胡萍 劉玉娟

卒中單元模式下早期康復護理對腦卒中吞咽功能障礙患者康復的影響

胡萍 劉玉娟

目的 探討卒中單元模式下早期康復護理在腦卒中吞咽功能障礙康復中的作用及價值。方法 選擇符合標準的患者80例，隨機分為觀察組和對照組，各40例，對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施卒中單元模式下早期康復護理，4周后評價吞咽功能及神經(jīng)功能。結(jié)果 護理前，2組患者洼田飲水試驗評價結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義；護理4周后，2組患者洼田飲水試驗評價結(jié)果較護理前均好轉(zhuǎn)，但觀察組較對照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。護理前2組患者美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分差異無統(tǒng)計學意義；護理4周后，2組患者NIHSS評分較護理前均下降，但觀察組較對照組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 卒中單元模式下對腦卒中吞咽功能障礙患者實施早期康復護理，能有效改善吞咽功能，促進疾病全面恢復，值得臨床推廣應用。

康復護理；早期護理；卒中單元模式；吞咽功能障礙；腦卒中

腦卒中是我國常見的腦血管疾病之一，吞咽功能障礙是其主要并發(fā)癥之一，急性期發(fā)病率高達51%～73%[1]。吞咽功能障礙不僅影響患者食物攝取，造成營養(yǎng)不良，而且增加吸入性肺炎的風險，延長住院時間，顯著影響腦卒中患者的康復和生存質(zhì)量，嚴重者可導致死亡[2]。腦卒中吞咽功能障礙目前尚無有效地針對性治療藥物，對患者吞咽功能進行早期評估、早期診斷及早期康復護理是臨床工作中的重點。腦卒中單元概念的提出和完善為腦卒中患者的管理及治療提供了全新的模式[3]。本研究在卒中單元模式下，對腦卒中吞咽功能障礙患者實施早期康復護理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年1月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院康復醫(yī)學中心收治的符合上述標準的80例患者為研究對象，按照入院先后順序分為觀察組和對照組，各40例。觀察組：男22例，女18例，年齡46～80歲，平均（64.70±8.61）歲，其中缺血性腦卒中31例、出血性腦卒中9例。對照組：男23例，女17例，年齡45～80歲，平均（64.64±8.65）歲，其中缺血性腦卒中33例、出血性腦卒中7例。2組患者年齡、性別及卒中類型相似，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 入組標準：（1）符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI證實；（2）無腦卒中病史；（3）意識清楚，能進行有效溝通；（4）洼田氏飲水試驗評價吞咽功能障礙程度≥III級；（5）同意進入本研究，簽訂知情同意書。排除標準：（1）非腦卒中所致的球麻痹；（2）智能低下；（3）精神障礙；（4）合并嚴重心、肝、腎等器官功能不全；（5）惡性腫瘤及嚴重營養(yǎng)不良；（6）孕婦或哺乳期婦女。

1.3 護理方法 對照組患者給予常規(guī)護理，如予以鼻飼，根據(jù)患者意愿輔助進食等。觀察組實施卒中單元模式下早期康復護理，具體措施如下。

1.3.1 心理護理 腦卒中患者常因語言、肢體等功能障礙，出現(xiàn)抑郁、焦慮等消極情緒，責任護士要積極與之交流，對其進行心理評定，盡早識別存在的心理問題，應用暗示、保證、疏導及解釋等方法，使其情緒保持穩(wěn)定、增強自信心，從而積極配合治療。

1.3.2 康復訓練 （1）口運動訓練：進行唇的快速張開和閉合，進行口唇肌肉運動；面對鏡子，練習微笑、撅嘴、齜牙等動作，加強唇的力量。（2）吞咽反射啟動延遲的訓練：用冷凍的濕棉簽反復刺激患者軟腭及咽后壁，刺激20～30次后做空吞咽動作，反復刺激及吞咽，每次持續(xù)20～30 min。（3）舌及軟腭訓練：舌向前及左右反復伸展；讓患者吸氣，然后大聲發(fā)“啊”，軟腭的運動類似于吞咽時軟腭先上后隆起變形的動作。

1.3.3 進食護理 （1）體位護理：患者進食時，軀干要與地面角度≥45°，或取軀干30°仰臥位，由健側(cè)進食，有利于食物向舌根運送。（2）餐具選擇：使用小表淺的勺子，可以限制一口量，而且有利于食物送入口腔；如張口困難者，可用注射器將流質(zhì)食物送入口腔。（3）進餐環(huán)境：盡量保持進餐環(huán)境安靜，溫濕度適宜，有助于患者集中注意力。（4）食物選擇：選擇質(zhì)地平滑均勻、粘性適當、不易松散的食物，如肉類、面包、水果等，可以制成泥狀或混合成稠的食物。

1.4 觀察指標及評價標準 （1）吞咽功能障礙：采用洼田飲水試驗進行評價，能1次飲完30 mL溫水，時間不超過5 s，無嗆咳、停頓為Ⅰ級；5 s內(nèi)能1次飲完30 mL溫水但有嗆咳，或5 s以上分2次飲完，無嗆咳、停頓為Ⅱ級；5 s以上能1次飲完30 mL溫水，但有嗆咳為Ⅲ級；5 s以上分2次以上飲完30 mL溫水但有嗆咳為Ⅳ級；嗆咳頻繁，難以飲完30 mL溫水為Ⅴ級[4]。（2）神經(jīng)功能缺損：采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）進行評價，分值越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護理前后吞咽功能障礙程度比較 護理前2組患者洼田飲水試驗評價結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義；護理4周后，2組患者洼田飲水試驗評價結(jié)果較護理前均好轉(zhuǎn)，但觀察組較對照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者護理前后神經(jīng)功能缺損程度比較 護理前2組患者NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義；護理4周后，2組患者NIHSS評分較護理前均下降，但觀察組較對照組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者護理前后洼田飲水試驗評價結(jié)果比較[n(%)]

表2 2組患者護理前后NIHSS評分比較（x±s，分）

3 討論

卒中單元是指為腦卒中患者提供藥物治療、康復訓練、心理康復及健康教育的一種病房管理系統(tǒng)，循證醫(yī)學表明卒中單元是腦卒中最有肯定療效的方法[6]。腦卒中患者當大腦皮質(zhì)運動區(qū)到腦干吞咽功能中樞任何環(huán)節(jié)受到損害時，均可造成吞咽功能障礙，表現(xiàn)為吞咽啟動困難、口咽部肌肉無力及咽反射延時等[7]。腦卒中患者吞咽功能如果不能及時恢復，可增加并發(fā)癥，延緩神經(jīng)功能修復，增加病死率。傳統(tǒng)的康復護理僅注重解除疾病對患者造成的影響，忽視了患者心理等護理，從而影響康復效果。本研究在卒中單元模式下，對腦卒中吞咽功能障礙患者實施早期康復護理，4周后，患者洼田飲水試驗評價結(jié)果及NIHSS評分顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），表明觀察組患者吞咽功能障礙得到顯著改善。早期康復護理屬于多項目的康復訓練，不斷將刺激信息向腦細胞輸入，促進運動神經(jīng)突觸延長，并與周圍正常的神經(jīng)突形成新的傳導通路，從而恢復腦細胞功能及反饋通路[8-9]；有助于患者在常規(guī)護理的基礎上加強吞咽技巧等功能訓練，從而改善攝食功能和吞咽功能。早期進食，可以維護細胞、器官的功能，提高患者免疫功能；康復訓練有利于營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化及利用，從而促進患者神經(jīng)功能恢復。在護理過程中，責任護士通過鼓勵患者進行康復訓練，在訓練過程中提高治療信心，并正確指導患者的生活等，二者建立和諧的護患關系，使患者在治療過程中感受到病情改善，從而保持良好的心理狀態(tài)[10]。在卒中單元模式下進行，也保證了患者接受正規(guī)的腦卒中藥物治療，從而保證療效。

卒中單元模式下早期康復護理應注意以下事項：（1）加強心理護理。腦卒中吞咽功能障礙患者往往存在一定的心理問題，如焦慮、抑郁，甚至厭世等情緒，不能積極配合治療；不良情緒可刺激去甲腎上腺素及5-羥色胺生成，促使機體生成自由基，加劇患者病情，因此，心理護理是關鍵。要及時了解患者的心理狀態(tài)，實施有效的護理干預，爭取患者配合。（2）加強進食護理。做好患者的日常飲食，減少或避免發(fā)生嗆咳的機會；對留置胃管鼻飼者，及時判斷拔除胃管時機，促進吞咽功能恢復。（3）加強吞咽功能訓練。對腦卒中吞咽功能障礙的患者實施個體化康復治療，加強吞咽相關肌肉功能訓練、補償技術等，逐漸恢復吞咽功能。（4）基礎護理不能忽視。大多數(shù)患者為高齡，基礎疾病較多。因此，應強化基礎性護理，尤其是口腔及呼吸道的護理。

綜上所述，在卒中單元模式下對腦卒中吞咽功能障礙患者實施早期康復護理，在保證藥物治療的同時，又能促進早期進行吞咽功能訓練，改善吞咽功能，有效預防并發(fā)癥，有利于疾病全面恢復，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.060

寧夏 750004 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院康復醫(yī)學中心 （胡萍 劉玉娟）