已是一種核相對成熟的白血病細(xì)胞。本研究也認(rèn)為出現(xiàn)在晚幼粒細(xì)胞及成熟粒細(xì)胞中的Auer小體，應(yīng)該是白血病細(xì)胞向下分化的階段，仍然屬于白血病細(xì)胞。

3.3 Auer小體的異常形態(tài) 本例病例中的部分白血病細(xì)胞中偶見圓形的，暗紅色，結(jié)構(gòu)均勻，邊緣整齊的Auer小體（見圖4 a,圖4 b）。

圖4 a 瑞姬染色，×1000（含圓形Auer小體原始細(xì)胞）

圖4 b 瑞姬染色，×1000（含橢圓形Auer小體原始細(xì)胞）

韓其香等提出過特殊形態(tài)的Auer小體與主體細(xì)胞出現(xiàn)的核碎裂等相鑒別的方法，參照其方法我們排除了該結(jié)構(gòu)為核碎裂、衛(wèi)星核、微核等”包含體”成份，{核碎裂、衛(wèi)星核、微核等個體大小不等，著色與主核一致，呈深紫色，PO X(-)，PAS｛糖原染色}(-)｝[11]；Auer小體的形態(tài)，必須認(rèn)真看，尋找桿狀以外的形態(tài)，本研究中發(fā)現(xiàn)球形Auer 小體并非罕見，易誤認(rèn)為包涵體[12]。而我們所見圓形小體，PO X(+)，符合Auer小體的診斷。

3.4 總結(jié) 細(xì)胞形態(tài)學(xué)是血液病學(xué)重要組成部分，是現(xiàn)代血液病診斷方法中的最基本方法。而對于細(xì)胞形態(tài)的甄別，了解細(xì)胞形態(tài)的特征及變化，了解藥物對細(xì)胞形態(tài)的影響，仔細(xì)查找細(xì)胞形態(tài)中的異常改變又是形態(tài)學(xué)中的重中之重。我們遇到特殊的白血病病例時，一定要認(rèn)真仔細(xì)的閱片，了解白血病的不同治療階段對細(xì)胞形態(tài)的影響，對比細(xì)胞出現(xiàn)的變化，仔細(xì)分析，結(jié)合臨床不斷總結(jié)才有可能在疾病的診斷和治療中起到突破性的作用。本例AML病例初發(fā)時，骨髓細(xì)胞計(jì)數(shù)時并未報(bào)可見到Auer小體。但是在復(fù)發(fā)髓片中卻見到大量Auer小體，無論是整體數(shù)量上，單個白血病細(xì)胞中的數(shù)量，還是形態(tài)上均異于初診髓片。這也激發(fā)了筆者去進(jìn)一步求證的想法。進(jìn)行了回顧性閱片，對初診時的骨髓片及治療階段和鞏固治療階段的骨髓片進(jìn)行回顧性閱讀和分析。雖然該病例在復(fù)發(fā)后治療確實(shí)很困難，始終沒有達(dá)到二次CR的水平；而這與以前的學(xué)者報(bào)道是否相悖尚無法下定論。有國外學(xué)者認(rèn)為Auer小體的出現(xiàn)是預(yù)后較好的重要指標(biāo)[13]。而對于兩次骨髓片中Auer小體形態(tài)上數(shù)量上的變化是否會對AML的治療，尤其是復(fù)發(fā)后的治療產(chǎn)生多少影響，提供一些可供研究的臨床價值，還需要專家們進(jìn)一步去研究，也希望同行們能夠提供更廣泛的病例。近年來多有報(bào)道通過不同的染色方法可以提高Auer小體的檢出率。李福德等報(bào)告阿利新藍(lán)染色檢查柴捆狀A(yù)uer小體陽性率明顯高于普通瑞姬染色；董敖等提出使用BASO快速染色法使Auer小體檢出率提高急性髓系白血病尤其是粒細(xì)胞和單核細(xì)胞白血病的鑒別上可以發(fā)揮一定的作用[14-15]。但由于該患者初診時原始未染色的骨髓片存量不足，所以本病例報(bào)道未能采取以上兩篇論著作者所建議的方法。僅以常規(guī)的瑞姬染色進(jìn)行觀察，對于初診髓片中Auer小體的發(fā)現(xiàn)可能存在一定的局限。也希望有更多的同道及時報(bào)告相關(guān)的病例，更希望廣大專家借此能夠在白血病的診治上有更大的突破，更好的服務(wù)于臨床及患者。

[1] 盧興國.造血和淋巴組織腫瘤現(xiàn)代診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2005：7.

[2] 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)出版社，2007：131-133.

[3] 王風(fēng)計(jì).血液細(xì)胞學(xué)[M].天津：天津科技出版社,1998：115.

[4] 沙濱,夏薇,寧嗣,等.白細(xì)胞棒狀小體檢測方法學(xué)研究及影響因素的探討[J].吉林醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1994,14(4)：6-9.

[5] 劉永春,李彥會,張秀玉,等.Auer小體的細(xì)胞化學(xué)研究[J].白血病雜志,1996,5(2)：108-109.

[6] 李早榮,王曉君,壽爽，等.Auer小體及富含Auer小體的早幼粒細(xì)胞白血病[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006,21(6)：66-67.

[7] 盧興國.造血和淋巴組織腫瘤現(xiàn)代診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社2005：85-86.

[8] 梁英民,林榕,黃昌亮,等.急性非淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解過程中成熟粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)Auer小體6例[J].臨床血液學(xué)雜志,1995, 8(2):81.

[9] 杜春蘭，李福玲，尹世偉.急性早幼粒細(xì)胞白血病治療后成熟中性粒細(xì)胞胞漿中出現(xiàn)AUER小體2例報(bào)道[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（25）：96.

[10] 張明潔,李素君,徐薇，等.AML，MAL及RAEB一2中Auer小體檢出率及其形態(tài)學(xué)觀察[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2008，21（2）：177-178.

[11] 韓其香,鄭夕白,曹維克.MDS 2RA EB 伴圓形Auer小體3例[J].臨床血液學(xué)雜志,2002,13(2)：95.

[12] 白清宇，郭步云，李姍姍，等.急性非淋巴細(xì)胞白血病132例Auer小體分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010,38(4)：657.

[13] Hassan HT，Rees JK．Auer bodies in acute myeloidleukaemia patients[J]．Pathol Res P ract，1990，186(2)：293-295．

[14] 李福德，王宏梅，徐萍，等.阿利新藍(lán)染色檢測柴捆狀A(yù)uer小體與APL遺傳學(xué)標(biāo)志相關(guān)性的研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，42（4）：391-392.

[15] 董敖,饒?jiān)蔓?王友赤.BASO快速染色法提高白血病細(xì)胞中Auer小體檢出率[J].浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（9）：1006-1007.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.038

吉林 136000 吉林省四平市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 （楊立東 黃玉平馬云楓）