嚴之紅(YAN Zhi-hong),陳小崢(CHEN Xiao-zheng),符雪彩(FU Xue-cai),紀　紅(JI Hong)

(航天中心醫(yī)院,北京　100049)

(Aerospace Central Hospital, Beijing 100049, China)

34例中心靜脈導管相關感染病例調(diào)查Report of 34 cases of central venous catheter-related infection

嚴之紅(YAN Zhi-hong),陳小崢(CHEN Xiao-zheng),符雪彩(FU Xue-cai),紀紅(JI Hong)

(航天中心醫(yī)院,北京100049)

(Aerospace Central Hospital, Beijing 100049, China)

[摘要]目的分析重癥監(jiān)護病房(ICU)中心靜脈導管相關感染(CVCRI)特點及病原菌分布。方法回顧性分析某院2007年4月—2013年12月2 870例中心靜脈置管患者，判斷有無發(fā)生CVCRI，并分析其影響因素及感染病原菌。結果共調(diào)查2 870例患者，發(fā)生CVCRI 34例，感染發(fā)病率為1.18%。感染患者穿刺部位以股靜脈為主(17例，占50.00%)；科室分布以內(nèi)科ICU為主(26例，占76.47%)。不同導管類型、操作人員CVCRI發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；不同導管腔數(shù)CVCRI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。共分離病原菌37株，其中革蘭陽性(G+)菌18株(48.65%)，以耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)為主(8株，占21.62%)；革蘭陰性(G-)菌11株(29.73%)，以產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(3株，占8.11%)為主；真菌8株。結論醫(yī)務人員全面、綜合考慮CVCRI影響因素，選擇合適的置管部位，并規(guī)范操作，有助于降低中心靜脈置管患者CVCRI發(fā)病率。

[關鍵詞]中心靜脈導管相關感染； 中心靜脈置管； 重癥監(jiān)護病房； 影響因素； 醫(yī)院感染

中心靜脈導管(central venous catheter, CVC)廣泛應用于各類大手術后靜脈輸液、靜脈營養(yǎng)、血流動力學監(jiān)測，以及疾病治療等領域[1]。然而近年來研究發(fā)現(xiàn)，中心靜脈導管相關感染(central venous catheter-related infection, CVCRI)也隨之增多，不僅延長了患者住院時間、加重患者經(jīng)濟負擔[2-3]，同時對其預后和生活質(zhì)量也有不良影響。因此，目前CVCRI已成為重癥監(jiān)護病房(ICU)醫(yī)院感染防控的重點之一。本研究調(diào)查某院CVCRI病例的臨床資料、病原菌情況和影響因素，為ICU患者CVCRI的預防與治療提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

調(diào)查某院2007年4月—2013年12月中心靜脈置管的住院患者。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查方法采用回顧性調(diào)查方法，統(tǒng)一設計調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、科別、入院和出院日期、中心靜脈置管導管類型和導管腔數(shù)、穿刺部位、插管操作者、是否曾入住ICU、導管留置時間、是否發(fā)生CVCRI、病原學檢查結果等。由醫(yī)院感染管理科專職人員擔任調(diào)查質(zhì)控員，核實調(diào)查表內(nèi)容和信息。

1.2.2診斷標準依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[4]對CVCRI進行診斷。

1.2.3病原學檢查用法國ATB-Expression生物-梅里埃公司微生物鑒定系統(tǒng)對病原菌進行鑒定，藥物敏感試驗采用紙片擴散法(Kirby-Bauer)，將中介菌株計入耐藥菌株中。結果參照美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)標準與指南進行評價，剔除同一患者分離的相同菌株。

1.3統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般資料

2007年4月—2013年12月共調(diào)查中心靜脈置管患者2 870例，符合CVCRI診斷標準者34例，感染發(fā)病率為1.18%。其中男性20例，女性14例，年齡20～95歲，平均年齡(69.73±20.15)歲；導管留置時間4～85 d，平均20 d；置管至發(fā)生感染時間為2～58 d，平均(15.67±11.40)d。

2.2感染情況

34例感染患者中，穿刺部位以股靜脈為主(17例，占50.00%)，其次為鎖骨下靜脈(10例，占29.41%)、肘部靜脈(6例，占17.65%)、頸靜脈(1例，占2.94%)；科室分布以內(nèi)科ICU為主(26例，占76.47%)，其次為外科ICU(5例，占14.71%)、綜合ICU(3例，占8.82%)。不同導管類型、操作人員CVCRI發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；不同導管腔數(shù)CVCRI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　CVCRI影響因素分析

2.3分離病原菌

34例感染患者共檢出37株病原菌。其中革蘭陽性(G+)菌18株(48.65%)：以耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)為主(8株，占21.62%)，其次為耐萬古霉素腸球菌(VRE，3株，占8.11%))，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及耐甲氧西林溶血性葡萄球菌各2株(各占5.41%)，耐甲氧西林人葡萄球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)及萬古霉素敏感屎腸球菌各1株(各占2.70%)。革蘭陰性(G-)菌11株(29.73%)：產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌3株(占8.11%)，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌2株(占5.41%)，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs奇異變形桿菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDRAB)、產(chǎn)碳青霉烯酶大腸埃希菌、非多重耐藥大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌各1株(各占2.70%)。真菌8株：光滑假絲酵母菌(3株，占8.11%)、白假絲酵母菌(2株，5.41%)、克柔假絲酵母菌、阿沙毛孢子菌及近平滑假絲酵母菌各1株(各占2.70%)。

3討論

中心靜脈置管是一種為了避免反復穿刺外周靜脈，而建立的相對長期靜脈通路，已廣泛應用于臨床。但中心靜脈置管仍難以避免出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中CVCRI是比較突出和嚴重的并發(fā)癥之一[4-6]。國外有研究指出，CVCRI發(fā)病率一般為5%～25%[7-8]，國內(nèi)研究也指出CVCRI發(fā)病率為1%～27%[9-10]，本組研究結果顯示，CVCRI感染發(fā)病率為1.18%，較上述國內(nèi)外報道低。

CVCRI的影響因素有許多，導管留置部位是CVCRI的主要危險因素之一。研究[11]證實，鎖骨下靜脈穿刺置管感染發(fā)病率低于頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管，這主要是因為此區(qū)域皮膚菌落計數(shù)較低，皮膚油性和濕度低，且導管容易固定，易更換敷料，不易污染，感染的危險性相對較低。相對而言，頸內(nèi)靜脈置管則不易固定，導管尖端容易隨頭頸部的移動而活動，并對穿刺部位皮膚造成持續(xù)刺激，而股靜脈部位下肢血流慢、局部易受污染。因此，為減少CVCRI的發(fā)生，應根據(jù)患者具體情況選擇合適的穿刺部位。中心靜脈導管的材料特征也與CVCRI發(fā)病率相關，研究[12-13]表明，抗感染導管可有效降低置管患者CVCRI發(fā)病率。此外，患者的一些內(nèi)源性因素，如患者年齡、病情嚴重程度、患多種疾病、自身抵抗力低下，以及不規(guī)范的抗菌藥物使用，均可使CVCRI發(fā)病率增高[2]。因此，醫(yī)務人員應多方面綜合考慮CVCRI感染的外在因素，選擇合適的中心靜脈置管手段，減少CVCRI的發(fā)生。CVCRI患者分離病原菌中，G+菌以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，G-菌以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主；近年來，由于抗菌藥物的廣泛使用，導致白假絲酵母菌大量繁殖，因此真菌在醫(yī)院血流性感染中的比例也越來越高。

綜上所述，與CVCRI相關的因素許多，為了最大可能地降低CVCRI發(fā)病率，需要多方面努力，如提高醫(yī)護人員臨床技能、規(guī)范操作、建立健全的醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

[參 考 文 獻]

[1]Dioni E, Franceschini R, Marzollo R, et al. Central vascular catheters and infections[J]. Early Hum Dev,2014, 90(Suppl 1):S51-S53.

[2]Waghorn DJ. Intravascular device-associated systemic infections: a 2 year analysis of cases in a district general hospital[J]. J Hosp Infect,1994, 28(2):91-101.

[3]Crump JA, Collignon PJ. Intravascular catheter-associated infections[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2000, 19(1):1-8.

[4]Nayeemuddin M, Pherwani AD, Asquith JR. Imaging and management of complications of central venous catheters[J]. Clin Radiol, 2013, 68(5):529-544.

[5]van Vliet M, Potting C, Blijlevens NM, et al. Complications of central venous catheters[J]. Bone Marrow Transpl, 2009, 43(3):S358.

[6]Arthur T. Non-infectious complications of central venous catheters[J]. Bone Marrow Transpl, 2002, 29(2):S257.

[7]Oliver MJ, Callery SM, Thorpe KE, et al. Risk of bacteremia from temporary hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use: a prospective study[J]. Kidney Int, 2000, 58(6):2543-2545.

[8]Banan AC, Turpin R, Williams K, et al. Bloodstream infection rates, length of stay, and costs associated with compounded versus multi-chamber bag parenteral nutrition in gastrointestinal surgical patients[J]. Am J Gastroenterol, 2009, 104 (1): S415-S415.

[9]袁康, 張延霞, 岳素琴. 靜脈留置導管感染分析及預防措施[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2001, 11(1):29-30.

[10] 張英. ICU患者中心靜脈導管感染因素分析及護理預防措施[J].護理實踐與研究, 2013, 10(19):96-97.

[11] 楊芳, 高波, 朱煒煒, 等.幾種深靜脈置管方式的比較[J].華西醫(yī)學, 2009, 24(7):1698-1699.

[12] 范書山, 呂昭舉, 趙守國, 等.全胃腸外營養(yǎng)中心靜脈導管感染危險因素Logistic回歸分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2006, 16(1): 29-32.

[13] Dobbins BM, Catton JA, Kite P, et al. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection[J]. Crit Care Med, 2003, 31(6): 1688-1690.

(本文編輯：陳玉華)

[收稿日期]2015-08-12

[作者簡介]嚴之紅(1966-)，女(漢族)，江蘇省蘇州市人， 副主任醫(yī)師，主要從事老年病、老年病危重癥研究。 [通信作者]紀紅E-mail:jirenxin@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.018

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-9638(2016)05-0352-03