丁志紅，左明晏，卓道勤，呂春蘭

(襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽　441000)

·論著·

中藥排痰液防治呼吸機相關性肺炎的臨床研究

丁志紅，左明晏，卓道勤，呂春蘭

(襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽441000)

[摘要]目的探討中藥排痰液在防治呼吸機相關性肺炎(VAP)中的作用。方法采用隨機雙盲安慰劑對照研究方法，依據(jù)納入和排除標準選取2011—2014年入住某院重癥監(jiān)護病房(ICU)且行機械通氣的呼吸衰竭患者，分為治療組和對照組。治療組在常規(guī)治療的基礎上同時加用排痰液，對照組在常規(guī)治療基礎上加用排痰液模擬劑，比較兩組患者VAP的發(fā)病率、治療有效率、發(fā)生時間及預后情況。結果共監(jiān)測139例患者，其中治療組70例，對照組69例。治療組發(fā)生VAP 26例，發(fā)病率為37.14%，對照組發(fā)生VAP 40例，發(fā)病率為57.97%；患者發(fā)生VAP的時間：治療組平均為入ICU后(76±3.2)h，對照組為(45±8.9)h；治療組VAP患者治療有效率為88.46%，對照組為55.00%；兩組患者VAP的發(fā)病率、發(fā)生時間、治療有效率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、ECG結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。結論應用中藥排痰液對機械通氣患者進行干預，可降低VAP發(fā)病率，對患者疾病及肺部感染的預后均具有積極作用。

[關鍵詞]排痰液; 呼吸機相關性肺炎; 療效; 中醫(yī)藥

[Chin J Infect Control，2016，15(5)：317-320]

醫(yī)院獲得性肺炎患者以重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)居首位，其導致的患者病死率已達50%，需引起廣大醫(yī)務人員的重視[1]。ICU肺部感染患者中呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的發(fā)病率為9%～70%[2]，隨著機械通氣時間延長，VAP的累積發(fā)病率顯著增加。通過現(xiàn)代綜合的預防手段，因病情緩解或減輕，較多患者可以出院或轉(zhuǎn)入普通病房，但臨床上仍有較大比例的患者因VAP致肺部感染反復加重，痰排泄不暢，后致病情難以控制，甚至死亡。因此，針對性探討VAP患者的臨床特點，了解VAP的危險因素并采取有效的干預措施，對VAP的預防與控制具有重要意義。針對VAP患者氣道內(nèi)環(huán)境的變化易誘發(fā)或加重氣道炎癥，分泌物增多或排泄不暢導致氣道內(nèi)反復、持續(xù)感染的臨床特點，應用排痰液即為從預防控制的立足點出發(fā)，重點解決患者氣道的干濕狀況和痰的稀釋、排出，配合其他預防措施，以降低VAP的發(fā)病率和病死率，取得了一定的成功，現(xiàn)將結果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2011—2014年入住本院ICU且行機械通氣的呼吸衰竭患者，共139例，采用隨機雙盲安慰劑對照研究方法，分為治療組和對照組。納入標準：(1)入住ICU，年齡40～60歲，男女不限；(2)符合呼吸衰竭診斷并使用呼吸機的患者；(3)未曾廣泛使用排痰液類似藥物者；(4)知情同意，患者或其家屬同意受試。排除標準：(1)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ窘M藥物成分過敏者；(2)使用該藥后，合并有心、肝、腎等重要器官或造血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重或進行性疾病者；(3)聯(lián)合應用其他類抗菌藥物、止咳化痰藥的患者；(4)合并有神經(jīng)、精神疾患而無法合作者；(5)根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變或情況，造成觀察數(shù)據(jù)缺失的。

1.2治療方法

治療組：在常規(guī)抗感染、對癥、支持等治療基礎上，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選用抗菌藥物；同時加用排痰液(由本院中藥制劑室監(jiān)制，10 mL，2次/日，每次用藥不少于0.5～1 h，療程1周，監(jiān)測患者生命體征狀況，必要時停用)。對照組：在常規(guī)治療(同治療組)基礎上，根據(jù)細菌培養(yǎng)選用抗菌藥物。同時，加用排痰液模擬劑(由本院中藥制劑室監(jiān)制)，用藥劑量、時間、方法、注意事項等均同治療組。

1.3診斷標準

呼吸衰竭的診斷除根據(jù)原發(fā)疾病和低氧血癥導致的臨床表現(xiàn)外，主要依靠動脈血氣分析結果診斷[3]。VAP診斷參考《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]。

1.4療效及預后判斷

臨床療效判斷[5]，顯效：通過使用鹽酸氨溴索(本研究為排痰液，下同)，約5～7 d 體溫即可恢復正常，氣促現(xiàn)象消失，不再咯痰，咳嗽癥狀完全消失或明顯減輕，肺部不再有啰音；有效：通過使用鹽酸氨溴索，約5～7 d 體溫即可恢復正常，氣促現(xiàn)象消失，咳嗽癥狀明顯減輕，肺部啰音減少；無效：通過使用鹽酸氨溴索，連續(xù)7 d仍無法降溫，咳嗽、咯痰癥狀延續(xù)，肺部仍有明顯啰音。預后評分標準參考Mirsaeidi等[6]確定的IBMP-10評分標準，每出現(xiàn)以下1種情況計1分：(1)免疫缺陷的出現(xiàn)；(2)收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓<60 mmHg；(3)胸部X線片顯示多葉浸潤性陰影；(4)血小板計數(shù)<100×109/L；(5)發(fā)生VAP之前的住院時間>10 d。共5項參數(shù)，總分計5分。

1.5觀察指標

主要指標：VAP發(fā)病率及其治療有效率。次要指標：患者VAP發(fā)生時間。患者預后相關觀察指標：每天觀察患者癥狀、體征變化；分別于治療前后每日檢查pH 值、C反應蛋白(CRP)；治療前后復查胸片或CT、痰培養(yǎng)及藥敏試驗。安全性指標：血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、心電圖(ECG)。

1.6統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用t檢驗、秩和檢驗等分析方法，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般資料

共監(jiān)測139例患者，其中治療組70例，對照組69例。治療組患者中顱腦損傷19例，腦血管意外15例，神經(jīng)肌肉疾病11例，電擊傷2例，肺系疾病23例(結核、肺水腫、肺不張、肺血栓栓塞、肺部腫瘤等)。對照組患者中顱腦損傷18例，腦血管意外15例，神經(jīng)肌肉疾病9例，電擊傷5例，肺系疾病20例，其他2例。兩組患者VAP發(fā)生之前所使用的抗菌藥物基本相同。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時間、機械通氣時間、插管方式、功能狀態(tài)(KPS)評分、口腔潔凈度、留置鼻胃管、基礎疾病、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、制酸劑、抗菌藥物等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1　中藥排痰液治療組與對照組患者一般資料比較

2.2VAP發(fā)病情況

治療組發(fā)生VAP 26例，發(fā)病率為37.14%，對照組40例，發(fā)病率為57.97%；治療組患者發(fā)生VAP的時間平均為入ICU后(76.0±3.2)h，對照組為(45.0±8.9)h；治療組VAP患者治療有效率為88.46%，對照組為55.00%；兩組患者VAP的發(fā)病率、發(fā)生時間、治療有效率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2　中藥排痰液治療組與對照組患者VAP發(fā)生及預后情況

2.3安全性指標分析

兩組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、ECG結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，表明該藥在使用過程中無明顯毒副作用，安全可靠。見表3。

3討 論

隨著社會與經(jīng)濟的飛速發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境也隨之發(fā)生改變，出現(xiàn)醫(yī)療資源不合理利用，如抗菌藥物不合理使用、醫(yī)療資源過度浪費、中西醫(yī)發(fā)展的不協(xié)調(diào)等。如何最大限度地優(yōu)化醫(yī)療資源、減少經(jīng)濟成本、有效地預防和控制VAP的發(fā)生，不僅是醫(yī)學問題，同時也是社會及經(jīng)濟問題。查閱相關報道，醫(yī)生大多采用中、西醫(yī)藥治療VAP。臨床常配合護理手段，主要采取抗炎、化痰、排痰通氣等方法[7-8]治療VAP，具有明顯療效。但臨床上仍有較大比例患者因肺部感染反復加重，痰排泄不暢，后致病情難以控制，甚至死亡。

發(fā)揮中醫(yī)藥的簡、便、效、廉等優(yōu)勢及特點，嚴格從循證醫(yī)學的立足點出發(fā)，運用臨床研究及實驗手段開發(fā)中醫(yī)藥，更好地服務患者，是關系社會發(fā)展及經(jīng)濟發(fā)展的醫(yī)學模式。研究和探索中醫(yī)藥，控制VAP的發(fā)生具有重要意義。張淑芳[9]采用預防措施對氣道分泌物進行干預，對降低VAP發(fā)病率、醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率和病死率起到積極作用。馬杏云等[10]等研究表明，注重氣道管理和氣道狀況是降低肺部感染、保持呼吸道通暢、維持適當肺泡通氣、氧合作用及氣體交換功能的關鍵，使用密閉式吸痰管行密閉式吸痰，對VAP的預防與控制具有良好效果。

表3　中藥排痰液治療組與對照組治療前后安全性指標比較

本研究采用隨機雙盲安慰劑對照方法，予對照組在常規(guī)治療的基礎上加用外觀、顏色等一致的排痰液模擬劑，治療組加用排痰液進行氣道霧化。選取VAP發(fā)病率、治療有效率及預后等為重要觀察指標。結果表明，治療組VAP發(fā)病率低于對照組(37.14% VS 57.97%)；治療組VAP發(fā)生時間較對照組晚，治療組患者VAP治療有效率高于對照組，表明排痰液對VAP具有明顯的治療作用；兩組患者治療1周期后其預后情況比較，治療組預后情況優(yōu)于對照組。結果表明該法安全性高，無明顯毒副作用。此外，IBMP-10評分[11]對VAP患者的病情能作出準確評價，尤其是危重患者。本組結果提示中藥排痰液治療患者疾病評分低于對照組，可能與其具有明顯的抗炎、改善氣道內(nèi)環(huán)境、促進痰排出的作用有關。VAP患者IBMP-10評分≥3分時，應高度重視，加強監(jiān)護與治療。

本研究使用的排痰液是臨床長期實踐，且結合中醫(yī)藥理論研制。中醫(yī)學理論認為，VAP患者呼吸道感染，多屬于咳嗽、肺癰等范疇，體弱患者，兼遇外感，發(fā)病急驟、病情重、肺臟內(nèi)外受邪、肺主宣降、升降失常；肺為貯痰之器，痰留氣道，邪正相搏，易形成氣滯痰郁，氣有余便是火，氣滯痰郁久則化熱，肺為相傅之官，助心君平天下，主治節(jié)，助心行血脈。肺臟受邪，清氣虛損，濁氣留滯，波及血脈，故常致氣滯血瘀，痰熱互結。針對氣滯血瘀，痰熱互結病機，排痰液中枳實(選用枳殼，具有輕升之用)苦寒清熱，理氣調(diào)血，消癰排膿；芍藥瀉血中瘀熱，祛瘀而生新；桔梗宣達氣機，方中藥味簡便但療效較好。排痰液采用氣道霧化法，使藥物直達病所，可更好地改善氣道狀況，使氣道內(nèi)保持恒定的環(huán)境(溫度、濕度、酸堿度)，減輕氣道炎癥，減少分泌物或促進分泌物排泄，預防或控制感染。

[參 考 文 獻]

[1]王導新.肺部感染診治進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志, 2009, 6(5):18-20.

[2]馬振興.62例呼吸機相關性肺炎病原菌及臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報, 2009, 6(17):164-165.

[3]秦志強, 王辰.急性呼吸衰竭診療進展[J].內(nèi)科急危重癥, 2004, 10(4):221-222.

[4]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志, 1999, 22(4):201-203.

[5]李昊.不同劑量鹽酸氨溴索輔助治療成人呼吸機相關性肺炎的療效觀察[J].醫(yī)學信息, 2011, 24(12):202-203.

[6]Mirsaeidi M，Peyrani P，Ramirez JA．Predicting mortality in patients with ventilator-associated pneumonia: The APACHE II score versus the new IBMP-10 score[J]．Clin Infect Dis，2009， 49(1)：72-77.

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[10] 馬杏云, 侯改英, 張玉英.不同吸痰方式對遲發(fā)型呼吸機相關性肺炎的臨床研究[J].河北醫(yī)藥, 2011, 33(23)：3623.

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(本文編輯：陳玉華)

Effect of traditional Chinese medicine sputum discharge liquid on preventing and treating ventilator-associated pneumonia

DINGZhi-hong,ZUOMing-yan,ZHUODao-qin,LVChun-lan(XiangyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xiangyang441000,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effect of traditional Chinese medicine sputum discharge liquid on preventing ventilator-associated pneumonia(VAP). MethodsA randomized double-blind, placebo-controlled study was conducted, according to the inclusion and exclusion criteria, patients with respiratory failure and mechanical ventilation in the intensive care unit (ICU) of a hospital in 2011-2014 were selected and divided into treatment group and control group. Treatment group received sputum discharge liquid in addition to conventional treatment, control group adopted simulation agent based on conventional treatment. The incidence, treatment effectiveness, occurrence time, and prognosis of VAP between two groups of patients were compared. ResultsA total of 139 patients were monitored, 70 cases in treatment group and 69 in control group. The incidence of VAP in treatment group and control group were 37.14% (n=26) and 57.97%(n=40) respectively; the average onset time of VAP in treatment group and control group were (76±3.2)hours and (45±8.9)hours after admission to ICU respectively; treatment effectiveness rates in treatment and control group were 88.46% and 55.00% respectively; the incidence, occurrence time,and treatment effectiveness rates of VAP between two groups of patients were both significantly different (all P<0.05). There were no significant difference in blood routine, liver and kidney function, urine routine, stool routine, and electrocardiogram results between two groups of patients (all P>0.05). ConclusionIntervention in patients with mechanical ventilation by sputum discharge liquid can reduce the incidence of VAP, and has a positive effect on the prognosis of disease and pulmonary infection in patients.

[Key words]sputum discharge liquid; ventilator-associated pneumonia; treatment effectiveness; traditional Chinese medicine

[收稿日期]2015-09-30

[基金項目]湖北省襄陽市科技局研究開發(fā)重點項目(襄科業(yè)[2012]42)

[作者簡介]丁志紅(1972-)，女(漢族)，湖北省?？悼h人，副主任護師，主要從事醫(yī)院感染預防與控制研究。 [通信作者]左明晏E-mail:zmy20052007@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.007

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)05-0317-04