聶軼飛 劉文婷 張曦 尤愛(ài)國(guó) 許汴利

大葉受累性兒童肺炎臨床特征及預(yù)后影響因素初探

聶軼飛 劉文婷 張曦 尤愛(ài)國(guó) 許汴利

目的 探討以大葉受累性兒童肺炎（lobar pneumonia in children）臨床特征及影響其預(yù)后的因素，為及早發(fā)現(xiàn)和防治大葉受累性小兒肺炎提供科學(xué)線索。方法 回顧性查閱患兒病歷，填寫信息調(diào)查表，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 此次調(diào)查大葉受累性兒童肺炎74例，其中重癥14例。6歲及以上占40.54%（30/74），男女性別比為1.74∶1；大葉受累性兒童肺炎患兒通常有持續(xù)高熱、刺激性干咳、右肺大葉受累為主等主要臨床特征；患兒的高熱發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間、胸腔積液發(fā)生率、肺外并發(fā)癥及重癥的發(fā)生率等與非大葉肺炎組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能成為影響預(yù)后的重要因素。結(jié)論 大葉受累性兒童肺炎好發(fā)于學(xué)齡前期，是一種應(yīng)在診療過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注的難治性肺炎，及時(shí)識(shí)別重癥患兒有助于指導(dǎo)臨床救治，促進(jìn)預(yù)后的好轉(zhuǎn)。

大葉受累性兒童肺炎；臨床特征；預(yù)后

經(jīng)典的“大葉性肺炎”多由肺炎鏈球菌等細(xì)菌性病原體引起，病變可累及并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉，急性炎癥表現(xiàn)以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主，且以青壯年發(fā)病居多。以起病急驟，高熱開(kāi)始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰、呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)，并可伴有肺實(shí)變及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，病程大約1周逐漸緩解，預(yù)后較好。但近些年來(lái)，報(bào)道稱全國(guó)多家大型綜合性兒童醫(yī)院都有兒童大葉性肺炎病例明顯增多的趨勢(shì)，且多由肺炎鏈球菌以外的其他病原如肺炎支原體（MP）等引起[1]，臨床癥狀也與經(jīng)典大葉肺炎有較大不同，為總結(jié)大葉性受累兒童肺炎的臨床特點(diǎn)及可能影響預(yù)后的因素，對(duì)74例大葉受累性兒童肺炎的臨床資料進(jìn)行回顧性收集和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取某市兒童醫(yī)院2013年1月～2013年12月收治住院的大葉和非大葉受累的兒童肺炎病例各74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后胸片經(jīng)2名以上醫(yī)師閱片判定得出統(tǒng)一結(jié)論；（2）剔除入院前經(jīng)正規(guī)醫(yī)院抗生素治療3 d以上病例；（3）重癥肺炎的判定依據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：發(fā)熱超過(guò)10 d，肺部體征嚴(yán)重，同時(shí)伴肺實(shí)變、胸腔積液、肺外臟器損害超過(guò)2個(gè)系統(tǒng)者。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料非正態(tài)分布者，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，結(jié)果以中位數(shù)和極值表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以百分比表示。統(tǒng)計(jì)結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 大葉受累性兒童肺炎出院診斷以“大葉肺炎”為主，74例病例中，男47例，女27例；≥6歲30例，≤6歲

44例。X線片顯示單側(cè)病變25例，累及多個(gè)肺葉49例；累及左下肺為主7例，右下肺為主5例，累及右肺為主13例。合并胸腔積液33例；肺外合并發(fā)癥27例，其中重癥14例。

2.2 2組患兒主要癥狀和體征比較 2組患兒性別及白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；大葉受累肺炎組的年齡（≥6 y）、體溫（≥38.5℃）、心率偏高、胸腔積液、熱程（≥11 d）、肺外并發(fā)癥及重癥的比例高于非大葉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒主要癥狀和體征比較

2.3 2組患兒預(yù)后指標(biāo)及影響因素比較 大葉受累肺炎組的退熱時(shí)間、住院時(shí)間、發(fā)病至入院間隔均長(zhǎng)于非大葉組，出院時(shí)痊愈的比例也低于非大葉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒預(yù)后指標(biāo)及影響因素比較

3 討論

大葉受累性肺炎可累及一個(gè)肺段以上肺組織，是多伴有肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出的急性肺炎。中毒性休克、敗血癥、肺實(shí)變、肺膿腫以及膿胸等是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此預(yù)后較其他類型肺炎差。

隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，大葉受累性肺炎的流行特點(diǎn)及病原譜構(gòu)成也有了較大的改變。經(jīng)典的由肺炎鏈球菌所致的成人大葉性肺炎已很少見(jiàn)，而支原體和病毒等引起的兒童大葉受累性肺炎增多趨勢(shì)明顯[1-2]。該類型的兒童大葉受累性肺炎發(fā)生率升高，在韓國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)也有文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，因此，引起兒童大葉受累性肺炎增加的相關(guān)因素嗜待深入研究。從疾病的癥狀和體征發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度來(lái)推斷其預(yù)后，可以較好的反應(yīng)出該疾病對(duì)某人群的危害程度，同時(shí)為尋找危險(xiǎn)因素提供線索。

本資料隨機(jī)選取大葉受累性和非大葉受累肺炎2組患兒為研究對(duì)象，分析顯示，大葉受累組的兒童以學(xué)齡前和學(xué)齡期為主，與吳素玲等人[5]報(bào)道一致。年齡中位數(shù)是5歲，大于6歲的比例超過(guò)40%，而2組男女性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從發(fā)熱的程度和熱程上來(lái)看，大葉受累性肺炎的發(fā)熱多以≥38.5℃的高熱為主，占到該病例的93.24%；熱程中位數(shù)為15天，65%的病例超過(guò)11天；重癥的主要2個(gè)指標(biāo)胸腔積液和肺外并發(fā)癥的比例分別為45.95%和74.32%，而肺外并發(fā)癥也以肝臟和心肌損傷為主，嚴(yán)重者可伴有呼吸衰竭和中毒性腦病等。在2組患兒的癥狀和體征發(fā)生頻率的比較中，大葉受累組患兒高熱（≥38.5℃）、心動(dòng)過(guò)速（≥130次/ min）、胸腔積液、熱程長(zhǎng)、肺外并發(fā)癥和重癥等的發(fā)生率均顯著高于非大葉受累組（P<0.01），表明大葉受累性肺炎的癥狀明顯較重，是引起多種并發(fā)癥和后遺癥的危險(xiǎn)因素[6-7]，因此如果出現(xiàn)上述癥狀和體征應(yīng)格外引起重視，及時(shí)做好應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備。大葉受累肺炎組的實(shí)驗(yàn)室檢查中，白細(xì)胞偏高比例與非大葉組均接近于30%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明引起2組肺炎的病原體差別不大，推測(cè)可能均以非細(xì)菌性病原或混合感染為主[8]。

退熱時(shí)間、住院時(shí)間和出院痊愈比例是其評(píng)價(jià)預(yù)后的重要指標(biāo)，通過(guò)2組的比較，大葉受累組的退熱和住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于非大葉組，而痊愈的比例卻較低，表明大葉受累肺炎的預(yù)后較差，與陳國(guó)宏等人的結(jié)論類似[9]，屬于難治性肺炎。影響預(yù)后的因素中，除了較重的體征外，發(fā)病到入院的時(shí)間間隔也是不容忽視的因素之一。本資料對(duì)2組患兒發(fā)病到入院的時(shí)間間隔進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，大葉受累組的間隔長(zhǎng)于非大葉組，反映出兒童肺炎的病程是動(dòng)態(tài)的，就診的延誤可能是發(fā)展為較嚴(yán)重的大葉性肺炎影響因素之一。

綜上所述，本研究主要通過(guò)大葉受累性肺炎與非大葉受累肺炎患兒臨床特征及影響預(yù)后的多種因素進(jìn)行對(duì)比，期望獲得對(duì)大葉受累性肺炎預(yù)后判斷有幫助的線索，其中病程中出現(xiàn)的高熱干咳、胸腔積液以及肺外的并發(fā)癥等均可能成為較好的預(yù)判指標(biāo)，為減低病死風(fēng)險(xiǎn)提供預(yù)警。由于本研究獲得的病歷信息有限，僅能提供指向性提示，為深入研究該病的發(fā)病增多的原因，下一步應(yīng)從其感染來(lái)源、聚集性以及致病原等方面入手。

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Objective The aim of the study was to discuss the clinical features and the factors inf l uencing prognosis of lobar pneumonia in children,so to provide scientif i c references for the early fi nding and prevention of the disease.Methods The medical records of children were reviewed,and the information questionnaire filled in.The soft of Excel was used in the establishment of the database,and SPSS 18.0 used in statistical analysis.Results 74 cases of Lobar pneumonia in children were surveyed,including 14 cases of severe symptoms.6 years of age and older accounted for 40.54% (30/74).The male and female sex ratio was 1.74:1.The syndromes such as high fever,dry cough,right pulmonary lobe dysfunction and so on were usually found in the cases of Lobar pneumonia in children.Incidences of high fever and duration,pleural effusion,pulmonary complications and severe and so on were signif i cantly higher in Lobar pneumonia group than in control group (P<0.05),and may be the important factors affecting the prognosis.Conclusion Most of the lobar pneumonia in children attacked in preschool,and should be focused on in the process of diagnosis and treatment of refractory pneumonia.The timely identif i cation of this kind of children severe pneumonia was helpful to guide the clinical treatment and promote the improvement of the prognosis.

Lobar pneumonia in children; Clinical features; Prognosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.008

河南省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目《兒童疑似“大葉性肺炎”流行特征及病原學(xué)研究》 （132102310060）

河南 450016 河南省疾病預(yù)防控制中心 （聶軼飛 尤愛(ài)國(guó) 許汴利） 開(kāi)封市疾病預(yù)防控制中心 （劉文婷） 開(kāi)封市兒童醫(yī)院 （張曦）