鐘 斌

經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)后的并發(fā)癥特點(diǎn)及其處理方法分析

鐘 斌

目的 分析經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)后的并發(fā)癥特點(diǎn)及其處理方法。方法 選取84例垂體瘤患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各42例。對(duì)照組患者采取經(jīng)翼點(diǎn)入路垂體瘤切除術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組患者采取經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療。觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，并實(shí)施相應(yīng)的處理方法。結(jié)果 經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為47.61%，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.04%，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組并發(fā)癥經(jīng)過相應(yīng)的處理后均得到不同程度的改善。結(jié)論 在垂體瘤的臨床治療中應(yīng)注意預(yù)防并發(fā)癥，經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)比經(jīng)翼點(diǎn)入路垂體瘤切除術(shù)的并發(fā)癥更少，具有更大的臨床優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)蝶入路；經(jīng)翼點(diǎn)入路；垂體瘤切除術(shù)；并發(fā)癥；處理方法

垂體瘤是顱內(nèi)良性腫瘤的常見類型，約占10%左右，根據(jù)其內(nèi)分泌變化特點(diǎn)可分為功能性垂體瘤和無功能性垂體瘤2大類。在藥物保守治療不能控制病情時(shí)，常需要手術(shù)切除病灶。垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，這與手術(shù)操作損傷和本身激素水平的改變有關(guān)[1]。垂體瘤發(fā)生于鞍區(qū)，其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管、神經(jīng)豐富，手術(shù)空間狹小，導(dǎo)致手術(shù)操作難度大、術(shù)后并發(fā)癥多。以往垂體瘤多采用開顱手術(shù)治療，包括翼點(diǎn)入路垂體瘤切除術(shù)、經(jīng)眉弓鎖孔開顱額下入路垂體瘤切除術(shù)、開骨瓣額下入路垂體瘤切除術(shù)等，具有手術(shù)視野開闊、直觀的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、后遺癥多，對(duì)患者腦神經(jīng)功能、預(yù)后均可產(chǎn)生不利影響，目前臨床工作中已較少采用。近年來經(jīng)蝶入路手術(shù)已成為垂體瘤手術(shù)的常用技術(shù)模式[2]。本研究分析經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)后的并發(fā)癥特點(diǎn)及其處理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月～2014年5月84例垂體瘤患者作為研究對(duì)象，均因頭痛、頭暈癥狀來院就診，部分患者出現(xiàn)異常閉經(jīng)（女性）、乳汁分泌、肢端肥大、視野改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室血液內(nèi)分泌檢查結(jié)果提示血泌乳素（PRL）水平高于正常范圍，部分患者伴有生長激素（GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）增高。行蝶鞍部CT、MRI檢查確診，藥物保守治療6個(gè)月后無明顯效果，均自愿接受經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能障礙、嚴(yán)重低蛋白血癥、血液系統(tǒng)疾病、控制不良的高血壓、糖尿病、其他原因不能耐受手術(shù)者。

將研究對(duì)象根據(jù)隨機(jī)原則分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組患者42例，包括男17例，女25例；年齡20～65歲，平均年齡（45.63±10.24）歲；體質(zhì)量51～87kg，平均體質(zhì)量（63.27±11.58）kg；其中生長激素瘤6例、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤2例、促性腺激素瘤5例、促甲狀腺激素瘤4例、泌乳素瘤12例、無功能性垂體瘤13例；直徑＜1cm的微腺瘤11例，直徑1～3cm的大腺瘤22例，直徑＞3cm的巨大腺瘤9例。

實(shí)驗(yàn)組患者42例，包括男18例，女24例；年齡22～67歲，平均年齡（46.12±10.35）歲；體質(zhì)量50～85kg，平均體質(zhì)量（63.13±11.24）kg；其中生長激素瘤5例、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤3例、促性腺激素瘤6例、促甲狀腺激素瘤3例、泌乳素瘤13例、無功能性垂體瘤12例；直徑＜1cm的微腺瘤10例，直徑1～3cm的大腺瘤23例，直徑＞3cm的巨大腺瘤9例。

2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、垂體瘤類型、大小等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有良好的可比性。

1.2 治療方法 所有患者均自愿接受手術(shù)治療。對(duì)照組患者采用經(jīng)翼點(diǎn)入路垂體瘤切除術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，采用Yasargil翼點(diǎn)入路法行開顱操作，顯微鏡下打開側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池。釋放腦脊液，暴露視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈，探查頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)、頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、視交叉前間隙，顯露病灶后切開包膜，分塊切除[3]。

實(shí)驗(yàn)組患者采用經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療。術(shù)前30min將0.01%去甲腎上腺素鹽水紗條填塞于中鼻道。開放鼻道至蝶竇開口，沿蝶竇開口上緣約1cm處向后鼻道弧形切開鼻中隔黏膜。將術(shù)側(cè)鼻中隔黏膜翻向后鼻道，充分暴露蝶竇前壁，磨除骨性蝶竇前壁、蝶竇間隔，顯露兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。在鞍底中下方磨除鞍底1～1.5cm。穿刺后電凝，十字切開硬膜，開始切除腫瘤[4]。首先切除最靠近鞍底的腫瘤部分，再切除兩側(cè)近海綿竇壁的腫瘤部分、鞍上后上方腫瘤、鞍上前上方腫瘤。腫瘤部分切除后，將內(nèi)鏡伸入瘤腔切除殘余腫瘤，注意保護(hù)正常組織。鞍隔塌陷后在瘤腔適當(dāng)填塞止血紗布，采用人工硬腦膜-明膠海綿和生物膠-人工硬腦膜“三明治”法修補(bǔ)鞍底，恢復(fù)鼻中隔黏膜瓣，鼻腔填塞碘仿紗條[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者術(shù)后尿崩癥、腦脊液鼻漏、垂體功能低下、鼻出血、視力減退、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)翼點(diǎn)入路和經(jīng)蝶入路均是切除垂體瘤的常用手術(shù)方式。其術(shù)后并發(fā)癥不僅給患者造成額外的痛苦，嚴(yán)重者甚至可能危及患者生命。引起垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的原因復(fù)雜，與手術(shù)入路、腫瘤大小、位置、手術(shù)操作技巧等均有關(guān)，其中手術(shù)操作者熟悉局部解剖、具備良好的手術(shù)技巧可在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。

尿崩癥是垂體瘤切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多數(shù)為暫時(shí)性尿崩癥。尿崩癥的發(fā)生與術(shù)中損傷下丘腦視上核、室旁核、視上垂體束、垂體柄、垂體后葉等有關(guān)。如損傷部位位于鞍膈以上，可出現(xiàn)永久性尿崩癥，給患者的生活質(zhì)量和身心健康均造成嚴(yán)重危害。要求手術(shù)醫(yī)生嫻熟掌握手術(shù)操作技術(shù)，仔細(xì)辨清腫瘤組織與正常垂體組織，術(shù)中操作輕柔，盡量減少對(duì)垂體后葉的損傷[7]。一旦發(fā)生尿崩癥應(yīng)詳細(xì)記錄24h出入量，適量補(bǔ)充水、電解質(zhì)，并采用垂體后葉素藥物治療。本研究中，經(jīng)翼點(diǎn)入路患者12例術(shù)后發(fā)生尿崩癥，其中暫時(shí)性尿崩癥10例，永久性尿崩癥2例；經(jīng)蝶入路患者4例發(fā)生暫時(shí)性尿崩癥，這可能與經(jīng)翼點(diǎn)開顱手術(shù)對(duì)垂體柄造成不可逆損傷有關(guān)。其中發(fā)生永久性尿崩癥者需要長期采用藥物維持治療。

腦脊液鼻漏多由于術(shù)中開放鞍上池或誤傷鞍上蛛網(wǎng)膜所致，術(shù)中應(yīng)保護(hù)鞍膈蛛網(wǎng)膜。一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)嚴(yán)格妥善修補(bǔ)[8]。經(jīng)翼點(diǎn)開顱手術(shù)因不涉及打開顱底，故腦脊液鼻漏少見。經(jīng)鼻蝶入路如術(shù)中鞍底開窗過高，操作粗暴，易撕破蛛網(wǎng)膜而引起腦脊液漏。本研究中，經(jīng)翼點(diǎn)入路患者未發(fā)生腦脊液漏；經(jīng)蝶入路患者2例發(fā)生術(shù)后腦脊液鼻漏，其中1例在5d自行停止，1例行腰大池置管持續(xù)引流后停止，未發(fā)生需要再次手術(shù)修補(bǔ)者。

垂體功能低下多由于術(shù)中損傷垂體或切除過多的正常垂體組織所致。術(shù)后通過檢查垂體激素水平可確診，可采用激素替代治療，并根據(jù)病情逐步調(diào)整激素用量[9]。本研究中，經(jīng)翼點(diǎn)入路患者發(fā)生3例垂體功能低下；經(jīng)蝶入路患者發(fā)生1例垂體功能低下，均接受激素替代治療。

鼻出血與術(shù)中誤傷頸內(nèi)動(dòng)脈有關(guān)，操作者應(yīng)熟悉鞍區(qū)及其周圍組織的解剖[10]。本研究中經(jīng)翼點(diǎn)入路患者和經(jīng)蝶入路患者各發(fā)生1例鼻出血，行后鼻孔栓塞、血管栓塞后出血停止。

術(shù)后視力減退與瘤床填塞物壓迫視神經(jīng)、殘瘤卒中、視神經(jīng)血管痙攣等因素有關(guān)[11]。本研究中，經(jīng)蝶入路患者未發(fā)生視力減退，經(jīng)翼點(diǎn)入路患者2例患者發(fā)生視力減退，是由于巨大腺瘤瘤床填塞物過多壓迫視神經(jīng)所致。在確診后行局麻下清除填塞物處理，患者視力得到恢復(fù)。

顱內(nèi)感染是少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，與術(shù)中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程有關(guān)。一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，應(yīng)同時(shí)給予局部和全身抗感染治療[12]。本研究中，經(jīng)蝶入路患者未發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)翼點(diǎn)入路患者2例發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)過積極的抗感染治療后癥狀得到控制。

垂體瘤的解剖位置和垂體特有的神經(jīng)內(nèi)分泌功能決定了垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥較多。經(jīng)蝶入路是一種鞍內(nèi)腫瘤切除的良好途徑。對(duì)手術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高，必須具備良好的解剖知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，操作動(dòng)作輕柔，既要確保手術(shù)治療效果，又要避免不必要的損傷，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥后應(yīng)盡早積極處理，減輕并發(fā)癥造成的危害。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)后的并發(fā)癥以尿崩癥最常見，在今后的臨床工作中應(yīng)注意預(yù)防并發(fā)癥。

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Objective Analysis Transsphenoidal pituitary tumor characteristics and treatment of complications after resection. Methods Select 84 cases of pituitary tumor patients as research subjects were randomly divided into control and experimental groups. Control group were taken by pterion pituitary tumor resection, patients taking the experimental group transsphenoidal pituitary tumor resection. Postoperative complications in two groups of patients, and the implementation of appropriate treatment. Results After Statistics found that the incidence of postoperative complications in patients in the control group was 47.61% in the experimental group postoperative complication rate was 19.04% in the experimental group incidence of postoperative complications was significantly lower than the control group, statistical differences between groups significance (P＜0.05). 2 complication after appropriate treatment were improved to varying degrees. Conclusion In the clinical treatment of pituitary tumors should pay attention to the prevention of complications of transsphenoidal resection of pituitary tumors than by pterion pituitary tumor resection fewer complications, with greater clinical advantage.

Transsphenoidal; After pterional; Pituitary tumor resection; Complication; Approach

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.005

湖南 414000 湖南省岳陽市中醫(yī)院（鐘斌）