陳端婧　李怡源　李俊穎　羅天　栗智　于海洋口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院修復(fù)科（四川大學(xué)），成都 610041

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一種顯微精準(zhǔn)定深孔牙體預(yù)備技術(shù)

陳端婧李怡源李俊穎羅天栗智于海洋
口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院修復(fù)科（四川大學(xué)），成都 610041

[摘要]在修復(fù)牙體預(yù)備時(shí)，傳統(tǒng)的定深溝預(yù)備方法以及導(dǎo)板預(yù)備方法因缺乏客觀的可準(zhǔn)確度量的車針及測量工具，不能滿足精準(zhǔn)牙科學(xué)實(shí)施的需求。本文提出一種在牙體預(yù)備中提供空間的精確計(jì)算與控制的方法，通過在顯微鏡下精準(zhǔn)打定深孔，為精準(zhǔn)牙體預(yù)備的臨床實(shí)施提供新的選擇。

[關(guān)鍵詞]定深鉆針；精準(zhǔn)；美學(xué)修復(fù)；顯微技術(shù)；牙體預(yù)備

Correspondence: Yu Haiyang, E-mail: yhyang6812@scu.edu.cn.

傳統(tǒng)牙體預(yù)備修復(fù)技術(shù)主要依據(jù)臨床規(guī)范及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，數(shù)量的控制比較模糊。國內(nèi)外公認(rèn)的方法主要有3種，一是借助于金剛砂針的定深溝預(yù)備，二是備牙導(dǎo)板指導(dǎo)下的牙體預(yù)備，三是憑經(jīng)驗(yàn)預(yù)備。三者的共性都是通過肉眼對預(yù)留空間量進(jìn)行估測，缺乏臨床全程的數(shù)量控制及檢測依據(jù)[1]，直接影響牙體組織的保存及最終修復(fù)效果。簡而言之，這三種傳統(tǒng)方法缺乏可量度性、可控性、可重復(fù)性以及精確性[2]。三者中相對更有參照物的定深溝預(yù)備中，雖有車針作為參考，但由于車針直徑跟切入深度的關(guān)聯(lián)性差，無法測量控制；同時(shí)預(yù)備時(shí)跟車針長軸一個(gè)方向，目測困難，因此也是不準(zhǔn)確的方法。筆者團(tuán)隊(duì)提出了目標(biāo)修復(fù)體空間（target restoration space，TRS）的概念[3]，找到了牙體預(yù)備量的數(shù)量設(shè)計(jì)方法，在顯微鏡下，通過一種精準(zhǔn)制備定深孔來引導(dǎo)備牙，全程控制牙齒磨除量，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)的牙體預(yù)備?，F(xiàn)通過病例來說明這種顯微精準(zhǔn)定深孔牙體預(yù)備修復(fù)技術(shù)。

1　病例展示

患者，女性，26歲，自述前牙缺失要求修復(fù)。病例記錄顯示，半年前上頜左側(cè)中切牙外傷后拔除。口內(nèi)檢查，鄰牙無叩痛，牙周情況正常（圖1）。治療方案一：21牙種植修復(fù)；治療方案二：11牙單端橋聯(lián)合22牙馬里蘭橋修復(fù)?；颊哌x擇治療方案二。

圖1　上前牙正面照Fig 1　Frontal view of maxillary anterior teeth

口內(nèi)制取精細(xì)硅橡膠印模，灌注兩副超硬石膏模型，一副作為原始形態(tài)記錄留存，一副用于制作美觀診斷蠟型。美觀診斷蠟型設(shè)計(jì)過程中，不改變11牙形態(tài)，以對稱為原則，參照11牙設(shè)計(jì)21牙形態(tài)。

在美觀診斷蠟型上，制取精細(xì)硅橡膠導(dǎo)板，在21牙位注入暫冠材料（Protemp 2，3M ESPE公司，美國），將硅橡膠導(dǎo)板在口內(nèi)就位，待材料硬化后取下硅橡膠導(dǎo)板（EXPRESS STD，3M ESPE公司，美國），用一次性手術(shù)刀去掉多余暫冠材料?；颊邼M意。

利用比色儀（Easyshade Advance 4.0，VITA公司，德國）對天然牙11牙的牙頸部、牙體還有切端進(jìn)行比色并記錄。

用車針（TF-12，MANI公司，日本）打開鄰面，在遠(yuǎn)中近中先后磨除1 mm（圖2A、B）。將定深車針平行于牙長軸平放在靠近切端的唇面，切端垂直于車針且對準(zhǔn)1.7 mm刻度處，從唇面拉通到舌面（圖2C），如此三條切端定深溝。用車針（TF-11，MANI公司，日本）磨除溝底以上牙體組織（圖2D）。用藍(lán)色油筆在11牙的唇面繪出豎直方向上的中線，標(biāo)注出中線的三等分點(diǎn)，以此繪出垂直于中線的三等分線。紅色油筆標(biāo)出中線三等分線相交而得的線段的中點(diǎn)，共7個(gè)點(diǎn)（圖2E）。舌面的標(biāo)記方法同唇面，得到各中點(diǎn)（7個(gè)點(diǎn)）。按照標(biāo)注的14個(gè)點(diǎn)，在顯微鏡（OMS2350，蘇州速邁醫(yī)療設(shè)備有限公司）下用深度鉆針垂直于唇面、舌面打出深度為1 mm的14個(gè)孔（圖2F），并使用藍(lán)色油筆將洞底著色（圖2G）。在唇面均勻磨除牙體，直至定深孔底部（圖2H），肩臺平齦。在舌面均勻磨除牙體，直至定深孔底部。用車針（856016 8F，DIATECH公司，瑞士）精修各面，車針（8881012，DIATECH公司，瑞士）精修肩臺，再用釉質(zhì)鑿平整肩臺，備牙完成（圖2I）。雙線排齦后取模。

圖2　定深孔引導(dǎo)下的牙體預(yù)備Fig 2　Tooth preparation under guidance of depth-hole

利用美觀診斷蠟型翻制的硅橡膠導(dǎo)板制作兩副暫冠，一副拋光后粘接到基牙上；另一副，繪出唇舌面縱向上的中線及橫向上的三等分線，紅色油筆標(biāo)出所圍成的各線段中點(diǎn)共計(jì)14點(diǎn)，用厚度卡尺測量其厚度，除了舌面1個(gè)點(diǎn)的厚度為0.9 mm外，其余13個(gè)點(diǎn)的厚度均為1.0 mm，切端各點(diǎn)的厚度均為1.7 mm。采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，暫冠的各面實(shí)際厚度與理想厚度（1 mm）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1周后復(fù)診，排齦，試戴修復(fù)體，邊緣密合，觸點(diǎn)合適，借助咬合紙調(diào)正中、前伸及側(cè)方。與患者溝通，患者對牙齒顏色、形態(tài)均滿意。酸蝕后粘接修復(fù)體，用釉質(zhì)鑿去除邊緣溢出的多余樹脂，牙線去除鄰面樹脂，拋光輪拋光頸部，取出排齦線。修復(fù)體就位。

2　討論

定深孔技術(shù)是一項(xiàng)通過對修復(fù)空間的計(jì)算與控制達(dá)到對牙體預(yù)備的精確實(shí)施的新技術(shù)。定深鉆針為精準(zhǔn)性提供了客觀依據(jù)，修復(fù)用顯微鏡有助于精準(zhǔn)性的實(shí)施。精準(zhǔn)性保障了設(shè)計(jì)的無差錯(cuò)實(shí)施，踐行了盡量保護(hù)牙體牙髓組織的修復(fù)原則。

定深孔牙體預(yù)備技術(shù)具有良好的精準(zhǔn)性。相較于臨床上常用的定深溝技術(shù)和導(dǎo)板技術(shù)而言，1）設(shè)備上，定深孔技術(shù)擁有客觀的深度測量工具定深鉆針，輔以顯微鏡的應(yīng)用，取代了裸眼的估測；2）參照物上，定深孔較之定深溝形態(tài)更局限，便于深度的測量；3）穩(wěn)定性上，依照定深溝預(yù)備唇面時(shí)，車針的方向與定深溝平行，定深溝在車針移動(dòng)過程中易被破壞，而依照定深孔預(yù)備時(shí)，車針的方向與定深孔垂直，在指示底面平面上更加穩(wěn)定。

定深孔安全距離的界定是備牙安全的保障。Shillingburg等[4]列出了中切牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)的平均厚度，可相加得到釉質(zhì)與牙本質(zhì)的平均厚度之和（x），如表1。

表1　上頜中切牙安全孔深度Tab 1　Safe hole-depth of maxillary incisor　mm

Murray等[5]研究結(jié)果顯示，殘留牙本質(zhì)厚度（remaining dentin thickness，RDT）必須大于0.5 mm，否則就會引起牙髓各種細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。因此，定深孔的深度（y）可以表示為y=x-RDT。當(dāng)RDT取0.5 mm時(shí)，定深孔深度得到最大值ymax=x-0.5。即對于中切牙，唇面的定深孔安全深度范圍為[0，2.0]，舌面的定深孔安全范圍為[0，1.2]。本病例中，唇舌面預(yù)備深度均為1.0 mm，在安全范圍之內(nèi)。這也展示了定深孔技術(shù)因?yàn)榫_而做到的對結(jié)果的可預(yù)見性以及可控性。這種可預(yù)見性在不改變牙齒外形的病例中效果不明顯，但對于需要改變牙齒外形的病例，在備牙前，通過模型設(shè)計(jì)定深孔演示即可判斷穿髓風(fēng)險(xiǎn)的大小，這具有更大的臨床意義。

顯微精準(zhǔn)定深孔牙體預(yù)備修復(fù)技術(shù)是依托于有刻度的定深鉆針并聯(lián)合顯微鏡使用的一種精準(zhǔn)實(shí)施牙體預(yù)備的方式，具有預(yù)備體形態(tài)以及最終修復(fù)效果可控性、預(yù)見性強(qiáng)等特點(diǎn)，特別適用于前牙美學(xué)修復(fù)。該項(xiàng)修復(fù)技術(shù)具有操作流程化、技術(shù)敏感性低、患者口內(nèi)操作時(shí)間短、舒適度高、預(yù)備精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)。下一步的研究重點(diǎn)將在牙體預(yù)備量的數(shù)量計(jì)算及顯微設(shè)備的適應(yīng)性完善等方面。

致謝：感謝四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔修復(fù)國家臨床重點(diǎn)?？苹痦?xiàng)目資助，感謝四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)工藝中心楊興強(qiáng)技師的支持！

[參考文獻(xiàn)]

[1]Cherukara GP, Davis GR, Seymour KG, et al.Dentin exposure in tooth preparations for porcelain veneers: a pilot study [J].J Prosthet Dent, 2005, 94(5):414-420.

[2]Aminian A, Brunton PA.A comparison of the depths produced using three different tooth preparation techniques[J].J Prosthet Dent, 2003, 89(1):19-22.

[3]于海洋, 李俊穎.目標(biāo)修復(fù)體空間的內(nèi)涵、分析設(shè)計(jì)及臨床轉(zhuǎn)移實(shí)施[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 33(2):111-114.Yu HY, Li JY.The concept, clinical design and transfer application of target restoration space[J].West Chin J Stomatol, 2015, 33(2):111-114.

[4]Shillingburg HT, Jacobi R, Brackett SE.Fundamentals of tooth preparations for cast metal and porcelain restorations [M].New Malden: Quintessence Publishing Co., 1987:2-3.

[5]Murray PE, Smith AJ, Windsor LJ, et al.Remaining dentine thickness and human pulp responses[J].Int Endod J, 2003, 36(1):33-43.

（本文采編李彩）

A precise tooth preparation technique assisted with quantitive bur and microscope

Chen Duanjing, Li Yiyuan, Li Junying, Luo Tian, Li Zhi, Yu Haiyang.(State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept.of Prosthetics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

[Key words]quantitive bur;precise;aesthetic repair;microtechnique;tooth preparation

[Abstract]Although traditional tooth preparation techniques (e.g., depth-groove-guided and index-guided techniques) are designed to improve preparation precision, the results are unsatisfactory because of the lack of proper estimating tools.This study proposed a novel technique, in which relevant details for preparation of drilling holes are provided and corresponding depth is estimated using a quantitive bur under a microscope.This technique offers a viable option for precise tooth preparation.

[收稿日期]2016-01-16； [修回日期]2016-03-21

[作者簡介]陳端婧，博士，E-mail：alicia_chen999@foxmail.com

[通信作者]于海洋，教授，博士，E-mail：yhyang6812@scu.edu.cn

[中圖分類號]R 783.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [doi]10.7518/hxkq.2016.03.022