梅　林,翟建才，王云貴，黃建軍

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部教務(wù)處，重慶 400030；2.第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400030；3.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部 重慶 400030)

談高等醫(yī)學(xué)教育測(cè)量與考試的發(fā)展方向
——以第三軍醫(yī)大學(xué)為例

梅林1,翟建才1，王云貴2△，黃建軍3▲

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部教務(wù)處，重慶 400030；2.第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400030；3.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部 重慶 400030)

高等醫(yī)學(xué)教育屬于一種社會(huì)認(rèn)證的職業(yè)教育，既有高等學(xué)歷教育的共同屬性，又具備職業(yè)認(rèn)證規(guī)范下的專業(yè)培訓(xùn)的特殊屬性。醫(yī)學(xué)考試如何協(xié)調(diào)和統(tǒng)一對(duì)應(yīng)這兩種屬性的質(zhì)量評(píng)價(jià)和控制體系，為實(shí)現(xiàn)“滿足社會(huì)和個(gè)人發(fā)展需要，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)卓越人才”的教育目標(biāo)發(fā)揮積極作用就成了一項(xiàng)十分重要、帶有方向性的研究課題。

1醫(yī)學(xué)教育考試是一項(xiàng)重要的研究課題

考試(或測(cè)驗(yàn))是教育過程中一個(gè)不可或缺的組成部分，幾乎被不同教育科學(xué)學(xué)派共同奉為教育測(cè)量的基本形式。其主要功能是根據(jù)主考機(jī)構(gòu)所設(shè)定的目標(biāo)體系通過對(duì)考生當(dāng)前所達(dá)到的水平測(cè)量來評(píng)估其已獲得的知識(shí)、已顯示的才能及已發(fā)展的能力，并以此進(jìn)一步對(duì)每個(gè)學(xué)生做出預(yù)期性評(píng)價(jià)和對(duì)教學(xué)全過程做出歸因性診斷?？荚囋诶硐霠顟B(tài)下承擔(dān)著現(xiàn)狀評(píng)估、歸因分析和期望預(yù)測(cè)等質(zhì)量控制鏈的重要功能，使得考試越來越多地顯示出對(duì)教和學(xué)兩方面行為的鑒定、診斷、預(yù)測(cè)和調(diào)節(jié)的綜合作用。

5年來，第三軍醫(yī)大學(xué)考試中心不斷完善考試質(zhì)量分析和總結(jié)的管理和數(shù)字化平臺(tái)建設(shè)，建立了考試和試卷質(zhì)量分析管理體系，提供了分析軟件和模板，實(shí)施了常規(guī)性的督導(dǎo)和檢查制度。特別是在基于科學(xué)的研究上，在對(duì)教學(xué)有效性和考試有效性做評(píng)價(jià)的研究中，初步探索出一種考試改革的新模式，即在考試目標(biāo)上“創(chuàng)新和規(guī)范相協(xié)調(diào)”，在考試內(nèi)容上“課程考試和分階段綜合性考試相結(jié)合”，在評(píng)價(jià)分析上“定性和定量相結(jié)合”。經(jīng)過多年試點(diǎn)和推廣，改革的效果已經(jīng)在本校逐漸顯現(xiàn)。

2醫(yī)學(xué)教育考試要兼顧創(chuàng)新和規(guī)范相協(xié)調(diào)

不論是專業(yè)知識(shí)，還是公共知識(shí)和基礎(chǔ)知識(shí)，醫(yī)學(xué)教育考試都應(yīng)該把考生對(duì)解決問題的過程和方法的辨認(rèn)、選擇、使用和評(píng)價(jià)能力作為重要的測(cè)量目標(biāo)，而不僅僅考察學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的機(jī)械記憶水平。測(cè)量這方面的能力的試題，可以讓考生從多種方法和過程中選擇最佳，或者辨認(rèn)正誤，或者理清內(nèi)在邏輯和預(yù)期效果等。醫(yī)生們今后將要面臨救死扶傷的諸多難題，這些問題的解決只有通過辨認(rèn)、鑒別、選擇、應(yīng)用和評(píng)價(jià)等過程，才能完善方案、駕馭過程、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[1]。因此在學(xué)生從業(yè)之前，就要實(shí)施有效的職業(yè)崗前培訓(xùn)，這是他們基本的專業(yè)積累和必備的職業(yè)條件。因此，不僅要通過考試的形式驗(yàn)收他們已有的專業(yè)素質(zhì)和能力，還需要對(duì)他們未來的學(xué)習(xí)指明方向和重點(diǎn)。創(chuàng)新是教育的靈魂，創(chuàng)新教育是社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)。但是，創(chuàng)新在不同時(shí)期、不同的領(lǐng)域應(yīng)該有不同的解讀。對(duì)于我國(guó)當(dāng)前在大眾化的高等教育格局下的“培養(yǎng)醫(yī)學(xué)卓越人才”的醫(yī)學(xué)精英教育而言，體現(xiàn)“社會(huì)認(rèn)證的職業(yè)教育”性質(zhì)的規(guī)范性和傳承性尤其值得提倡和強(qiáng)調(diào)[2]。具有很強(qiáng)的教育教學(xué)導(dǎo)向性的醫(yī)學(xué)考試(包括學(xué)校的形成性水平考試和社會(huì)認(rèn)證性的資格考試)都應(yīng)該協(xié)調(diào)地解決好醫(yī)學(xué)教育中的創(chuàng)新和傳承規(guī)范性的問題。作者在局部范圍的研究中已經(jīng)意識(shí)到，任何偏頗的傾向都可能帶來一定程度的負(fù)面影響。要做好醫(yī)學(xué)考試的創(chuàng)新和規(guī)范的協(xié)調(diào)，必須要審慎地處理考試的具體目標(biāo)和形式的一致性以及方向性問題。

在本校醫(yī)學(xué)專業(yè)課程考試中，本校堅(jiān)持考知識(shí)與考能力相結(jié)合，加大綜合性、分析性和開放性試題比例；堅(jiān)持考課內(nèi)與考課外相結(jié)合，在考核學(xué)員基本理論、基本知識(shí)和基本技能的基礎(chǔ)上，突破教科書，適當(dāng)拓展考試范圍；堅(jiān)持考理論與考應(yīng)用相結(jié)合，在試題設(shè)計(jì)上以問題為中心，強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)專業(yè)應(yīng)用能力的考核。具體到考試命題中目標(biāo)的設(shè)定上，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)而言，基本的事實(shí)性和法規(guī)性知識(shí)的記憶是非常必要的，它們是其他認(rèn)知過程的基礎(chǔ)。因此，考試對(duì)這些“需要死記硬背”的知識(shí)點(diǎn)的掌握情況的考察也是必要的。多年的實(shí)踐結(jié)果表明，在醫(yī)學(xué)考試中使用多種選擇題型測(cè)量考生對(duì)一般事實(shí)性知識(shí)的記憶水平通常是有效的。但是試題要忌直接連線式的死板模式，要多在命題中強(qiáng)調(diào)運(yùn)用比較、分類、歸納或概括等思維形式，把與考察的靶點(diǎn)相關(guān)的知識(shí)，特別是容易混淆或產(chǎn)生歧義的知識(shí)群，放在同一個(gè)辨識(shí)情境中。這樣不僅能夠更為準(zhǔn)確地考查考生，而且能夠引導(dǎo)學(xué)生在未來學(xué)習(xí)中更加關(guān)注那些重要的事實(shí)性知識(shí)的記憶效果。對(duì)考生基本原理的理解和應(yīng)用能力的測(cè)量是對(duì)醫(yī)學(xué)生專業(yè)判斷力形成水平評(píng)價(jià)的重要方面，一般情況下難以用選擇題型的試題準(zhǔn)確測(cè)量。盡管選用A3、A4型題等，在一定程度上可以為考生設(shè)置一種教學(xué)模擬情景的背景素材或真實(shí)病例，來鑒別學(xué)生對(duì)基本原理的掌握和應(yīng)用來解答問題的正確程度，但總還有局限性。在命制這種測(cè)量功能的試題中，重要的在于情境設(shè)置和問題類型兩個(gè)方面：一是要設(shè)計(jì)出能夠有效測(cè)量的試題情景，既要和已有知識(shí)相類似又要有新的元素加入；二是要求考生解答的問題有實(shí)用性、類型多樣化，如分析各種關(guān)聯(lián)性、解釋因果關(guān)系、根據(jù)條件做出推論、對(duì)事物做出評(píng)價(jià)等知識(shí)點(diǎn)和原理、技術(shù)的綜合性考察。一般而言，基本技能的測(cè)量不宜單獨(dú)由筆試完成，可以和操作實(shí)踐測(cè)量聯(lián)合完成，也可以由后者單獨(dú)完成。本校在大多數(shù)情況下采取的是前者。

3醫(yī)學(xué)教育考試要注重課程考試和分階段綜合性考試相銜接

醫(yī)學(xué)教育是一門十分特殊的領(lǐng)域，專業(yè)水平和執(zhí)業(yè)資格考試制度對(duì)醫(yī)學(xué)教育起著很強(qiáng)的導(dǎo)向、激勵(lì)和調(diào)控的作用。歐美等許多國(guó)家都已施行了不盡相同的醫(yī)學(xué)教育分階段綜合性考試[3]。如美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE)和德國(guó)醫(yī)師資格考試都分為3個(gè)階段，根據(jù)階段不同分為筆試、口試或操作[4]。荷蘭、比利時(shí)和我國(guó)香港特別行政區(qū)等也采取類似的分階段綜合化的醫(yī)師資格考試模式[5]。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)師資格考試雖然沒有采用三階段的形式，但在考試內(nèi)容覆蓋面上的“公共知識(shí)部分”、“基礎(chǔ)知識(shí)部分”和“專業(yè)知識(shí)部分”3個(gè)模塊基本上是和三階段的考量范圍相對(duì)應(yīng)的[6]。特別是從今年起，國(guó)家醫(yī)師資格考試已經(jīng)開始試點(diǎn)分段式考試改革?？梢钥闯?，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的分階段、綜合化已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化的發(fā)展趨勢(shì)。

早在幾年前，國(guó)內(nèi)不少醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)借鑒歐美等國(guó)的做法，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的幾個(gè)關(guān)鍵階段實(shí)行分階段綜合考試[7]。本校從2007年起結(jié)合《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》，也不斷推進(jìn)教學(xué)質(zhì)量考核方式的改革，推進(jìn)學(xué)校內(nèi)部的教育質(zhì)量控制機(jī)制和外部的權(quán)威性評(píng)審保證體系規(guī)范兩個(gè)質(zhì)量評(píng)價(jià)和控制體系的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一。本校根據(jù)不同專業(yè)層次的培養(yǎng)目標(biāo)和課程設(shè)置，結(jié)合我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度改革進(jìn)展，充分借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)教育分階段綜合化考核的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以本校臨床專業(yè)為試點(diǎn)，采取分階段、遞進(jìn)式、綜合化的考核方式，科學(xué)合理地?cái)M定分階段考核體系。本校設(shè)置了4個(gè)測(cè)評(píng)的重點(diǎn)，即對(duì)基本概念的記憶和理解程度，對(duì)基本原理的理解和應(yīng)用能力，對(duì)基本技能的掌握和組合水平及專業(yè)辨斷力的形成和發(fā)展?fàn)顟B(tài)。具體做法是：對(duì)臨床專業(yè)學(xué)生分別在第6學(xué)期舉行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試，第8學(xué)期實(shí)行臨床課程綜合考試，在實(shí)習(xí)結(jié)束前進(jìn)行臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試。以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試為例，近4年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段綜合考試的部分成績(jī)分析，見表1、2。

表1　2011～2014年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試考生

表2　2011～2014年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試9門課程考試成績(jī)排名情況分析

從考試情況來看，學(xué)生在各階段對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和骨干課程的掌握比較好，但是在知識(shí)掌握的準(zhǔn)確程度、牢固程度、遷移綜合程度、靈活運(yùn)用程度方面還存在著諸多不足，尤其在專業(yè)群體和個(gè)體之間的差異還比較大，有待提高的空間還比較大。此外，不同類型的課程的長(zhǎng)期保持率也差別明顯，微生物學(xué)多年一直穩(wěn)定地領(lǐng)先于其他課程；而免疫學(xué)、解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)等學(xué)習(xí)間隔時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)容知識(shí)點(diǎn)多或本身難點(diǎn)較多的課程，考試成績(jī)顯著落后；其余4門課程間的差距不大，而且成績(jī)比較穩(wěn)定。尤其明顯的是，2013年和2014年的排名完全相同，這從一定程度上表明學(xué)生在各門課程之間學(xué)習(xí)和掌握程度上的差異是確實(shí)存在的，也能間接地反映出各門課程在教學(xué)質(zhì)量方面的情況。作者認(rèn)為解決問題的主要途徑有以下幾點(diǎn)：(1)要提高師生對(duì)分階段綜合考試作用的重視程度。(2)強(qiáng)化激勵(lì)作用的發(fā)揮，從教學(xué)管理層面上有與教師工作量相適配的措施和制度出臺(tái)，并提高綜合考試對(duì)學(xué)生整體學(xué)習(xí)成效評(píng)價(jià)中的權(quán)重。(3)還應(yīng)強(qiáng)化因材施教責(zé)任制，對(duì)課程教學(xué)要負(fù)責(zé)到底，不能只管教不管學(xué)。(4)要建立教學(xué)實(shí)施過程中動(dòng)態(tài)跟蹤、適時(shí)引導(dǎo)的現(xiàn)代檢測(cè)和反饋教育技術(shù)平臺(tái)。

4當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育測(cè)量必須定量和定性相結(jié)合

教育測(cè)量中的考試本質(zhì)上是對(duì)教學(xué)過程和行為有效性的評(píng)價(jià)。作者注意到，基于科學(xué)的研究(scientifically based research)已經(jīng)成為當(dāng)代教育科學(xué)發(fā)展的前沿之一，對(duì)有效性的評(píng)價(jià)提出了新理念：“為了評(píng)估某項(xiàng)計(jì)劃的有效性，基于科學(xué)研究的設(shè)計(jì)除使用定量方法外，還應(yīng)采用定性方法。因?yàn)槎ㄐ缘姆椒軌蚪忉屧撚?jì)劃獲得(或未獲得)成果的原因及怎樣得到的”[8]。這對(duì)深化醫(yī)學(xué)教育考試改革很有啟發(fā)。(1)教育測(cè)量不能過分強(qiáng)調(diào)定量的方法，應(yīng)該兼有定性和定量?jī)蓚€(gè)方面；(2)定性和定量方法要各有側(cè)重，而定性的方法主要用于對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的因果分析和對(duì)過程的剖析；(3)定性和定量的方法都是基于科學(xué)的研究方法，都應(yīng)遵循基于科學(xué)研究的原則。

標(biāo)準(zhǔn)化考試是采用系統(tǒng)的科學(xué)程序編制與實(shí)施具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、且對(duì)誤差做了嚴(yán)格控制的現(xiàn)代考試[9]。標(biāo)準(zhǔn)化考試雖評(píng)價(jià)較為客觀，但也存在諸多問題，如測(cè)驗(yàn)內(nèi)容局限于低水平的知識(shí)、孤立的內(nèi)容與技能；測(cè)驗(yàn)僅測(cè)出結(jié)果，沒有考慮學(xué)習(xí)者的思維與問題解決技能；測(cè)驗(yàn)不能測(cè)出學(xué)習(xí)者在真實(shí)的世界中應(yīng)用理解的能力。而表現(xiàn)性評(píng)價(jià)卻能較為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)學(xué)生在真實(shí)情境中的問題解決能力、批判性思維能力、交流與合作能力等重要素質(zhì)，非常適合醫(yī)學(xué)教育測(cè)量與考試的特殊要求?；诖?，在本校醫(yī)學(xué)專業(yè)課程考試中，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化考試和表現(xiàn)性評(píng)價(jià)相結(jié)合，也就是定性與定量相結(jié)合。本校建立多元化的考試體系，靈活選用開卷、閉卷、筆試、口試、論文撰寫、實(shí)踐操作、網(wǎng)絡(luò)考試、答辯考試等多種形式和方法，全面客觀評(píng)價(jià)學(xué)員的課程學(xué)習(xí)效果；合理加強(qiáng)形成性的考核評(píng)價(jià)，根據(jù)不同階段的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，采取期中測(cè)試、隨堂測(cè)驗(yàn)、課程作業(yè)、論文、讀書筆記、學(xué)科發(fā)展動(dòng)向述評(píng)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、課堂提問、小組討論等多種形式的階段考試，形成教學(xué)信息反饋良性循環(huán)，及時(shí)了解教學(xué)狀況，增強(qiáng)教學(xué)效果。

5結(jié)語

醫(yī)學(xué)考試改革是醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量工程系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，多年來，本校配套出臺(tái)一系列規(guī)章制度，構(gòu)建了“教學(xué)、考核、評(píng)價(jià)和反饋”四位一體的考試管理綜合化機(jī)制，建立起動(dòng)態(tài)調(diào)整和不斷優(yōu)化的專業(yè)命題專家隊(duì)伍，試題庫建設(shè)和質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)，常規(guī)的命題、考試、評(píng)定和分析系統(tǒng)，為促進(jìn)教師和學(xué)生重視課程教學(xué)質(zhì)量起到了明顯的導(dǎo)引作用。同時(shí)，也客觀有效地發(fā)現(xiàn)了教學(xué)過程中一些影響教學(xué)質(zhì)量的問題和傾向，以及在教學(xué)過程中可能會(huì)促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提高的新的給力點(diǎn)。通過幾年的探索與實(shí)踐，不僅引導(dǎo)學(xué)員對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)和鞏固，提高了教學(xué)質(zhì)量，還為今后深化考試改革，積累了不少富有價(jià)值的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。作者將繼續(xù)加強(qiáng)自身建設(shè)，不斷探索我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育測(cè)量和考試的改革發(fā)展之路。

參考文獻(xiàn)

[1]陳嬌．人才培養(yǎng)視域下大學(xué)本科考試改革淺析[J]．佳木斯教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，5(5)：185-186．

[2]郭芳芳，史靜寰．全球化時(shí)代高等教育質(zhì)量保障的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)——基于“全球化時(shí)代大學(xué)生學(xué)習(xí)與發(fā)展研究”國(guó)際研討會(huì)的分析[J]．比較教育研究，2015，37(2)：24-29．

[3]McMahon GT,Tallia AF.Perspective:anticipating the challenges of reforming the United States medical licensing examination[J].Acad Med,2010,85(3):453-456.

[4]汪勤儉，賀加．國(guó)外醫(yī)師資格考試及發(fā)展趨勢(shì)[J]．中國(guó)醫(yī)院管理，2005(2)：62-64．

[5]石云霞，毛廣運(yùn)，余清，等.臨床醫(yī)師資格考試成績(jī)比較分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011,1(1)：34-35.

[6]孫寶志．實(shí)用醫(yī)學(xué)教育學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：391．

[7]趙勇．當(dāng)代教育科學(xué)前沿報(bào)告:美國(guó)教育文選2006～2007[M]．上海：華東師范大學(xué)出版社，2007：742．

[8]李忠．標(biāo)準(zhǔn)化考試的實(shí)質(zhì)及引發(fā)的教育問題[J]．河北師范大學(xué)學(xué)報(bào):教育科學(xué)版，2010，12(12)：5-10．

[9]趙德成．表現(xiàn)性評(píng)價(jià):歷史、實(shí)踐及未來[J]．課程·教材·教法，2013，33(2)：97-103．

doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.044

基金項(xiàng)目：重慶市2013年度高等教育教學(xué)改革研究課題(133121)；國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心2014年立項(xiàng)課題(國(guó)醫(yī)考函[2014]2號(hào))。

作者簡(jiǎn)介：梅林(1980-)，講師，博士，主要從事醫(yī)學(xué)人文考試評(píng)價(jià)研究。 △通訊作者，E-mail:ant_ml@sina.com?！ㄓ嵶髡?，E-mail:huangjianjun01@126.com。

[中圖分類號(hào)]R4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)02-0269-03

(收稿日期：2015-07-28修回日期：2015-09-26)