陳曉芳

不同手術(shù)方式治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果對比

陳曉芳

目的 分析同手術(shù)方式治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果。方法 以外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠共120例進(jìn)行回顧性分析。按不同的手術(shù)方式分3組：40例經(jīng)陰道子宮下段妊娠病灶切除術(shù)為經(jīng)陰道組，40例子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腹腔鏡為栓塞組，40例腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)為腹腔鏡組。比較患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、血β-HCG下降至正常的時間、術(shù)后月經(jīng)正常的時間。結(jié)果 在術(shù)中出血方面，腹腔鏡組為（283.6±165.8）mL要明顯多于栓塞組、經(jīng)陰道組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t腹腔鏡VS栓塞=4.791、t腹腔鏡VS陰道=3.962，P＜0.05），而栓塞組出血量為（147.4±69.6）mL和經(jīng)陰道組的（162.8±98.5）mL相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.807，P＞0.05）；在術(shù)后疼痛、住院時間、術(shù)后月經(jīng)正常方面，栓塞組和經(jīng)陰道組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡組和經(jīng)陰道組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在血β-HCG降低至正常時間方面，3組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的三種治療方式中，其經(jīng)陰道子宮下段妊娠病灶切除術(shù)的各方面治療效果顯著。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；外生型；腹腔鏡；經(jīng)陰道；子宮動脈栓塞；宮腔鏡

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是由于受精卵種植在剖宮產(chǎn)后的子宮瘢痕處，是一項特殊的異位妊娠。近年來有報道稱，CSP的發(fā)生率正逐年上升，占異位妊娠約6%[1]。若CSP治療診斷不及時的話，會出現(xiàn)大出血或子宮破裂而導(dǎo)致子宮全切。在臨床上隨著發(fā)病率的上升也越來越重視CSP的治療。本次研究通過對120例CSP患者用3組不同手術(shù)方式治療，來比較三者的臨床治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年2月～2014年6月商丘市中醫(yī)院救治的CPS患者120例為對象，隨機(jī)分為3組,各40例，各采用經(jīng)陰道子宮下段妊娠病灶切除術(shù)、經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腹腔鏡、腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)。所有患者均符合CSP的臨床診斷，3組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)陰道組 經(jīng)陰道將宮頸前唇向下牽拉后經(jīng)宮頸陰道間隙注入稀釋后腎上腺素。在宮頸外口上2 cm處橫向切開粘膜，鈍性分離至膀胱宮頸間隙。推膀胱至膀胱腹膜折返處并剪開膀胱腹膜返折處進(jìn)入腹腔后，使剖宮產(chǎn)瘢痕的妊娠包塊暴露，在包塊最突出位置切開后鉗出或者吸出妊娠組織，修剪周圍肌層后用2-0可吸收線連續(xù)縫合切口，無明顯出血后連續(xù)扣鎖縫合陰道壁。

1.2.2 栓塞組 與右側(cè)股動脈穿刺后行雙側(cè)子宮動脈置管，行數(shù)字減影血管造影即DSA，注入80～120 mg甲氨蝶呤后用500～700 μm明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動脈，用DSA確認(rèn)后先在腹腔鏡下將子宮膀胱腹膜折返處打開后下推膀胱。再在宮腔鏡下切除子宮下段的病灶后若子宮有穿孔或子宮漿膜菲薄處縫合。

1.2.3 腹腔鏡組 腹腔鏡下打開子宮膀胱腹膜折返處，下推膀胱后于經(jīng)陰道吸出宮內(nèi)物，切除子宮下段病灶后修剪縫合切口和周圍肌層菲薄處，連續(xù)縫合切口子宮組織。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 將3組術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間、血β-HCG降低至正常水平的時間、術(shù)后恢復(fù)時間和術(shù)后疼痛等方面進(jìn)行比較。評價疼痛指標(biāo)按WTO分級法，無痛為0級，輕微疼痛不影響睡眠及日常生活為Ⅱ級，疼痛明顯且生活和睡眠均受到影響需要藥物抑制為Ⅲ級，疼痛劇烈且持續(xù)嚴(yán)重影響睡眠為Ⅳ級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對數(shù)據(jù)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察指標(biāo) 經(jīng)陰道組、栓塞組及腹腔鏡組術(shù)中出血量分別為（162.8±98.5）mL、（147.4±69.6）mL、（283.6±165.8）mL，經(jīng)陰道組和栓塞組與腹腔鏡組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t腹腔鏡VS栓塞=4.791、t腹腔鏡VS陰道=3.962，P＜0.05），而栓塞組出血量為（147.4±69.6）mL和經(jīng)陰道組的（162.8±98.5）mL相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.807，P＞0.05）；手術(shù)時間分別是（61.5±8.7）min、（95.4±20.6）min、（95.7±23.4）min，經(jīng)陰道組顯著低于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后肛門排氣時間分別為（1.04±0.45）d、（1.84±0.49）d、（1.91±0.42）d，經(jīng)陰道組顯著短于另2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院時間分別是（7.23±0.97）d、（12.56±1.17）d、（7.42±0.84）d，經(jīng)陰道組和腹腔鏡組要明顯少于栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后月經(jīng)正常時間分別為（36.33±4.23）d、（48.26±12.76）d、（35.89±5.48）d，與栓塞組相比經(jīng)陰道組和腹腔鏡組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血β-HCG降低至正常的時間分別是（22.86±8.18）d、（23.78±8.56）d、（48.24±14.68）d，3組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)后疼痛 3組術(shù)后疼痛比較，經(jīng)陰道組和腹腔鏡組要明顯優(yōu)于栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組術(shù)后疼痛比較(n)

3 討論

CSP的發(fā)生機(jī)制現(xiàn)尚不明確，其作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，現(xiàn)已引起臨床上越來越多的關(guān)注。有資料顯示[2]剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良引起子宮缺陷是CSP的直接誘因。CSP主要分為外生型和內(nèi)生型，其妊娠組織由子宮瘢痕處從外向肌層生長或種植，而向子宮腔內(nèi)或峽部浸入為內(nèi)生型。對于CSP臨床應(yīng)盡早診斷，盡早治療，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，盡可能保留生育能力。目前對于CSP的手術(shù)方式有多種，每種方式均有優(yōu)缺點。

目前很多學(xué)者[3]認(rèn)為子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腹腔鏡的手術(shù)方式為首選方式，該治療方案可阻斷子宮血流，可減少術(shù)中過程中出血。另外，甲氨蝶呤有抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，使得妊娠組織壞死脫落，從而有利于病灶的清除[4]。在宮腹腔鏡下，可看清病灶大小、缺損情況和盆腔粘連。本次研究中，術(shù)中出血方面栓塞組明顯少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但此種方式也存在缺點，患者常在術(shù)后明顯疼痛，也會影響子宮內(nèi)膜，甚至?xí)霈F(xiàn)子宮膀胱瘺，從結(jié)果中看出，術(shù)后疼痛栓塞組明顯高于另2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。故此類手術(shù)對于醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)療水平的要求更高，對于基層單位、經(jīng)濟(jì)條件差者不建議采用。經(jīng)腹腔鏡治療切除病灶手術(shù)不僅可切除妊娠組織，還能對子宮缺陷進(jìn)行修補(bǔ)，可保留子宮。腹腔鏡手術(shù)對于醫(yī)師也需要一定的要求，要求醫(yī)師具有嫻熟的腹腔鏡操作和經(jīng)驗豐富，否則會造成術(shù)中大出血風(fēng)險[5]。本次研究結(jié)果術(shù)中出血明顯高于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外，出血3例因術(shù)中出血＞700 mL后轉(zhuǎn)為開腹進(jìn)行。

經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)是最近較為新的一種手術(shù)方式，對于CSP的治療，通過利用女性的生理解剖空隙，腹部無瘢痕，且可修補(bǔ)子宮缺損，能防止CSP的再次發(fā)生。本次研究結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間和月經(jīng)恢復(fù)正常時間均優(yōu)于栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同陳鏝如[6]的研究結(jié)果相一致，說明經(jīng)陰道子宮下段病灶切除術(shù)對于外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果顯著。

綜上所述，對外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療采取經(jīng)陰道子宮下段妊娠病灶切除術(shù)在各方面均有優(yōu)勢，值得臨床推廣。

[1] 陳秋萍.經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮下段瘢痕妊娠中的效果研究[J].中國藥物與臨床，2015，15(6):833-834.

[2] 吳曉蘭，鄭高明.宮腔鏡在保留剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者生育功能中的臨床價值[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2015，11(1):76-78.

[3] 邢麗華.宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)切口斑痕妊娠中的應(yīng)用[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2(3):109-110，112.

[4] 劉炳光，曹滿瑞，張玉霞，等.子宮動脈栓塞與化療栓塞治療瘢痕妊娠療效比較[J].介入放射學(xué)雜志，2015，24(7):588-591.

[5] 陳靜.腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23(7):109-110.

[6] 陳鏝如，梅立，謝蘭，等.外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠三種治療方法的對比研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2015，31(4):278-281.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.020

河南 476000 商丘市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 （陳曉芳）