張金平 何川 王福科 杜棣 耿鋒

骨錨釘系統(tǒng)在修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷中的應(yīng)用

張金平 何川 王?？?杜棣 耿鋒

目的 探討帶線骨錨釘縫合修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶斷裂的臨床療效。方法 隨機選取踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者30例，男19例，女11例，于腓骨遠端置入2枚不可吸收帶線骨錨釘，縫合外側(cè)副韌帶殘端,觀察手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 30例術(shù)后均獲隨訪，時間12～60個月，平均（19.6±6.7）個月。術(shù)后12個月時AOFAS評分82～100分，平均（90.23±14.62）分較術(shù)前（45.87±12.32）分有明顯改善（P<0.05）；優(yōu)19例，良8例，優(yōu)良率90%。踝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性獲得較好恢復(fù)。結(jié)論 采用帶線骨錨釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷有助于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性，是一種有效的手術(shù)治療方法。

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；外側(cè)副韌帶損傷；帶線錨釘

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起到關(guān)鍵作用，其損傷常繼發(fā)于踝扭傷，在踝關(guān)節(jié)相關(guān)運動損傷中最為常見，如不及時發(fā)現(xiàn)和治療將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動量和活動度降低等癥狀[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，錨釘技術(shù)有望較好修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶并恢復(fù)其穩(wěn)定性[2-3]。本文對采用帶線骨錨修復(fù)踝外側(cè)副韌帶的

30例患者進行隨訪。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2014年2月馬龍縣人民醫(yī)院收治的30例患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折、腫瘤、感染、畸形等，其中，男19例，女11例，右踝18例，左踝12例，年齡17～43歲，平均（23.8±3.9）歲，受傷時間2～8周，平均（5.6±1.4）周，術(shù)前有明顯踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)等癥狀，內(nèi)翻應(yīng)力試驗及前抽屜試驗查體及X片均提示明顯不穩(wěn)，進行MRI及B超檢查確認為外側(cè)副韌帶損傷Ⅲ級，術(shù)前采用美國足踝外科功能評分（American orthopedic foot and ankle society hind foot scale,AOFAS）評估踝關(guān)節(jié)功能，術(shù)前AOFAS評分為（45.87±12.32）分。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，采用椎管內(nèi)麻醉，使用止血帶，采用外踝前下方弧形切口，長約5 cm，切開皮膚、皮下組織、神經(jīng)，勿過度分離及鉗夾軟組織，顯示距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶及相應(yīng)損傷部位，可見韌帶殘端無明顯吸收、回縮，滿足可以直接縫合的條件。保持踝關(guān)節(jié)90°背伸中立位，用咬骨鉗、鉆頭將腓骨韌帶附著點處骨面新鮮化后至出血，擰入帶線錨釘1～2枚（美國施樂輝），用圓針帶錨釘尾部縫線褥式縫合外側(cè)副韌帶相應(yīng)損傷部位，沖洗后用錨釘縫合線適度緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流球，關(guān)閉切口，術(shù)后48～72 h拔出引流管，用支具固定踝關(guān)節(jié)于功能位4周以上，術(shù)后3周拆線，3周后可行踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，6周后部分負重，8周后恢復(fù)完全負重及全范圍關(guān)節(jié)活動。

1.3 療效觀察與評價標(biāo)準(zhǔn) （1）近期療效：包括切口感染及愈合情況，有無感染、切口愈合不良、皮瓣壞死、關(guān)節(jié)腫脹、感覺減退等。（2）遠期療效：最少隨訪1年，觀察有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、骨質(zhì)疏松、感覺麻木等。踝關(guān)節(jié)評分參照美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（American orthopedic foot and ankle society, AOFAS）評分[1]，優(yōu)良率參照AOFAS評分結(jié)果，90分以上為優(yōu)秀，75～89分良好，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。對比手術(shù)前后AOFAS評分及術(shù)后優(yōu)良率，對近期療效進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組17例患者傷口均1期愈合，有1例出現(xiàn)皮膚壞死，修整皮緣再縫合后愈合，所有患者均無神經(jīng)損傷并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時間12～24個月，平均（19.6±6.7）個月。踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)等癥狀明顯改善，查體示所有患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻試驗陰性、前抽屜試驗陰性，無踝關(guān)節(jié)僵硬。正側(cè)位X線片示內(nèi)固定和骨隧道位置良好，見圖1。與術(shù)前相比，12個月隨訪時AOFAS評分平均為（90.23±14.62）分，與術(shù)前（45.87±12.32）相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-25.65，P＜0.05）；優(yōu)19例，良8例，優(yōu)良率90%。

圖1 男性患者，38歲，運動扭傷至左踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)1月注：圖1 A為錨釘固定修復(fù)踝外側(cè)副韌帶術(shù)后（正位片）；圖1 B為錨釘固定修復(fù)踝外側(cè)副韌帶術(shù)后（側(cè)位片）

3 討論

目前，隨著運動人群的增大，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的發(fā)病率日益增高[2-7]，保守治療對于較輕的損傷可以起到效果，但20%的損傷需要及時手術(shù)治療[6]，有效修復(fù)或重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥的關(guān)鍵措施，手術(shù)有多種方式，包括韌帶斷裂殘端解剖修復(fù)（Bromstrom術(shù)式）和非解剖韌帶重建（Evans、Watson-Jones和Chrisman-Snook術(shù)式），Andy等報道[3],對于很多踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，80-85%的非解剖重建手術(shù)可以獲得良好療效，但其手術(shù)過程存在損傷正常解剖結(jié)構(gòu)、外翻無力、術(shù)后異常的踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)運動學(xué)、后足僵硬等缺點及常見的并發(fā)癥如傷口感染、神經(jīng)損傷等。而對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶新鮮損傷，其韌帶殘端組織保留好，可提倡使用帶線錨釘對其行原位解剖修復(fù)，該手術(shù)方案具有以下優(yōu)點[8-11]：（1）錨釘為鈦合金材料，具有較好的組織相容性和把持力，無需二次手術(shù)取出；（2）該手術(shù)創(chuàng)傷小，利用錨釘尾線緊縮縫合韌帶殘端，排異反應(yīng)小，能使外踝的骨-韌帶解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)并促進其愈合，克服了傳統(tǒng)Bromstrom術(shù)式在過度負重情況下可能出現(xiàn)的韌帶拉長、松弛、失效等不利結(jié)果；（3）可以保留骨質(zhì)和自體肌腱，為二期翻修或重建手術(shù)留下余地，并減少距下關(guān)節(jié)面的損傷風(fēng)險和后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[11-13]；（4）可進行早期功能鍛煉，避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；（5）手術(shù)操作簡單、時間短，適用于不同水平的醫(yī)生進行操作[6];如韌帶縫合能在關(guān)節(jié)鏡下操作，可獲得更微創(chuàng)的切口及更好的恢復(fù)。本文中選取的患者多為新鮮的踝外側(cè)副韌帶損傷，術(shù)中探查可見韌帶殘端保留較好，符合解剖修復(fù)的條件，采取帶線骨錨釘結(jié)合Brostrom術(shù)式直接解剖修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，取得滿意療效，患者術(shù)后恢復(fù)快，通過術(shù)后隨訪觀察顯示踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯改善，無關(guān)節(jié)功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有利于在最大程度上恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的生物力學(xué)功能，與Messer等學(xué)者的臨床研究結(jié)論相似[8-10]，值得得進一步推廣，但本研究存在的不足之處有：僅使用AOFAS一種評分標(biāo)準(zhǔn)來評估踝關(guān)節(jié)功能可能在一定程度上缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，今后有待應(yīng)用更多的評分標(biāo)準(zhǔn)來進一步檢驗該手術(shù)的療效，患者的樣本數(shù)量和隨訪時間有限，故關(guān)節(jié)退變等遠期并發(fā)癥發(fā)生與否還有待觀察，故有待擴大樣本量和延長術(shù)后隨訪時間以評估該技術(shù)的長期療效以及該技術(shù)對維持踝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)及降低關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥發(fā)生率方面所起到的作用。

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Objective To explore the clinical results of anatomical repair of the lateral ligaments with anchoring system in ankle lateral ligament injury.Methods 30 patients (19 males and 11 females) with ankle lateral ligament injury were treated with anatomical repair of ankle lateral ligament,the anchors were placed in the distal of fibula,suturing the injured ligament with nonabsorable stitches,observe the recovery of ankle function.Results 30 patients were followed up with an average duration of (19.6 ± 6.7) months (range from 12 to 60 months).The average AOFAS score was (90.23 ± 14.62) (range from 82-100) at 12 months after surgery,improved distinctively compared to pre-operation (45.87 ± 12.32) (P < 0.05),19 cases were excellent 8 cases were good,excellent and good rate was 90%.Conclusion Anatomical repair of the ankle lateral ligaments with anchoring system in lateral ligament injury is an effective method for reconstruction the stability and function of ankle joint.

Ankle instability; Lateral collateral ligament injury; Suture anchor

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.003

國家自然基金項目資助 （81560372）

云南 655199 云南省馬龍縣醫(yī)院骨科 （張金平 耿鋒） 650032 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科 （何川 王?？疲?650000 成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院 （杜棣）

何川 E-mail：hczraul@sina.com