姜 淼

異位妊娠腹腔鏡手術(shù)治療效果觀察

姜 淼

目的 探析腹腔鏡（單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡）手術(shù)治療異位妊娠的臨床效果和安全性。方法 選取采用腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者60例（單孔腹腔鏡手術(shù)30例，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)30例），并與同期行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療（34例）和藥物保守治療（26例）的治療效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果藥物保守治療的療效不及開(kāi)腹手術(shù)的療效（P＜0.05），而開(kāi)腹手術(shù)療效不及腹腔鏡手術(shù)療效（P＜0.05）；單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，療效方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單孔腹腔鏡對(duì)患者的體表?yè)p傷較小，美容效果更好。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠是安全可行的，能獲得較為理想的療效，在患者條件允許的情況下，單孔腹腔鏡手術(shù)是上佳的治療方案。

異位妊娠；腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；保守治療

異位妊娠指的是孕卵在子宮外著床發(fā)育的異常妊娠過(guò)程，俗稱宮外孕，多因輸卵管管腔或周圍的炎癥引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行而致病[1]。目前，異位妊娠的治療以手術(shù)治療為主，同時(shí)也有部分患者選擇藥物保守治療，而治療異位妊娠的手術(shù)方案主要有開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，近年來(lái)單孔腹腔鏡手術(shù)問(wèn)世，并逐步推廣于臨床應(yīng)用。未來(lái)探明各種手術(shù)方案的治療效果，本文選取異位妊娠患者共計(jì)120例為研究對(duì)象進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對(duì)象為大連市婦女兒童醫(yī)療中心2012年6月～2014年6月期間確診為異位妊娠的120例患者，所有患者血清β人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）和尿（β-hCG）檢查均為陽(yáng)性，B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔無(wú)液性暗區(qū)，附件區(qū)均帶有大小不均等的不均質(zhì)包塊。根據(jù)手術(shù)方式將研究對(duì)象為單孔腹腔鏡組（30例）、傳統(tǒng)腹腔鏡組（30例）、開(kāi)腹手術(shù)組（34例）和藥物保守治療組（26例）。其中單孔腹腔鏡年齡20～31歲，平均（23.5±5.4）歲；停經(jīng)32～60 d，平均（44.2±4.8）d；包塊最大徑2～5 cm，平均（4.2±1.8）cm；輸卵管妊娠18例，卵巢妊娠12例。傳統(tǒng)腹腔鏡組年齡21～32歲，平均（24.3±3.2）歲；停經(jīng)30～62 d，平均（45.0±3.1）d，包塊最大直徑3～4.8 cm，平均（3.8±0.2）cm；包括卵巢妊娠10例，壺腹部妊娠9例，峽部妊娠11例。開(kāi)腹手術(shù)組年齡23～30歲，平均（25.9±1.3）歲，停經(jīng)32～65 d，平均（47.3±2.1）d，包塊最大直徑2.9～5.4 cm，平均（4.01±0.9）cm，包括輸卵管妊娠12例，傘端妊娠15例，壺腹部妊娠7例。保守組年齡22～30歲，平均（26.3±1.7）歲，停經(jīng)29～63 d，平均（45.7±3.2）d；包塊最大直徑4～4.9 cm，平均（4.45±0.3）cm，包括輸卵管妊娠12例，卵巢妊娠8例，峽部妊娠6例。4組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物保守治療組給藥辦法 口服米非司酮，首次給藥量150 mg，頓服；第2天、第3天每12 h服藥1次，每次服藥75 mg，用藥3 d，配合甲氨蝶呤單次肌肉注射（50 ms/m2），治療6 d后，檢查血β-hCG，根據(jù)情況考慮是繼續(xù)保守治療還是轉(zhuǎn)手術(shù)治療。注意事項(xiàng)：服藥前后2 h空腹。通常情況下，若血β-hCG呈15%的下降，可以繼續(xù)藥物保守治療，若保守治療14 d后，血β-hCG無(wú)明顯的下降或?yàn)槌霈F(xiàn)下降，則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.2.2 開(kāi)腹手術(shù)組手術(shù)方法 硬膜外麻醉或氣管插管全麻，麻醉成功后取下腹正中切口7 cm，逐層進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)。對(duì)有生育要求且輸卵管輕度損傷的條件下行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)；對(duì)輸卵管重度損傷且無(wú)生育要求的行輸卵管部分切除術(shù)，術(shù)后使用抗生素5天。開(kāi)腹及手術(shù)操作嚴(yán)格遵循《婦產(chǎn)科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評(píng)》中所表述的規(guī)范進(jìn)行操作[2]。

1.2.3 腹腔鏡手術(shù)方法 傳統(tǒng)腹腔鏡組采用氣管插管全身麻醉，選用WOLF冷光源，CO2氣腹機(jī)，腹腔內(nèi)充CO2，壓力設(shè)定為13 mmHg，根據(jù)兩孔操作法，取臍輪下緣，開(kāi)弧形切口，切口長(zhǎng)約1 cm，經(jīng)切口將氣腹針穿刺進(jìn)腹，注CO2氣體，形成氣腹之后穿刺，置入腹腔鏡并在鏡的引導(dǎo)下避開(kāi)血管區(qū)，在兩髂前上棘內(nèi)5 mm、10 mm處穿刺套管，置入手術(shù)器械后根據(jù)情況行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)或輸卵管部分切除術(shù)。單孔腹腔鏡組選用柳葉刀醫(yī)療科技公司出品的可重復(fù)使用可轉(zhuǎn)腕器械系列，操作嚴(yán)格按照《單孔腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)》的相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行[3]。

1.3 術(shù)后處理與觀察指標(biāo) 本組所有研究對(duì)象，凡行手術(shù)治療的患者，術(shù)后均給予抗生素治療，定期監(jiān)測(cè)HCG變化情況；采用藥物保守治療的，適時(shí)進(jìn)行檢測(cè)HCG變化情況。治療效果指標(biāo)為β-hCG值下降95%所需時(shí)間、再次異位妊娠率和再次宮內(nèi)妊娠率；手術(shù)方案的優(yōu)劣評(píng)價(jià)指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同治療方案的治療效果 經(jīng)比較，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的效果最理想，異位妊娠腹腔鏡手術(shù)治療明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)治療、藥療（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同治療方案的治療效果統(tǒng)計(jì)

2.2 不同手術(shù)方案手術(shù)情況 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與單孔腹腔鏡手術(shù)比較而言，在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間3個(gè)方面單孔腹腔鏡手術(shù)較優(yōu)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單孔腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同手術(shù)方案情況比較(

表2 不同手術(shù)方案情況比較(

注：與傳統(tǒng)腹鏡組比較，aP＜0.05；與開(kāi)腹組比較，bP＜0.05

?

3 討論

3.1 異位妊娠治療方案概述 異位妊娠期待治療是患者比較容易接受的治療方案。有學(xué)者[4]報(bào)告：“異位妊娠期待治療的有效率可達(dá)90%?！倍灿袑W(xué)者[5]指出：“異位妊娠期待治療成功率在50%～100%之間?！碑?dāng)然，異位妊娠期待療法具有自身的局限。藥物保守治療依賴于hCG血清測(cè)定以及超聲診斷水平的進(jìn)步，僅適用于異位妊娠早期治療。有學(xué)者[6]指出：“甲氨蝶呤在治療早期異位妊娠中是有效可行的?！庇袑W(xué)者[7]指出：“90%異位妊娠患者不需要手術(shù)治療，藥物保守治療就能痊愈?！碑愇蝗焉锸中g(shù)治療是比較常用的治療方案，這種方案受患者病情的限制較小，具有很大的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)治療通常是在腹腔鏡下或開(kāi)腹行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)或輸卵管部分切除術(shù)。本研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)手術(shù)效果與開(kāi)腹手術(shù)效果比較具有很大的優(yōu)越性，與盧芷蘭等[8]學(xué)者的研究結(jié)果具有一致性。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界出現(xiàn)關(guān)于單孔腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的報(bào)告[9]，本研究關(guān)于單孔腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的結(jié)論與其具有一致性。

3.2 異位妊娠患者治療方案的選擇 對(duì)于異位妊娠患者該采取怎樣的治療方案，不是最新最高科技的方案就是最佳方案，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)選擇。對(duì)于早期診斷出的異位妊娠患者，在滿足期待治療以及藥物保守治療的條件的情況下，則選擇期待治療或藥物保守治療最為適合，一旦不滿足期待治療或藥物保守治療的條件，就需選擇手術(shù)治療。從本研究結(jié)果我們可以知道，腹腔鏡手術(shù)在療效以及手術(shù)方案方面均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，這點(diǎn)與許多學(xué)者[10-12]的研究結(jié)果是一致的。所以，行手術(shù)治療的異位妊娠患者，盡可能的選擇腹腔鏡手術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，前者除了手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)外，療效以及手術(shù)情況均略優(yōu)于后者，屬于微創(chuàng)傷手術(shù)，更具有美容價(jià)值。

3.3 異位妊娠單孔腹腔鏡手術(shù)治療的前景 我們可以明確的說(shuō)，無(wú)論是從技術(shù)角度還是從患者接受性角度，單孔腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠是可行的[13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的基本，單孔腹腔鏡手術(shù)日趨成熟；而異位妊娠高發(fā)于年輕女性人群，他們對(duì)術(shù)后切口的美觀度具有較高的要求，單口腹腔鏡微創(chuàng)性使得手術(shù)更具美容效果，符合了患者群體的心理需求，接受性較好。當(dāng)然，行單孔腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠，必須要注意選擇好適應(yīng)癥、應(yīng)該讓操作熟練和經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師施術(shù)，施術(shù)著需冷靜沉著，采用慢節(jié)奏施術(shù)。本研究中，單孔腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)中嚴(yán)格按照單孔腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范，在高水平內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)真手術(shù)后，所有患者均未有并發(fā)癥的發(fā)生，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有同樣的安全性。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠能夠取得很理想的效果，異位妊娠單孔腹腔鏡手術(shù)治療與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療比較發(fā)展前景更為良好。

[1] 冉紅偉.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在異位妊娠診斷中的臨床價(jià)值探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013，21(6):80-81.

[2] 湯春生.婦產(chǎn)科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評(píng)[M].濟(jì)南市:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:174-179.

[3] 吳碩東.單孔腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:74-75.

[4] 李毅，楊敏.異位妊娠期待治療20例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，4(6 C):91.

[5] 馬玲英.異位妊娠的診斷與治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014(6):195-196.

[6] 王彩霞,胡晴麗.腹腔鏡保守手術(shù)及藥物保守治療有生育需求的異位妊娠療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2011,51(10):98-99.

[7] 符倩,李蘇文.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(7):542-544.

[8] 盧芷蘭,高凌.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效比較[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2014,22(6):427-429.

[9] 張頌華.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(8):14-15.

[10] 姜艷麗,李楊.小劑量甲氨蝶呤輔助腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠107例[J].中國(guó)藥業(yè),2013,22(3):38-39.

[11] 潘曉玉,王雅楠,孫靄萍，等.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合自體血回輸治療休克型異位妊娠的效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(41):36-38.

[12] 杜順珍,靳亞妮,王仲奇，等.剖腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠治療中的臨床分析[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(10):1741-1743.

[13] 林明.異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療和藥物保守治療的比較分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(8):45-46.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.024

遼寧 116000 大連市婦女兒童醫(yī)療中心 （姜淼）